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原發(fā)性閉角型青光眼的房角關(guān)閉機制
作者：李思珍 梁遠(yuǎn)波 王寧利
【關(guān)鍵詞】 青光眼；房角關(guān)閉；綜述
原發(fā)性閉角型青光眼（PACG）是嚴(yán)重的致盲性眼病，其視神經(jīng)損害是由于房角關(guān)閉導(dǎo)致眼壓升高的結(jié)果。多年來，人們對原發(fā)性閉角型青光眼房角關(guān)閉的機制進(jìn)行了大量研究，本文對其可能機制綜述如下。
1 瞳孔阻滯
是指晶狀體相對位置前移達(dá)到一定程度，使瞳孔括約肌所在的區(qū)域晶狀體的前表面超過虹膜根部附著點，造成瞳孔括約肌、瞳孔開大肌向晶狀體方向的分力增加，房水從后房經(jīng)瞳孔流向前房的阻力增加，這種情況稱之為相對性瞳孔阻滯[1]。瞳孔阻滯的存在使后房的房水經(jīng)瞳孔向前房流動阻力增加，當(dāng)后房壓力逐漸超過前房壓力但又不能克服瞳孔阻滯時引起周邊虹膜向前膨隆，導(dǎo)致房角狹窄。當(dāng)后房壓力增加到一定程度會導(dǎo)致周邊虹膜與功能部小梁相貼引起房角關(guān)閉。
瞳孔阻滯的影響因素很多，包括角膜直徑、前房深度、瞳孔直徑、虹膜彈性和厚度、瞳孔開大肌及括約肌的功能、晶狀體的穩(wěn)定性及厚度等。另外，SILVER等[2]研究結(jié)果顯示，晶狀體虹膜間隙的距離與前后房眼壓波動密切相關(guān)，當(dāng)房水生成量為2.2 μL/min、瞳孔直徑為1 mm時，如果虹膜晶狀體距離達(dá)到 10 μm，眼壓差波動小于0.133 kPa；虹膜晶狀體距離由7 μm下降到3 μm，前后房壓力差上升幅度為0.12～1.33 kPa。可見虹膜晶狀體間距離與前后房的眼壓波動密切相關(guān)，距離越小壓力差越大。
瞳孔阻滯機制已得到證實并被廣泛接受。絕大多數(shù)原發(fā)性閉角型青光眼存在瞳孔阻滯。在美國50歲以上的人群中，原發(fā)性房角關(guān)閉大約90%是由于瞳孔阻滯引起[3]。中國人原發(fā)性閉角型青光眼病人92.8%存在瞳孔阻滯因素，單純瞳孔阻滯引起的房角關(guān)閉占38.1%[4]。
虹膜周邊切除術(shù)可有效地解除瞳孔阻滯，但除瞳孔阻滯外，其他機制也可和瞳孔阻滯一起或單獨引起房角關(guān)閉。
2 高褶虹膜
高褶虹膜是指正常前房深度、虹膜面相對平坦、窄房角或房角關(guān)閉；高褶虹膜綜合征是具有高褶虹膜構(gòu)型的病人在虹膜周切術(shù)后仍可能因為自發(fā)或散瞳引起房角關(guān)閉、眼壓升高的一組閉角型青光眼。
高褶虹膜最初由房角鏡檢查發(fā)現(xiàn)，在眼科超聲生物顯微鏡（UBM）應(yīng)用之后對高褶虹膜引起房角關(guān)閉的機制有了更加深入的認(rèn)識。高褶虹膜在解剖上具有虹膜根部短、周邊虹膜肥厚、虹膜附著點靠前、睫狀體及睫狀突位置靠前等特點。高褶虹膜引起房角關(guān)閉的機制可分為兩種情況：①附著靠前、肥厚的周邊虹膜在散瞳后堆積，阻塞小梁網(wǎng)引起房角關(guān)閉；②睫狀突前移會將周邊虹膜推向房角，引起房角關(guān)閉。上述兩個因素可單獨或聯(lián)合引起房角關(guān)閉，因此又可進(jìn)一步分為：單純虹膜周邊肥厚、單純睫狀體前位、虹膜肥厚和睫狀體前位共存3種構(gòu)型，這3型在房角鏡檢查下都表現(xiàn)為虹膜高褶和周邊部的堆積，UBM檢查可以明確區(qū)分它們的差別。周邊虹膜切除術(shù)對高褶虹膜的治療效果不明顯，由于術(shù)后房角結(jié)構(gòu)、睫狀體的位置無改變，因此術(shù)后激發(fā)試驗仍會出現(xiàn)眼壓升高�？s瞳藥物與激光虹膜成形術(shù)可使周邊虹膜變薄使房角加寬。CHARLES等[5]報道，在高褶虹膜綜合征治療中，對睫狀溝關(guān)閉處隆起的虹膜行激光成形術(shù)，可使該處虹膜變薄、房角開放度加大、眼壓下降。
激光成形術(shù)對相對較肥厚的周邊虹膜構(gòu)型有較好的療效，但對單純由睫狀體前位頂壓引起的房角關(guān)閉療效差，對這部分病例只能進(jìn)行濾過手術(shù)。目前對高褶虹膜的形成原因了解并不多，除外睫狀體囊腫、炎癥、脈絡(luò)膜上腔或睫狀體上腔的滲漏等繼發(fā)性因素，高褶虹膜構(gòu)型的發(fā)生是先天存在的解剖異常還是后天獲得性仍不明確。
3 晶狀體阻滯
虹膜周邊切除術(shù)后，由于晶狀體增厚或位置前移導(dǎo)致虹膜平面前移，進(jìn)而與小梁相貼，引起房角關(guān)閉，這種機制稱為晶狀體阻滯。LEVENE[6]最先提出在某些閉角型青光眼的發(fā)展過程中可能存在晶狀體阻滯的問題。HUNG 等[7]發(fā)現(xiàn)，閉角型青光眼近60%的虹膜周邊切除術(shù)后暗室加俯臥試驗陽性，認(rèn)為單純晶狀體阻滯即晶狀體前移引起的房水外流受阻是原發(fā)性閉角型青光眼的發(fā)病機制之一。
晶狀體在人的一生中不斷增厚，位置也隨著年齡增加不斷前移，估計中央前房的深度每年下降0.01 mm[8]。睫狀體的位置也隨著年齡的增長而不斷前移，前移的睫狀體會引起晶狀體前移[9]。睫狀體、懸韌帶的功能變化以及晶狀體本身的彈性改變使調(diào)節(jié)能力隨年齡減弱，晶狀體明顯增厚。晶狀體摘除可以減小瞳孔阻滯，消除晶狀體阻滯，從而緩解晶狀體增厚和位置靠前所引起的房角擁擠，使前房加深、房角增寬、眼壓下降。GREVE[10]對房角關(guān)閉行晶狀體摘除加人工晶狀體植入術(shù)后病人進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，已經(jīng)做過虹膜周邊切除術(shù)再行晶狀體摘除的病人眼壓下降0.46 kPa。眼壓下降的原因是晶狀體摘除使虹膜平面后移，擁擠的房角加寬、房水引流通暢。YANG 等[11]對慢性閉角型青光眼（CACG）研究結(jié)果表明，晶狀體摘除加人工晶狀體植入使術(shù)后前房加深2.04～3.44 mm。晶狀體摘除術(shù)使前房加深，虹膜平面后退，房角變度。
晶狀體增厚和（或）位置前移使虹膜平面前移，既是晶狀體阻滯也是瞳孔阻滯的重要原因，二者往往同時存在，不易區(qū)分。不伴有晶狀體增厚和位置前移，單純瞳孔阻滯力增加引起虹膜膨隆進(jìn)而引起房角關(guān)閉的例子并不多見，反之亦然；在排除高褶虹膜構(gòu)型后，虹膜周邊切除術(shù)后眼壓不下降或暗室俯臥試驗陽性的病例可以認(rèn)為引起房角關(guān)閉的主要機制是晶狀體阻滯。
4 睫狀環(huán)阻滯與房水迷流
睫狀環(huán)阻滯和房水迷流是惡性青光眼即睫狀環(huán)阻滯型青光眼的房角關(guān)閉機制。睫狀環(huán)阻滯是由于睫狀突水腫、前移，晶狀體與睫狀突之間的間隙消失，睫狀環(huán)與晶狀體赤道部相貼發(fā)生阻滯，使房水向后流入玻璃體腔；玻璃體內(nèi)容積的增加使晶狀體向前移位，進(jìn)而使虹膜隔前移、虹膜根部與小梁網(wǎng)接觸引起房角關(guān)閉，最終導(dǎo)致眼壓升高。近年來UBM檢查顯示，睫狀環(huán)阻滯性青光眼的確存在厚而前位的睫狀突，睫狀突與晶狀體間距離變小等特點[12，13]。房水迷流是指玻璃體形成活瓣樣結(jié)構(gòu)；房水向后倒流積聚于玻璃體內(nèi)、玻璃體后或兩側(cè)，卻無法自玻璃體前界膜流出，結(jié)果使玻璃體前界膜前移進(jìn)而推動晶狀體虹膜隔前移，引起房角關(guān)閉、眼壓升高。超聲波檢查、裂隙燈觀察證實玻璃體內(nèi)有積液及水袋形成，從玻璃體腔內(nèi)可抽出積液，激光切穿玻璃體前界膜可治療惡性青光眼。EPSTEIN 等[14]在應(yīng)用YAG激光擊穿玻璃體前界膜時發(fā)現(xiàn)前房立即形成，認(rèn)為由于前界膜的阻擋房水只能自前向后單向流動，并滯留于玻璃體內(nèi)。王寧利等[15]發(fā)現(xiàn)，惡性青光眼中33.3%存在睫狀體阻滯，而其余病例無睫狀環(huán)阻滯，表現(xiàn)為虹膜與晶狀體的廣泛接觸，后房消失。劉磊等[16]認(rèn)為，前玻璃體與睫狀突、懸韌帶的粘連而形成的睫狀體、玻璃體、晶狀體阻滯，是惡性青光眼發(fā)生的主要機制。
睫狀環(huán)阻滯常發(fā)生于閉角型青光眼術(shù)后、使用縮瞳劑、炎癥反應(yīng)、外傷、閱讀、睫狀體脈絡(luò)膜的滲漏等；但也存在病因不明者。TELLO 等[17]對這一部分特殊病例的特點進(jìn)行了描述，并稱之為原發(fā)性惡性青光眼。
部分原發(fā)性閉角型青光眼也存在睫狀突肥大水腫或前旋，懸韌帶松弛，脈絡(luò)膜的滲漏等情況，也存在玻璃體液化所形成的水囊。急性閉角型青光眼（AACG）與CACG的發(fā)病中睫狀環(huán)的阻滯及房水迷流也可能成為導(dǎo)致房角關(guān)閉的原因或誘因之一。
5 脈絡(luò)膜膨脹
脈絡(luò)膜體積的增加會引起前房變淺，許多現(xiàn)象都表明了這一點，如脈絡(luò)膜炎癥、脈絡(luò)膜上腔出血、渦靜脈高壓、鞏膜環(huán)扎術(shù)、眼腫瘤、中央動脈阻塞、轉(zhuǎn)移性脈絡(luò)膜腫瘤、動靜脈畸形（海綿竇?頸動脈瘺）。因此，QUIGLEY等[18]提出，在AACG、某些CACG和惡性青光眼的發(fā)病機制中，脈絡(luò)膜膨脹（體積增大）可能是引起晶狀體前移、前房變淺、進(jìn)而引起房角關(guān)閉的原因。 脈絡(luò)膜體積增加引起前房變淺，繼而引起房角關(guān)閉的機制：正常眼中玻璃體體積約5 000 μL，脈絡(luò)膜的體積約480 μL，前房的容積約為150 μL。如果在角膜做一個切口脈絡(luò)膜的體積會增加20%，達(dá)到100 μL，等于前房容積的三分之二。在眼軸短的小眼球中，前房的容積只有100 μL，脈絡(luò)膜膨脹會使所有的房水流出，虹膜與角膜相貼[19]。在密閉的眼球中眼壓會因脈絡(luò)膜的膨脹而顯著升高。脈絡(luò)膜體積增加、眼內(nèi)壓升高會使房水經(jīng)小梁網(wǎng)引流增多，晶狀體前移，前房變淺引起房角關(guān)閉。
脈絡(luò)膜的膨脹由兩種原因引起，即血管充盈擴張和血管外組織體積擴大。脈絡(luò)膜是血管豐富的組織也是全身各組織中血流百分比最高的組織，脈絡(luò)膜的毛細(xì)血管會因某些原因發(fā)生滲漏。脈絡(luò)膜的體積是變化的，活體眼測量脈絡(luò)膜的厚度為400 μm，眼內(nèi)壓、脈絡(luò)膜血管的動靜脈壓、脈絡(luò)膜細(xì)胞外膠體滲透壓均可影響其厚度的變化。一般情況下，玻璃體內(nèi)的壓力比脈絡(luò)膜腔隙的壓力高0.266 kPa，這種壓力阻止脈絡(luò)膜向眼內(nèi)膨脹。脈絡(luò)膜血管的動靜脈壓對脈絡(luò)膜的厚度構(gòu)成影響；猴子正常的脈絡(luò)膜厚度變化可超過50 μm,人類急性表層鞏膜或眶壓升高引起前部脈絡(luò)膜厚度增加可達(dá)371～400 μm，這種急性的脈絡(luò)膜膨脹是由于脈絡(luò)膜的血容量增加引起[20]。眼部的靜脈壓升高可使脈絡(luò)膜的靜脈壓升高從而引起脈絡(luò)膜血管擴張；但是只要靜脈壓恢復(fù)正常，膨脹也隨之消失。脈絡(luò)膜血管外組織體積的增加是脈絡(luò)膜膨脹的另一個重要原因，這其中脈絡(luò)膜細(xì)胞外膠體滲透壓起到重要作用。正常情況下，只有少量的小分子蛋白和微量的大分子蛋白位于脈絡(luò)膜的基質(zhì)內(nèi)。在某些病理情況下，大分子蛋白到達(dá)脈絡(luò)膜血管外的數(shù)量增多，異常的血管外蛋白滲漏會使膠體滲透壓升高，血管外液體回流減少引起脈絡(luò)膜膨脹（即脈絡(luò)膜滲漏），使前房變淺，房角關(guān)閉，眼壓升高。
GAZZARD等[21]對3例原發(fā)性閉角型青光眼病人在急性發(fā)作后立即檢查發(fā)現(xiàn)存在脈絡(luò)膜膨脹的情況，在這些眼中脈絡(luò)膜增厚140～400 μm不等。提示在部分原發(fā)性閉角型青光眼中脈絡(luò)膜的確存在增厚的情況。HIROSHI等[22]利用UBM觀察原發(fā)性閉角型青光眼501眼發(fā)現(xiàn)，在AACG中有43%、CACG中有9%存在脈絡(luò)膜滲漏；其中閉角型青光眼（ACG）中發(fā)作眼出現(xiàn)脈絡(luò)膜滲漏的比率為58%，臨床前期眼為23%。脈絡(luò)膜滲漏不僅存在于AACG中，也同樣存在于ACG臨床前期眼與CACG中，認(rèn)為研究結(jié)果支持脈絡(luò)膜膨脹的假說。但是HIROSHI的研究對象中，所有ACG眼無論發(fā)作眼與臨床前期眼在UBM檢查前都滴用匹羅卡品，而CACG眼則多在手術(shù)后或激光手術(shù)后進(jìn)行UBM檢查；因此難以說明臨床前期眼和CACG眼的脈絡(luò)膜滲漏不是藥物或手術(shù)引起。YANG等[23]對41例AACG在虹膜周切術(shù)前后的數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，前房深度、晶狀體厚度、眼軸長度、晶狀體位置無明顯改變；他們認(rèn)為結(jié)果不支持脈絡(luò)膜膨脹假說。
脈絡(luò)膜體積增大（包括脈絡(luò)膜上腔積液、脈絡(luò)膜血管充盈）會引起前房變淺，但是作為原發(fā)性因素脈絡(luò)膜膨脹在原發(fā)性閉角型青光眼的房角關(guān)閉中的作用仍有待更多研究。
6 多種機制共存
隨著近年來研究的深入，越來越多的證據(jù)表明，PACG房角關(guān)閉可以由一種機制也可由多種機制共同作用引起。有作者認(rèn)為，原發(fā)性閉角型青光眼房角關(guān)閉并非是單因素引起，而是一系列結(jié)構(gòu)異常引起的共同結(jié)果，在原發(fā)性閉角型青光眼的發(fā)病中存在多種機制，瞳孔阻滯可以同時存在晶狀體阻滯及高褶虹膜，或3種因素共同存在引起房角關(guān)閉[24]。王寧利等[4]在應(yīng)用UBM對原發(fā)性閉角型青光眼房角關(guān)閉機制進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，多種機制共存是中國人房角關(guān)閉的主要機制。他將房角關(guān)閉的構(gòu)型分為：瞳孔阻滯型、非瞳孔阻滯型和多種機制共存型。非瞳孔阻滯型分為虹膜肥厚型、睫狀體前位型。多種機制共存型包括瞳孔阻滯+虹膜周邊肥厚型，瞳孔阻滯+睫狀體前位型，瞳孔阻滯+虹膜周邊肥厚型+睫狀體前位型，睫狀體前位+虹膜周邊肥厚型。這種分型有利于治療方式的選擇，對臨床治療具有指導(dǎo)意義。但是多種機制的研究建立在對單種機制研究基礎(chǔ)之上，對于單種機制的認(rèn)識仍存在不足，也就限制對多種機制更為深入的研究。
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