結(jié)直腸癌診療培訓(xùn)教學(xué)模式探討論文
摘要：新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胃腸外科對(duì)規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)生從醫(yī)德教育、醫(yī)患溝通、腫瘤患者人文關(guān)懷、臨床思維培養(yǎng)、信息化教育、臨床示教及多學(xué)科協(xié)助診療（multipledisciplinaryteam，MDT）等方面開展臨床教學(xué)工作，取得了良好的效果。文章介紹這種具有腫瘤學(xué)�？铺厣慕Y(jié)直腸癌規(guī)范化診療培訓(xùn)的臨床教學(xué)模式。
關(guān)鍵詞：結(jié)直腸癌；規(guī)范化治療；多學(xué)科協(xié)助診療；教學(xué)模式
結(jié)直腸癌規(guī)范化治療包括規(guī)范的臨床診斷、術(shù)前精準(zhǔn)分期并經(jīng)過多學(xué)科協(xié)作診療（multipledisciplinaryteam，MDT）討論后制定治療策略以及術(shù)后輔助治療與術(shù)后復(fù)查檢測(cè)一系列環(huán)節(jié)。其目的是在最大程度上提高結(jié)直腸癌患者的早期發(fā)現(xiàn)率、診斷率，從而通過合理規(guī)范的治療措施提高患者生存率，降低局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，從而使患者從中獲益。新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胃腸外科經(jīng)過數(shù)年結(jié)直腸癌規(guī)范化診療經(jīng)驗(yàn)，探索形成了一套有效的針對(duì)臨床規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)生（以下簡(jiǎn)稱“規(guī)培醫(yī)生”）專科教學(xué)模式。
1教學(xué)方法
1.1醫(yī)德教育�！鞍倌攴N樹、十年樹人”這就是教育工作者不斷進(jìn)行培訓(xùn)教育的使命，醫(yī)學(xué)專業(yè)的教育顯得更加重要。規(guī)培醫(yī)生經(jīng)歷了本科及碩士研究生的教育階段，但是面對(duì)目前逐利圖快的大背景下，醫(yī)學(xué)專業(yè)教育者不僅要具有臨床知識(shí)和技能，還要向?qū)W生傳授醫(yī)德觀念。臨床教師以身作則，在潛移默化的教學(xué)過程中使學(xué)生將此理念記入心中。此外，我科的規(guī)培醫(yī)生來自全國(guó)各地，科室會(huì)安排合理的學(xué)習(xí)制度，使其能學(xué)習(xí)到不同的病例以及各個(gè)專家的醫(yī)療技術(shù)及方法。1.2入科培訓(xùn)。規(guī)培醫(yī)生入科前授課老師會(huì)集中進(jìn)行授課，告知規(guī)培老師科室的基本情況，包括學(xué)生的自我介紹、科室專家主要專長(zhǎng)、科室人員分組情況、工作流程、規(guī)整制度和需要的注意事項(xiàng)。通過交流使教師能夠充分了解學(xué)生之前所學(xué)的專業(yè)、研究方向和希望學(xué)習(xí)的內(nèi)容等。1.3診療規(guī)范化培訓(xùn)。規(guī)范化病歷書寫能力已在碩士研究生階段進(jìn)行培訓(xùn)，針對(duì)規(guī)培學(xué)生需要在原來的基礎(chǔ)上進(jìn)行臨床思維能力的鍛煉。否則，學(xué)生會(huì)對(duì)此產(chǎn)生厭惡心理而進(jìn)入被動(dòng)學(xué)習(xí)。因此，如何調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性也是授課老師必須認(rèn)真思考的。臨床思維能力的鍛煉貫穿整個(gè)診療過程，也是結(jié)直腸癌規(guī)范化診療培訓(xùn)教學(xué)模式中重要的環(huán)節(jié)。規(guī)范化病理書寫可以體現(xiàn)學(xué)生對(duì)患者疾病的診療思路，促進(jìn)學(xué)生思考問題并帶著問題對(duì)相關(guān)困惑問題進(jìn)行文獻(xiàn)查閱。例如：準(zhǔn)確的低位直腸癌術(shù)前進(jìn)準(zhǔn)分期是實(shí)現(xiàn)結(jié)直腸癌規(guī)范化診療的前提。而要做到精準(zhǔn)分期，就需要告知學(xué)生需詳細(xì)了解病史、細(xì)致的直腸指診以及較為全面首診基線檢查資料，從而得出結(jié)論。對(duì)于臨床上常見的進(jìn)展期低位直腸癌而言，治療方案上需要個(gè)體化治療，尤其是對(duì)于局部病情偏晚期的患者應(yīng)采用術(shù)前新輔助放化療聯(lián)合手術(shù)治療方案，但是由于新疆地區(qū)社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況存在差異，加上患者及家屬存在傳統(tǒng)觀念等因素，部分患者會(huì)拒絕采用新輔助治療，并要求直接手術(shù)。此時(shí)，將患者的局部病情、家屬及患者的意愿、治療方案的選擇都應(yīng)納入考慮范圍，結(jié)合NCCN治療指南及相關(guān)文獻(xiàn)分析對(duì)比各自的優(yōu)缺點(diǎn)，并在病歷中加以記錄，從而得到一個(gè)很好的規(guī)范化治療方案。此外，授課老師在教學(xué)查房的過程中灌輸和培養(yǎng)循證醫(yī)學(xué)理念，讓學(xué)生知道醫(yī)學(xué)除了經(jīng)驗(yàn)性治療之外，對(duì)于腫瘤的治療仍需堅(jiān)持循證依據(jù)。循證醫(yī)學(xué)概念已逐步得到發(fā)展并根據(jù)不同的證據(jù)級(jí)別來指導(dǎo)結(jié)直腸癌的治療措施是否合理規(guī)范。譬如，對(duì)于早期直腸癌的治療問題是有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的，按照《中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2015版）》，T1期患者方可行局部切除或ESD治療，同時(shí)還需根據(jù)腫瘤的直徑、術(shù)后切緣、分化程度及有無危險(xiǎn)因素等情況決定，而并非憑個(gè)人的感覺進(jìn)行局部治療，耽誤了患者最佳治療時(shí)機(jī)。1.4理論學(xué)習(xí)。晨會(huì)早教班結(jié)合定期理論學(xué)習(xí)制度�？剖乙笠�(guī)培醫(yī)生進(jìn)行夜班值班工作，并在晨會(huì)中匯報(bào)前日手術(shù)病例，通過上級(jí)醫(yī)生的匯報(bào)說明當(dāng)日手術(shù)中的情況及所遇到的特殊情況，使規(guī)培醫(yī)生能在匯報(bào)中得到啟發(fā)和學(xué)習(xí)。同時(shí)科室定期進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及周二固定時(shí)間的MDT討論，內(nèi)容包括結(jié)直腸外科疾病的基本理論及最新進(jìn)展，并通過微信建群的方式進(jìn)行討論新技術(shù)、新觀念。例如ERAS理念的提出，其內(nèi)容包括：（1）多模式鎮(zhèn)痛；（2）術(shù)后早期下床活動(dòng)；（3）術(shù)后早期進(jìn)食飲水；（4）避免或減少使用鼻胃管；（5）控制性輸液避免過多或多少的液體輸注［1］�？焖倏祻�(fù)外科理念采取多種模式來控制患者圍術(shù)期的病理或生理變化，能夠有效地改善手術(shù)患者的預(yù)后［2］。上述內(nèi)容都是在教科書中無法及時(shí)獲得的知識(shí)。1.5手術(shù)示教。手術(shù)示教和手術(shù)視頻相結(jié)合。如何讓規(guī)培醫(yī)生能夠掌握結(jié)直腸癌手術(shù)是規(guī)培教育關(guān)注的重點(diǎn)之一。授課老師先通過圖譜進(jìn)行術(shù)前手術(shù)步驟及切除范圍的介紹，然后結(jié)合錄像視頻等方式，包括經(jīng)典手術(shù)方式（如Dixon，Miles和Hartmann）進(jìn)行介紹，另外對(duì)其進(jìn)行直腸系膜切除術(shù)（TME）、結(jié)腸全系膜切除術(shù)（CME）、低位保留植物神經(jīng)功能直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)清掃（LPND）等術(shù)式進(jìn)行示教，通過講解，盡量安排規(guī)培學(xué)生進(jìn)行腹腔鏡扶鏡手工作。這樣可以在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下對(duì)于手術(shù)過程進(jìn)行理論聯(lián)系實(shí)踐相結(jié)合的模式進(jìn)行帶教，這種科學(xué)模式取得了很好的教學(xué)效果。1.6科研思維的培養(yǎng)。新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胃腸外科開展臨床工作多年，積累了大量的結(jié)直腸癌病例資料，科室先后培養(yǎng)了多名博士研究生，申請(qǐng)并獲得四項(xiàng)國(guó)家自然科學(xué)基金和自治區(qū)自然科學(xué)基金研究項(xiàng)目，科研臨床工作并進(jìn)是胃腸外科開展工作的指導(dǎo)思想。目前結(jié)直腸癌疾病的治療在國(guó)內(nèi)外都取得了一些成果和進(jìn)展，但是對(duì)于新疆地區(qū)的發(fā)病規(guī)律及特征以及患者的預(yù)后情況總結(jié)甚少，所以必須加強(qiáng)開展臨床科研加深對(duì)該疾病的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)。對(duì)于規(guī)培醫(yī)生而言，可以在平時(shí)的業(yè)務(wù)查房過程或MDT討論過程中，胃腸外科通過開展熱點(diǎn)爭(zhēng)議問題進(jìn)行小講座，并在期間進(jìn)行交流文獻(xiàn)檢索的途徑和方法，如醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)的應(yīng)用、撰寫文章與課題等。此外，還可以在術(shù)前給予相應(yīng)的科研任務(wù)，讓其知道臨床標(biāo)本的正確取樣和保存、病例資料的收集方法和分析等。
2教學(xué)效果
2014年5月至2016年5月間，胃腸外科共培訓(xùn)規(guī)培研究生50名，參加結(jié)直腸癌手術(shù)診療病例800余例。通過對(duì)一些進(jìn)行規(guī)培醫(yī)生的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)醫(yī)師能夠獨(dú)立進(jìn)行結(jié)直腸癌的常規(guī)診療工作，尤其是對(duì)于結(jié)直腸癌的規(guī)范化治療方面有了很大的提高，有些畢業(yè)醫(yī)生在當(dāng)?shù)氐墓ぷ鲉挝怀蔀榭剖夜歉伞?教學(xué)模式的體會(huì)惡性腫瘤進(jìn)行規(guī)范化的治療是腫瘤醫(yī)生必備的職業(yè)素養(yǎng)。中國(guó)的國(guó)情決定了各地域的醫(yī)療技術(shù)水平存在差異，導(dǎo)致不同醫(yī)生對(duì)于結(jié)直腸癌總體治療策略的制定、手術(shù)術(shù)式的選擇、低位保肛手術(shù)指證的選擇存在差異。然而，解決這些差異的有效途徑就是進(jìn)行規(guī)范化腫瘤專科化的培訓(xùn)。結(jié)直腸癌的規(guī)范化治療是根據(jù)患者的病情、臨床分期、病理類型和發(fā)病部位等多因素，選擇科學(xué)、最佳并且患者能接受的個(gè)體化治療方案，成為提高療效的關(guān)鍵。我國(guó)開展結(jié)直腸癌�？苹嘤�(xùn)起步較晚，新疆地區(qū)則更晚，要想獲得良好的效果，除了開展繼續(xù)教育項(xiàng)目，關(guān)鍵還在于年輕醫(yī)生的培養(yǎng)，規(guī)培醫(yī)生是未來醫(yī)療事業(yè)的主力軍，如果方向錯(cuò)誤，再大的努力也是徒勞。國(guó)外已有研究表明結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)率與手術(shù)者是否進(jìn)行專科培訓(xùn)明顯相關(guān)［3］。這可能與TME手術(shù)的了解程度相關(guān)，好質(zhì)量的TME手術(shù)需要CRM陰性。此外，手術(shù)因素與直腸癌術(shù)后性功能障礙發(fā)生率明顯相關(guān)［4］。胃腸外科專家在臨床教學(xué)過程中發(fā)現(xiàn)，結(jié)合手術(shù)視頻、親身操作體驗(yàn)、共同參與的教學(xué)模式是目前比較有效的教學(xué)手段，應(yīng)該得到重視。雖然現(xiàn)在還不能定論，但是傳統(tǒng)的臨床教學(xué)模式已經(jīng)不太適用于直腸癌規(guī)范化診療培訓(xùn)。胃腸外科在臨床規(guī)培醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)方面初步取得了一些經(jīng)驗(yàn)。雖然規(guī)范化培訓(xùn)才剛剛開始，培養(yǎng)的學(xué)生有限，但是仍有一些體會(huì)：首先，規(guī)培醫(yī)生的基礎(chǔ)水平不一致，碩士階段所研究的專業(yè)各有不同，需要具有針對(duì)性地進(jìn)行因材施教，激發(fā)他們的興趣，才能獲得良好的學(xué)習(xí)效果；其次，隨著結(jié)直腸癌整體診療水平的不斷提高，治療知識(shí)和理念不斷地更新，需要對(duì)于與學(xué)科的新技術(shù)和知識(shí)進(jìn)行溝通交流，并運(yùn)用微信交流平臺(tái)進(jìn)行教與學(xué)，不斷促進(jìn)雙方的學(xué)習(xí)；再者，由于規(guī)培醫(yī)生畢竟臨床經(jīng)驗(yàn)和治療技術(shù)有限，故無法對(duì)于結(jié)直腸癌根治手術(shù)這類四級(jí)手術(shù)進(jìn)行操作，但是相比較過去只是觀摩或行拉鉤度過手術(shù)臺(tái)的艱難時(shí)刻而言，我科推進(jìn)的腹腔鏡手術(shù)技術(shù)給予學(xué)員很大的學(xué)習(xí)空間，他們成了主刀醫(yī)師的眼，主動(dòng)參與手術(shù)過程中，在手術(shù)過程中不斷的指正，術(shù)后對(duì)于不足之處進(jìn)行思考和改正，從而提高了對(duì)于結(jié)直腸癌手術(shù)治療的認(rèn)識(shí)，這些過程增加了規(guī)培醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)，為將來獨(dú)立完成診療工作奠定了基礎(chǔ)。
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