床旁連續(xù)血液凈化治療MODS病人療效觀察

【摘要】  目的 觀察在傳統(tǒng)方法治療多器官功能障礙綜合征（MODS）的同時行床旁連續(xù)血液凈化（CBP）的療效。方法 21例MODS病人在接受傳統(tǒng)治療的同時行CBP治療，采用連續(xù)性靜脈?靜脈血液濾過（CVVH）模式，濾器為AN69膜，置換液量3 000～4 500 mL/h，血流量150～180 mL/h。所有病人連續(xù)72 h血濾，每24 h更換一次濾器。CBP前后動態(tài)觀察病人平均動脈壓、心率、呼吸及末梢血氧飽和度的變化，監(jiān)測天門冬酸氨基轉移酶(AST)、尿素氮、肌酐、電解質、血氣，每24 h行APACHEⅡ評分。結果 CBP治療后病人血壓、心率、呼吸及末梢血氧飽和度逐漸到正常。APACHEⅡ評分明顯降低（t=13.76,P＜0.01）。血鉀、AST、尿素氮、肌酐明顯改善（t=3.82～20.79,P＜0.01）。21例病人中16例痊愈出院，存活率為76.2%。結論 在傳統(tǒng)治療MODS的同時應用CBP治療，可顯著改善病人病情，降低病死率。 
【關鍵詞】  多器官功能障礙綜合征 血液濾過 治療結果
［ABSTRACT］ObjectiveTo evaluate the effect of continuous blood purification (CBP) on patients with multiple organ dysfunction syndrome (MODS).MethodsTwenty?one patients with MODS received CVVH,one mode of CBPs. Displacement liquid rate was 3 000-4 500 mL/h, and volume of blood flow was 150-180 mL/h. All patients underwent CBP for 72 hours. The filter was changed every 24 hours. The vital signs,APACHEⅡ score,arterial blood gas analysis,blood anions, liver and kidney functions were observed.ResultsThe  vital signs became normal after CBP. APACHEⅡscore decreased significantly (t=13.76,P<0.01). The level of potassium, aspartate aminotransferase (AST), blood urea nitrogen (BUN) and serum creatinine (Scr) improved significantly (t=3.82-20.79,P<0.01). Sixteen patients recovered,the survival rate being 76.2%.ConclusionCBP could improve the conditions of patients with MODS and decrease the mortality rate.
    ［KEY WORDS］multiple organ dysfunction syndrome； hemofiltration； treatment outcome
    多器官功能障礙綜合征（MODS）是ICU經常收治的危重病癥，過去無特效的治療方法，是病人死亡的主要原因之一。近些年隨著血液凈化技術在ICU中的應用，MODS病死率有了明顯的下降，現在已成為MODS重要而有效的防治方法。我們用連續(xù)性血液凈化（CBP）治療MODS病人21例，取得了滿意療效�，F報告如下。
    1  資料與方法
    1.1  一般資料 
    MODS病人21例，均符合美國胸科醫(yī)師學會和危重病醫(yī)學會共同制定的標準[1]，全部為ICU住院病人。21例病人中，男12例，女9例；年齡21～78歲，平均56.4歲。原發(fā)病：急性重癥胰腺炎8例，心肺腦復蘇術后3例，手術后并肺部感染3例，產后大出血及產后DIC各1例，多發(fā)性創(chuàng)傷2例，嚴重腦挫裂傷1例，腸瘺2例。伴腎功能障礙12例，肝功能障礙9例，急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）11例，心功能不全10例，休克9例，應激性潰瘍7例，神經系統(tǒng)功能障礙3例。其中并2個器官功能障礙8例，并3個器官功能障礙6例，并4個器官功能障礙5例，并5個器官功能障礙2例。
    1.2  方法
    1.2.1  原發(fā)病治療  所有病人均按具體病情給予常規(guī)治療。
    1.2.2  CBP治療  采用Seldinger穿刺技術行中心靜脈置管，其中頸內靜脈置管8例，鎖骨下靜脈置管3例，股靜脈置管10例。用Prisma血濾機，濾器為AN69膜，膜面積0.9 m2。用連續(xù)性靜脈?靜脈血液濾過（CVVH）模式，置換液量3 000～4 500 mL/h，血流量150～180 mL/h。置換液均用前稀釋法輸入。每小時超濾量依據具體病情設定。采用普通 肝素抗凝，測部分凝血酶原時間（APTT）調整肝素用量。所有病人均連續(xù)72 h血濾，每24 h更換一次濾器。治療前后動脈端取血標本。所有病人從發(fā)生MODS到行CBP的時間平均為（2.7±1.2）d。
    1.2.3  監(jiān)測指標  CBP治療前（0 h）及治療后24、48、72 h動態(tài)觀察病人的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、呼吸（R）及末梢血氧飽和度（SpO2）的變化，治療前及治療后動態(tài)檢測天門冬酸氨基轉移酶（AST）、尿素氮、肌酐、電解質、血氣指標，每24 h行APACHEⅡ評分，判斷病人整體病情的變化。
    2  結    果
    2.1  病人HR、R、MAP及SPO2指標的變化
    CBP治療后12～72 h，病人HR、R、MAP及SpO2與治療前比較差異均有顯著性（t=-44.96～24.98，P＜0.01）。見表1。本組9例并休克病人，經CBP治療后，升壓藥物逐漸減量，7例在72 h后全部停用升壓藥物。 表1  CBP對病人HR、R、MAP及SpO2的影響
    2.2  APACHEⅡ評分及生化和血氣指標的變化
    所有病人經CBP治療72 h后，APACHEⅡ評分較治療前明顯下降（t=13.76，P＜0.01）。12例并腎衰竭的病人，CBP治療72 h后，尿素氮、肌酐與治療前比較明顯下降（t=3.82、8.05，P＜0.01）。9例并肝衰竭的病人，在CBP治療后AST較治療前明顯下降（t=13.42，P＜0.01）。CBP治療72 h后血鉀、pH值和HCO-3水平與治療前比較差異有顯著意義（t=-20.58～20.79，P＜0.01）。見表2。11例并ARDS病人，CBP治療前動脈血氧分壓（PaO2）平均為（5.92±1.54）kPa，經CBP治療72 h后，PaO2為（11.39±1.81）kPa，與治療前比較差異有顯著性（t=-23.33，P＜0.01）。2.3  不良反應
    有1例病人在CVVH治療48 h后出現體溫明顯升高，拔除導管，更換穿刺部位置管后體溫降至正常；有1例病人出現手足抽搐，靜推葡萄糖酸鈣后好轉；2例行氣管插管的病人和2例行胃腸減壓的病人經CBP治療后胃管引出血性液體，停用肝素后出血停止。
    2.4  臨床轉歸
    21例病人中16例痊愈出院，存活率為76.2%，病死率為23.8%。死亡的5例病人中，2例為并5個器官功能障礙者，3例為并4個器官功能障礙者。

   3  討    論
    MODS指機體遭受嚴重創(chuàng)傷、休克、感染等急性損害24 h后，心、肺、腦、肝、腎、中樞神經、消化道、凝血系統(tǒng)等生命器官或系統(tǒng)，同時或漸進性地發(fā)生兩個或兩個以上器官功能障礙的綜合征，是機體遭受嚴重打擊后的結果，也是危重病人的主要死因之一。MODS的發(fā)病機制復雜，尚未完全明了，可能的機制有：炎性遞質的作用及（或）缺血再灌注損傷等。自人們認識MODS以來，一直無特效治療方法，病死率居高不下。以往針對某些炎癥遞質進行中和或阻斷的臨床試驗均以失敗告終[2]。20世紀70年代采用CBP治療各種危重疾病取得了較明顯療效[3，4]，被列為近20年危重癥搶救的重要進展之一。CBP治療的特點是連續(xù)、緩慢地清除炎性遞質、內毒素和水分，調整電解質和酸堿平衡，改善組織供氧。同時，由于滲透壓變化小、血流動力學狀態(tài)穩(wěn)定，較常規(guī)間斷血液透析更少有副作用[5～10]。
    本組病人病死率為23.8%，低于以往文獻報道的結果，說明CBP能有效降低MODS的病死率。21例MODS病人行CBP治療72 h后，臨床癥狀或生化指標等得到改善；并發(fā)酸中毒病人經CBP治療后，pH值、HCO-3正常；9例并肝功能障礙的病人，經CBP治療后AST下降；10例并腎功能障礙的病人，尿素氮、肌酐明顯降低。
    MODS的病死率與臟器衰竭數量呈正相關，受損器官4個以上，幾乎100%死亡。本研究2例MODS病人5個器官功能障礙者均死亡，5例4個器官功能障礙的病人，經CBP治療后存活1例，雖因病例少無統(tǒng)計學意義，但已看出有下降趨勢。
    總之，本組病例在傳統(tǒng)治療MODS的同時應用CBP治療，可顯著改善病情，糾正受損臟器的功能障礙，提高搶救成功率，可成為治療MODS病人的重要措施。
 
【參考文獻】
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