后交叉韌帶運動損傷

        在運動中，后交叉韌帶運動損傷比目前文獻報道的更普遍。一些后交叉韌帶運動損傷未被認識，結果卻很好。爭論圍繞后交叉韌帶運動損傷的治療，現(xiàn)代文獻支持手術和非手術兩種治療。
        輕度到中度松弛的單純后交叉韌帶損傷（向后松弛小于10mm），非手術治療效果良好。對于合并不穩(wěn)定、嚴重后交叉韌帶損傷及骨性撕脫，建議手術治療直接修復。
        1  損傷機制
        在運動中產(chǎn)生后交叉韌帶運動損傷，其中至少有三種機制，不同的損傷機制產(chǎn)生不同的病變模式，這包括對其他韌帶的損傷，從而導致更嚴重的聯(lián)合損傷。
        最常見的損傷機制為膝關節(jié)屈曲位直接沖撞脛骨近端，這稱之為“擋板”機制，發(fā)生在運動員運動中屈膝位重重地摔倒（通常足處于跖屈位）。這種機制在后交叉韌帶運動損傷中占50％，通常產(chǎn)生單獨后交叉韌帶損傷，僅為輕度或中度松弛。
        在運動中，膝關節(jié)受力過度屈曲也能產(chǎn)生后交叉韌帶損傷，真正單獨后交叉韌帶損傷，非手術治療的結果總是好的。
        在運動中，當足球運動員足跖屈位、膝關節(jié)伸直從前方踢球時，會發(fā)生膝關節(jié)過伸。這種機制可以造成單獨的前交叉韌帶損傷或單獨的后交叉韌帶損傷以及前交叉韌帶和后交叉韌帶的聯(lián)合損傷。當外力直接作用于膝關節(jié)前內(nèi)側，產(chǎn)生過伸和內(nèi)翻時，將會產(chǎn)生后交叉韌帶和后外側聯(lián)合損傷，結果更差。
        “擋板”機制、過屈和過伸均涉及作用于膝關節(jié)的外力，非接觸性扭轉損傷僅造成前交叉韌帶損傷，極少造成后交叉韌帶損傷。足球運動員通常表現(xiàn)為慢性后交叉韌帶松弛，而記不起原始損傷。
        2  后交叉韌帶損傷的自然轉歸
        為獲得后交叉韌帶損傷的最佳治療，還需要對未治療損傷的自然轉歸有更好的認識。
        對于后交叉韌帶慢性松弛的運動員，主要問題是疼痛、不穩(wěn)定、半月板異常及退行性關節(jié)病變。
        疼痛是后交叉韌帶慢性松弛病人最普遍的主訴。作為髕股關節(jié)壓力增加的結果，最常見為髕骨周圍疼痛。稍后由于內(nèi)側間隔退行性變，產(chǎn)生內(nèi)側間隔疼痛。
在競技運動中或運動后，超過90％的后交叉韌帶慢性松弛的運動員，會體驗到一些疼痛。
        在后交叉韌帶損傷中，不穩(wěn)定問題很少，在一組后交叉韌帶慢性松弛的154例病人中，僅有23％將不穩(wěn)定作為主訴，幾乎一半（48％）無功能性不穩(wěn)定。功能性不穩(wěn)定中的大多數(shù)僅出現(xiàn)在以一定速度改變方向時。那些在運動中損傷的病人，90％能繼續(xù)參加運動（72％參加相同或更高水平的運動）。
        文獻中并未證實合并后交叉韌帶損傷的半月板異常。在臨床上證實后交叉韌帶損傷的225例病人中，我們發(fā)現(xiàn)有34例病人半月板異常，需要治療。外側半月板縱形裂更常見（16例）。在后交叉韌帶長期松弛的病人中（平均傷后12年），可見內(nèi)側半月板劈裂及輻射狀撕裂（12例）。       在后交叉韌帶損傷后，關節(jié)退行性病變是不可避免的，但在原始損傷后20-30年無癥狀。De Jour [1] 描述了后交叉韌帶損傷后的三期變化。功能適應期（3-18個月），在此期間，病人對原始損傷進行調整；功能耐受期（到15年時），在此期間，運動員繼續(xù)參加運動無明顯功能性不穩(wěn)定；原始損傷25年后，最終出現(xiàn)骨性關節(jié)炎癥狀。我們回顧了38例單獨后交叉韌帶損傷病人，平均13.4年（范圍5到38年），均有詳細的X線資料。53%有內(nèi)側間隔退行性變的證據(jù)，但結果不同。退行性改變隨著時間有增加的趨勢，但是，有些病人傷后15年仍無退行性改變。
        許多作者驗證了單獨后交叉韌帶損傷非手術治療的結果[2]，大約75%的運動員未經(jīng)韌帶重建，具有優(yōu)良的功能。
        3  手術指征
        對于單獨后交叉韌帶損傷、輕度或中度松弛（向后松弛小于10mm）的運動員，最好采用非手術治療方法，同時早期活動和加強股四頭肌康復。大多數(shù)在6-12周內(nèi)恢復競技運動。有移位撕脫骨塊的病人需要手術內(nèi)固定治療。聯(lián)合損傷及嚴重松弛（向后松弛大于10mm）的運動員最好手術治療。
        表現(xiàn)為功能性不穩(wěn)定的后交叉韌帶慢性松弛的病人，可以通過后交叉韌帶重建改善功能。無功能性不穩(wěn)定時，韌帶重建不可能解決疼痛問題。后交叉韌帶慢性不穩(wěn)定合并后外側不穩(wěn)定和內(nèi)翻的病人，常需脛骨截骨以改變膝關節(jié)力線。
        4  未來目標
        后交叉韌帶功能解剖和生物力學的研究使我們加深了對后交叉韌帶損傷的理解。在計劃治療前，用MRI改善的影像檢查能驗證后交叉韌帶損傷模式和相關病變。
        為了重建成功，移植物需要更強，附著點需要更好地設計。特別是股骨骨道的位置，對于最終穩(wěn)定性和移植物失效的等距還是有異議的。在一些聯(lián)合不穩(wěn)定的病人中，需要關節(jié)外手術和截骨。
        為了減少后交叉韌帶嚴重損傷病人疼痛和退行性關節(jié)病變的發(fā)病率，要嚴格選擇病人和適宜的手術。 
參 考 文 獻
[1]De Jour H.The natural history of rupture of the posterior cruciate ligament.French J Ortho Surg，1998，2:112-120.
[2]Fowler PJ,Messieh SS.Isolated posterior cruciate ligament injuries in athletes.Am Joint Sport Med，1987，15:553-557.

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