胸外科開胸術后心律失常的觀察與護理

【摘要】目的：探討胸外科開胸術后心律失常的護理方法。方法：對76例術后并發(fā)心律失�；颊叩馁Y料與護理進行回顧性分析。結果：年齡>60歲、術前心電圖異常、術前肺功能中重度受損等因素術后易并發(fā)心律失常，通過對本組患者進行心理指導、嚴密檢測病情、做好基礎護理和呼吸道管理等綜合護理措施，其中75例患者經(jīng)對癥治療后生命體征平穩(wěn)，1例患者并發(fā)室顫經(jīng)及時有效地電除顫后恢復自主心律轉入ICU監(jiān)護，治療后康復出院。結論：對年齡>60歲、術前心電圖異常、術前肺功能中重度受損等患者進行積極護理，可有效減輕或減少心律失常的發(fā)生。
【關鍵詞】胸外科；開胸術后；心律失常；護理
        胸外科開胸術后創(chuàng)傷大，手術操作對心臟的直接刺激以及術后自主神經(jīng)功能失衡，經(jīng)�？砂l(fā)生心律失常，重者可明顯影響循環(huán)功能導致低血壓，心臟驟停，而術后某些嚴重并發(fā)癥，常以持久不易糾正的心律失常為早期表現(xiàn)。因此，術后及時發(fā)現(xiàn)心律失常并采取相應的護理措施十分重要。我科自2008年5月~2009年12月 對76例術后并發(fā)心律失常患者進行積極護理，取得了很好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。
        1臨床資料與方法
        1.1一般資料:本組76例，男51例，女25例，年齡41~83歲，平均64.1歲。其中食管癌22例，賁門癌17例，肺癌31例，其中全肺切除3例，風濕性心臟病6例。合并糖尿病6例，高血壓14例。竇性心動過速21例，竇心心動過緩1例，房性早搏10例，室性早搏27例，房顫15例，Ⅱ°房室傳導阻滯1例，室顫1例。合并肺不張11例，吻合可漏2例。        1.3方法 對術后采用日本PM8000心電監(jiān)護，用模擬三極肢體導聯(lián)對患者進行心電監(jiān)護，動態(tài)觀察心律、心率的變化。持續(xù)心電監(jiān)護3~7天。
        1.2護理方法
        1.2.1熟悉心電監(jiān)護的操作方法及儀器性能，正確連接心電圖導聯(lián)，使用心電圖三位片，選擇心電圖波形相對較清晰的Ⅱ導聯(lián)，正確設定上下報警限（50~120次/分），注意并防止病人活動引起導聯(lián)脫落。
        1.2.2掌握術后心律失常發(fā)生的規(guī)律，一般于術后24~48小時內(nèi)，同時也是病情危重，變化較快的時期，護士應15~30分鐘巡視病房一次，對術前心電圖異常要高度重視。
        1.2.3掌握心電圖基本知識，正確區(qū)分外來干擾的異常心電圖，應重點認清:P波是否存在及P波和QRS波群的波形是否正常，有無ST段抬高，T波高尖等。發(fā)現(xiàn)異常及時匯報，并作出相應處理。
        1.2.4充分供氧:常規(guī)4-6L/min鼻導管吸氧3-5天，心臟手術酌情延長，因為缺氧是并發(fā)心律失常的主要原因[1]。術后48~72 h內(nèi)持續(xù)低流量吸氧，是預防心律失常簡單而有效的方法。充分供氧以減低術后應激反應的強度，從而降低心律失常發(fā)生。氧療是對術后患者首先要采取的措施，切開心包處理肺血管行全肺切除術的患者需持續(xù)吸氧5天甚至更長，必要時面罩吸氧，氧濃度40% ，根據(jù)患者術后肺功能恢復情況以及活動程度及時調(diào)整為間斷吸氧，同時鼓勵并協(xié)助患者咳嗽排痰，積極消除造成缺氧、二氧化碳潴留的各種可能因素。      1.2.5減輕疼痛或有效止痛:開胸手術術后的疼痛程度為目前所有外科術后的疼痛之首[2]。護士白天應深入病房加強健康指導，以分散其注意力。協(xié)助患者取舒適的體位，拍背時輕重適宜，咳嗽時協(xié)助按壓傷口。夜間以藥物止痛為主。因為疼痛使患者煩躁，體內(nèi)兒茶酚胺、血管緊張素含量增多，致心肌自律性和應激性增強，極易發(fā)生心律失常。協(xié)助患者取舒適體位，體位的改變也可降低患者對疼痛的敏感性。指導患者進行腹式呼吸，咳嗽時幫助按壓傷口，必要時用胸帶加壓包扎，適度與病人交談以分散注意力或應用止痛藥等，鎮(zhèn)痛應以夜間為主，疼痛緩解后，促進睡眠，順應生理時鐘，降低心律失常等并發(fā)癥的發(fā)生，利于病人康復。
        1.2.6加強心理護理:心律失常的患者易緊張、激動�？芍陆桓猩窠�(jīng)興奮，兒茶酚胺分泌增加而誘發(fā)并加重心律失常。護士各項護理操作應沉穩(wěn)自信，耐心解答患者的疑問，解釋心律失常發(fā)生的原因，消除患者的思想顧慮，從而達到最佳治療狀態(tài)。
        1.2.7用藥護理:學會分析發(fā)生心律失常的原因并及時采取相應的護理措施，根據(jù)醫(yī)囑正確使用抗心律失常藥物�？剐穆墒СＫ幬锊捎蒙铎o脈單通道并用微量泵勻速輸注[3]，并注意觀察心律、血壓的變化、隨時監(jiān)測血電解質(zhì)。因為抗心律失常藥物均有一定的致心律失常作用。
        1.2.8搶救的配合:心胸術后床邊還需備除顫儀，在監(jiān)護中發(fā)現(xiàn)心室纖顫應爭分奪秒，采用非同步直流電除顫，能量選擇150~300j，首次電擊未能成功可再加大能量電擊，最大能量可采用360j。護士應掌握除顫技術，配合醫(yī)生進行除顫。本組1例患者術后42小時發(fā)生室顫。經(jīng)電擊除顫，恢復自主心律后，轉入ICU監(jiān)護。竇性心動過緩，心律長間歇，房室傳導阻滯者，應密切觀察臨時起搏器使用情況，起搏心率與起搏器設置的心率是否一致，是否因電力不足而影響起搏效果。本組1例Ⅱ°房室傳導阻滯經(jīng)靜脈微量泵入異丙腎上腺素后恢復良好，在使用過程中做到用量精準，泵完及時更換，更換微量泵時動作迅速而熟練。
        2結果
        年齡>60歲、術前心電圖異常、術前肺功能中重度受損等因素術后易并發(fā)心律失常，通過對本組患者進行心理指導、嚴密檢測病情、做好基礎護理和呼吸道管理等綜合護理措施，其中75例患者經(jīng)對癥治療后生命體征平穩(wěn)，1例患者并發(fā)室顫經(jīng)及時有效地電除顫后恢復自主心律轉入ICU監(jiān)護，治療后康復出院。
        3討論 
        由于醫(yī)療技術的發(fā)展，手術指征的放寬，開胸術后出現(xiàn)心律失常是胸外科多見的護理問題。因此要求護理人員因掌握一定的心電圖知識，熟練掌握監(jiān)護儀、微量泵、除顫儀、臨時起搏器的性能及使用方法，掌握血管活性藥物（抗心律失常藥物）的作用及注意事項。為減少心律失常的發(fā)生，應加強圍術期的監(jiān)護，加強胸部體療，保持呼吸道通暢，術后充分及較長時間給養(yǎng)，監(jiān)測心電圖和血氧飽和度，控制輸液速度和輸液量，監(jiān)測電解質(zhì)，有效鎮(zhèn)痛，維持胸內(nèi)壓力平衡，及時處理并發(fā)癥等是預防心律失常的關鍵[4]。
        護理人員應具備較強的身體素質(zhì)、專業(yè)素質(zhì)、應激處事能力、敏銳的觀察力，做到及時發(fā)現(xiàn)心律異常情況，學會分析處理，并及時有效地采取護理措施，積極消除各種誘因，從而來保障患者的生命安全。本組76例心律失常患者經(jīng)護理人員精心的護理病情恢復良好，如期出院。
參考文獻
[1]周汝元,于在誠,葛圣林,等.胸外科非心臟手術心血管并發(fā)癥32例分析[J].中華胸心血管外科雜志,1999,15(4):209~210
[2]李玉玲.2例氣管內(nèi)腫瘤患者的圍手術期護理[J].中華護理雜志,2003,38(5):391-392
[3]王蓓.心肌梗塞臨床護理的進展[J].中華護理雜志,2003,38(10):795
[4]黃榮招.高齡肺癌患者全肺切除術后心律失常的護理.中國實用醫(yī)藥,2009,4(22):187-188 

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