低出生體重兒的診斷與處理

【關鍵詞】 低出生體重兒  診斷  處理
        1  保暖、維持適宜環(huán)境溫度  
        避免寒冷損傷及過熱。娩出前將遠紅外暖箱或毛巾，棉被墊預熱，出生后迅速揩干。復蘇、轉運過程都應注意保暖。隨不同體重，生后日數(shù)，環(huán)境溫度調節(jié)暖箱溫度、濕度。
        2  呼吸管理  
        保持呼吸道通暢，應注意缺氧及高氧對早產(chǎn)兒都有很大危害，需氧療時應維持PaO2在50～80mmHg(SaO290%～95%)。臨床密切觀察有無呼吸窘迫，呼吸暫停，青紫等，給予及時處理。早產(chǎn)兒常見的有HMD，B族鏈球菌肺炎，呼吸暫停等。
        3  維持水電解質，酸堿平衡及營養(yǎng)供給
        (1)按不同體重及生后日數(shù)液體需要量，液體需要量可做參考。
        (2)需改變液體入量的疾病：1)需限制液量：動脈導管開放(PDA)、慢性肺疾患(CLD)、呼吸窘迫(RDS)、新生兒肺透明膜病(HMD)、缺氧缺血性腦病(HIE)，抗利尿激素不適當分泌綜合征(SIADH)，少尿、腎衰等。2)需增加液量：極低體重兒(VLBWI)IWL多用開放暖箱，光療，嘔吐，腹瀉，多次穿刺放液等。
        (3)液體種類：生后第一天因腎小球濾過率(GFR)低，尿少，不需給鈉，給10%葡萄糖即可，也可給1/5張含鈉液體作生理維持，以后體重下降，電解質丟失，應根據(jù)血生化結果補充電解質需要。
        (4)喂養(yǎng)：母乳是低體重兒最佳營養(yǎng)來源，條件允許盡早開始小量喂養(yǎng)，可減少腸道并發(fā)癥。根據(jù)胎齡，吸吮能力給以胃管鼻飼或用其他方法提供。
        (5)維持血糖穩(wěn)定，防止，糾正低血糖或高血糖：1)低血糖癥定義：無論足月或早產(chǎn)兒，血糖低于40～45mg/dl(2.2～2.5mmol/L)為低血糖。2)低體重兒低血糖原因：早產(chǎn)兒肝糖原儲備少，15%的早產(chǎn)兒在生后第一小時發(fā)生低血糖。高危因素包括喂養(yǎng)不耐受、低體溫、低氧血癥，感染以及因腦重與體重比值大、腦組織耗能相對較多等。為防止低血糖發(fā)生，早產(chǎn)兒尤其是存在高危因素者生后即應規(guī)律監(jiān)測血糖。3)血糖測定低于正常界限，應立即給予積極的治療。4)高血糖癥(hyperglycemia)的定義為血糖濃度大于125～150mg/dl(6.9～8.3mmol/L)。原因主要是醫(yī)源性，常見于接受葡萄糖注射的極低體重兒，注射速度持續(xù)超過6～8mg/(kg·min)。此外，疾病影響以及母分娩前短時間內(nèi)用糖和糖皮質激素等。5)治療：接受靜脈注射葡萄糖者應降低輸入的速度，每3～4小時降低1屯2mg/(kg?min)。血糖下降后每30～60分鐘測血糖，并避免輸入低張力鈉溶液。
        如果血糖濃度持續(xù)超過200～250mg/dl(11.1～13.8 mmol/L)，需用胰島素治療，初期胰島素治療應規(guī)范，同時監(jiān)測血糖，防治低血糖發(fā)生。
        (6)低鈣血癥：血鈣低于7mg/dl(1.8mmol/L)游離鈣低于3.5mg/dl(0.9mmol/L)為低鈣血癥。妊娠后期鈣經(jīng)胎盤輸入胎兒量增多，早產(chǎn)兒接受的鈣量少，且腎功能差，25-OHD向1，25OHD轉化能力低，尿磷排出少，生后，母親供應終止而出現(xiàn)早期低鈣血癥。生后第三天最低<6mg/dl(1.5mmol/L)，7～10天后血鈣恢復正常。早產(chǎn)兒血鈣在6～7.5mg/dl(1.5～1.75mmol/L)可能無癥狀，如低至7mg/dl(1.8mmol/L)有癥狀或<7mg/dl(1.8mmol/L)則應治療。用10%葡萄糖酸鈣1～2ml/kg加5%葡萄糖稀釋一倍，lml/min速度Ⅳ推人。必要時間隔6～8小時重復一次。
        4  高膽紅素血癥  
        早產(chǎn)兒高膽紅素血癥多為病理性的高未結合膽紅素血癥。
早產(chǎn)兒高膽紅素血癥的診斷標準即早產(chǎn)兒高膽紅素血癥的干預標準(見有關節(jié))，小早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善，有缺氧，酸中毒等合并癥時，未結合膽紅素超過171mmol/L(10mg/dl)可透過血腦屏障引起膽紅素腦病，后果嚴重。母乳喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒也可發(fā)生母乳性黃疸。對早產(chǎn)兒高膽紅素血癥應及早、按規(guī)定積極監(jiān)測治療。       5  血液系統(tǒng)合并癥
        (1)紅細胞增多癥：指靜脈血細胞比容(Hct)≥0.65。宮內(nèi)發(fā)育不良兒因慢性缺氧，紅細胞代償性增多，紅細胞增多癥很常見。1)機制：血液黏稠度是由Her，血漿蛋白，RBC變形能力三個因素決定的,其中影響最大的是Hct，用新生兒靜脈血作體外試驗，發(fā)現(xiàn)Hct在0.65以上，黏滯度增高。2)臨床表現(xiàn)：多血貌，精神差，肌張力低，震顫。呼吸心率快，發(fā)紺，心力衰竭，呼吸暫停。血尿，蛋白尿，高膽紅素血癥，血小板減少。低血糖，酸中毒。嘔吐，腹脹，肝大等，甚至發(fā)展為壞死性小腸結腸炎，持續(xù)肺動脈高壓等。但很多病例沒有明顯臨床癥狀。3)診斷：靜脈血細胞比容(Hct)≥0.65可診斷。4)處理：對小于胎齡兒生后應監(jiān)測Hct。無癥狀者應每6 小時重復Hct測定，保證足夠液量，如出現(xiàn)癥狀或HcC>0.7，應進行稀釋性換血，有心肺、神經(jīng)系癥狀體征者采用稀釋性換血治療，降低Hct至0.55～0.6，使血黏滯度降低，換血量可用下述公式：或換血10～20ml/kg。
        預后：與病因，有無癥狀，診斷治療是否及時有關。癥狀輕治療及時效果好，有癥狀而未及時治療者，可發(fā)生后遺癥，嚴重者仍有死亡。部分換血治愈率高，但有報告增加壞死性小腸結腸炎的發(fā)生。
        (2)早產(chǎn)兒貧血：屬于較重生理性貧血。由于紅細胞生成素(EPO)生成低下，生長發(fā)育快，紅細胞(RBC)壽命短，醫(yī)源性失血多等原因，早產(chǎn)兒血紅蛋白(Hb)達最低點(nadir)較足月兒早，多發(fā)生在生后4～8周，最低點的Hb也比足月兒低(7～9g/dl)。胎齡越小血紅蛋白(Hb)最低值越低，1～1.5kg為8g/dl，小于lkg者約為7g/dl。1)診斷：正常早產(chǎn)兒生后4～8周Hb降至7～8g/dl(70～80g/L)，網(wǎng)織紅細胞不高，常顯蒼白，少數(shù)出現(xiàn)心率快，呼吸快，喂養(yǎng)困難等。2)處理：主要是預防及減輕貧血程度。
        6  腦室周圍-腦室內(nèi)出血(PVH-IVH)  
        極低出生體重兒(VLBW)并發(fā)腦室周圍-腦室內(nèi)出血較常見。根據(jù)頭顱系列超聲檢查發(fā)生率約為40%～50%。隨胎齡及體重降低發(fā)病率增加。
        (1)病因：1)解剖學薄弱環(huán)節(jié)：極低出生體重兒腦室出血起源于尾狀核頭部和腦室周圍的室管生發(fā)層基質。由于發(fā)育不成熟，生發(fā)層基質毛細血管缺乏肌層，脆弱，腦血管自主調節(jié)差易受各種因素影響而破裂。2)高危因素：缺氧，腦血流量增加，血壓波動大，靜脈壓升高，凝血障礙等。3)室管膜下出血可進入腦室，腦室周圍白質，引起腦室周圍白質軟化，腦室擴大，腦積水等，嚴重PVH-IVH短期內(nèi)死亡，幸存者可遺留遠期神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。
        (2)臨床表現(xiàn)：根據(jù)顱腦B超、CT及尸檢結果，生后3天內(nèi)發(fā)病者占90%以上，50%發(fā)生在生后24小時內(nèi)。臨床表現(xiàn)取決于出血的量，速度。一般分為三型，即急劇惡化型(發(fā)病急，呼吸暫停，休克，肌張力改變，驚厥等)、間斷惡化型(起病較緩，反復出現(xiàn)呼吸暫停，神經(jīng)系癥狀)、無癥狀或癥狀輕微型(約占50%)。
        (3)診斷：極低出生體重兒有以上臨床表現(xiàn)，較快出現(xiàn)貧血，血細胞比容降低，血性腦脊液可初步診斷，顱腦超聲，CT(或MRI)檢查做出診斷。無癥狀或癥狀輕微型可通過常規(guī)顱腦超聲檢查確診。顱腦超聲對新生兒腦組織分辨率高，其結果與尸檢對照有很高的符合率，無放射性損傷，有利于進行動態(tài)觀察提高診斷率。
        (4)處理：1)本病病死率、致殘率高，無特效治療，應注重預防。加強圍生期保健及孕期高危因素的監(jiān)護，防治圍生期窒息。母親分娩前使用糖皮質激素可通過減輕早產(chǎn)兒呼吸窘迫及穩(wěn)定毛細血管而減少PVH-IVH的發(fā)生或減輕其嚴重程度。母親預防性使用維生素K，以減少早產(chǎn)兒出血癥發(fā)生也有報道。對極低出生體重兒靜脈給藥的濃度，速度，應嚴格控制。2)治療原則：監(jiān)護體溫、心率、呼吸、血壓等生命體征。盡量減少操作，保持患兒安靜，呼吸道通暢。糾正缺氧，酸堿平衡，避免血壓波動，限制液量，糾正貧血及休克。用苯巴比妥抗驚厥，負荷量10～20mg/kg，12～24小時后使用維持量，2.5～5mg/(kg·d)1次或分2次注射。有指征，無活動性出血者可用小劑量甘露醇降顱壓。腦室內(nèi)出血重，腦室進行性擴大者可行腰椎穿刺放液。
參 考 文 獻
[1]朱潔，謝幸，豐有吉，等.婦產(chǎn)科第六版人民衛(wèi)生出版，2005，6，（第6版）.
[2]樂杰，主編.婦產(chǎn)科學.第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000， 190-191.
[3]武軍，王愛芹，文亞南，余傳隆著, 婦產(chǎn)科疾病診斷與治療. 軍事醫(yī)學科學出版社, 2006-07.

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