醫(yī)學(xué)院大學(xué)生畢業(yè)論文
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摘要：
肺炎支原體(MP)是小兒呼吸道感染的常見(jiàn)病原之一，近年來(lái)感染率有上升趨勢(shì)。社區(qū)獲得性肺炎中有10%～30％是由MP感染所致，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道為9.6%～66.7%。肺炎支原體肺炎(MPP)臨床癥狀輕重不一，易導(dǎo)致多系統(tǒng)、多器官損害，容易誤診。本文對(duì)2005年1月—2007年1月間我科明確診斷并治愈出院的96例MPP患兒的臨床資料進(jìn)行分析，旨在提高對(duì)本病的診治水平。
1、資料與方法
1.1一般資料96例中男56例，女40例，4個(gè)月～1歲9例，～3歲11例，～6歲32例，＞6歲44例，3歲前發(fā)病占20.8%，～6歲占33.3%，～13歲占47.9%。夏秋季發(fā)病33例，冬春季發(fā)病63例，發(fā)病高峰月份為11～1月份。
1.2臨床表現(xiàn)發(fā)熱72例(75%)，其中低熱13例，中度發(fā)熱41例，高熱18例；咳嗽89例(92.7%)，喘息18例(13例為嬰幼兒)，胸痛19例；頭痛、頭暈11例；胸悶、乏力9例；驚厥6例。查體雙肺呼吸音粗53例，局部呼吸音低13例，干口羅音17例，濕口羅音13例；肝大3例。
1.3輔助檢查全部病例采集空腹靜脈血，采用ELISA免疫熒光法檢測(cè)MPＩgＭ均陽(yáng)性；外周血WBC＜4.0×10９／Ｌ10例，＞10.0×10９／Ｌ2４例，(4.0～10.0)×10９／Ｌ62例；測(cè)血沉40例，＞20mm/h25例;測(cè)CRP40例，＞5mg/ml12例；心肌酶：LDH升高14例，CK升高11例，CKMB升高16例，α羥丁酸脫氫酶升高13例;EKG檢查56例,竇性心律不齊13例，室性早搏2例，STＴ改變5例；腦電圖異常6例。
1.４X線(xiàn)檢查雙肺呈斑點(diǎn)狀、云絮狀陰影40例(41.7%)；雙肺網(wǎng)狀結(jié)節(jié)改變22例(22.9%)；節(jié)段性或大葉性浸潤(rùn)30例(31.3%)；肺門(mén)影增大、增濃11例(11.5%)；合并少量胸腔積液5例。
1.5肺外合并癥96例中有肺外合并癥30例，占31.3%。其中心肌損害16例，為肺外合并癥首位，占53.3%；神經(jīng)系統(tǒng)受累6例，表現(xiàn)為高熱驚厥、腦電圖輕中度異常；泌尿系統(tǒng)損害5例，一過(guò)性尿蛋白3例，一過(guò)性尿紅細(xì)胞陽(yáng)性2例；消化系統(tǒng)受累9例，表現(xiàn)為腹痛、吐瀉；皮膚受累3例，表現(xiàn)為多形性斑丘疹，均在發(fā)熱期出現(xiàn)。
1.6治療與轉(zhuǎn)歸本組入院后首選阿奇霉素10mg/kg，每日1次靜滴，連用5d，停藥3d為一個(gè)療程。對(duì)于輕型病例，一個(gè)療程后改用口服(服3d停4d)，連用1～2個(gè)療程。對(duì)于大葉性肺炎病例靜脈點(diǎn)滴2個(gè)療程，再口服2個(gè)療程，總療程4周。對(duì)于嚴(yán)重支原體血癥患兒先用紅霉素25～30mg／kg靜滴7～10d，再改用阿奇霉素服3d停4d用2～3周。有心肌損害、腦損害者加用VitC、ＶitE、輔酶Q10、果糖或能量等改善心肌細(xì)胞、腦細(xì)胞代謝，同時(shí)早期給予0.1～0.25mg/kg靜滴3～５d。結(jié)果全部病例均治愈。2～４周復(fù)查胸片76例，68例完全吸收，另外8例大部分吸收且臨床癥狀完全消失。
2、討論
目前，MPP已成為兒科的常見(jiàn)病和多發(fā)病，一年四季均可發(fā)病，本組病例以秋末至冬季為發(fā)病高峰。發(fā)病年齡以學(xué)齡兒童多見(jiàn)，占47.9%，但嬰幼兒發(fā)病也不少見(jiàn)，占20.8%，年齡最小4個(gè)月。MPP臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱伴持續(xù)性干咳，早期肺部體征少，嬰幼兒可有喘息。X線(xiàn)表現(xiàn)早于體征，主要有4種改變：以支氣管肺炎改變最多見(jiàn)，占41.7%；其次為節(jié)段性或大葉性浸潤(rùn)占31.3%；雙肺網(wǎng)狀結(jié)節(jié)改變22.9%，肺門(mén)影增大、增濃11例11.5%；側(cè)位胸片發(fā)現(xiàn)少量胸腔積液5例，均發(fā)生于大葉性肺炎患兒，故此類(lèi)患兒應(yīng)注意攝側(cè)位胸片。實(shí)驗(yàn)室檢查，本組病例外周血白細(xì)胞正常占64.8%，血沉升高占62.5%，CRP升高占30%。本組查MPＩgM全部陽(yáng)性，MP抗體滴度一般在感染后1周左右開(kāi)始升高，3～４周達(dá)高峰，持續(xù)4～6個(gè)月〔1〕，故對(duì)于上述臨床表現(xiàn)及X線(xiàn)特征的患兒，待發(fā)病1周時(shí)常規(guī)檢測(cè)MPIgM，以早期明確診斷。
�。停谐梢鸷粑到y(tǒng)感染外，也可累及其它系統(tǒng)如皮膚黏膜、心血管、神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等。本組肺外合并癥30例，占31.3%。其中心肌損害占首位，多為心肌酶升高和(或)心電圖異常。根據(jù)我們的觀(guān)察，MP對(duì)心肌的損害是肯定的，大多于抗炎治療1～2周內(nèi)癥狀消失，心電圖恢復(fù)正常，心肌酶多在4周內(nèi)恢復(fù)正常。6例腦損害患兒出現(xiàn)驚厥，腦電圖輕、中度異常。本組心肌損害、腦損害多為輕型病例。MP肺炎肺外合并癥的發(fā)生機(jī)制普遍認(rèn)為免疫因素起主要作用，MP抗原與人體心、肺、肝、腦、腎和平滑肌組織存在部分共同抗原，當(dāng)MP感染機(jī)體后可產(chǎn)生相應(yīng)組織的自身抗體，并形成免疫復(fù)合物，引起MP感染的肺外表現(xiàn)。
MP是一種沒(méi)有細(xì)胞壁僅有細(xì)胞膜的介于細(xì)菌與病毒之間的微生物，其蛋白質(zhì)豐富，因此，應(yīng)首選能干擾蛋白質(zhì)合成的紅霉素或阿奇霉素序貫治療，前者血中濃度高于組織濃度，當(dāng)臨床持續(xù)高熱，疑診支原體血癥患兒，應(yīng)首選紅霉治療，控制支原體血癥后則可進(jìn)入序貫治療，改用阿奇霉素靜滴或口服，這樣，既能控制支原體血癥，又能減少紅霉素對(duì)肝臟的毒性。而阿奇霉素與紅霉素比較，組織中的濃度是血中的50倍，半衰期長(zhǎng)達(dá)68h，在吞噬細(xì)胞及病變組織尤其是肺組織中濃度高且持久，用藥3d即可維持較高的血藥濃度，不良反應(yīng)較紅霉素少，對(duì)于無(wú)明顯支原體血癥的肺炎患兒首選阿奇霉素序貫治療。治療中若體溫持續(xù)不退，除考慮支原體血癥外，尚要注意是否合并細(xì)菌感染、肺外并發(fā)癥及耐藥等。對(duì)合并細(xì)菌感染者選用敏感抗生素聯(lián)合治療，對(duì)肺外合并癥同時(shí)采取對(duì)癥治療。
目前認(rèn)為MP肺炎是由于MP本身及其激發(fā)的免疫反應(yīng)共同所致。文獻(xiàn)報(bào)道，MP肺炎患者血清和支氣管肺泡灌洗液中炎性介質(zhì)增多，提示MP肺炎可出現(xiàn)較強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)，而腎上腺皮質(zhì)激素具有抑制免疫炎癥反應(yīng)的作用。因此，對(duì)于急性期病情較重者、肺不張、肺間質(zhì)纖維化、支氣管擴(kuò)張或有肺外并發(fā)癥者，可用激素。本組2例合并腦損害和5例胸腔積液的患兒，在排除結(jié)核后，早期使用0.1～0.25mg/kg靜滴3～５d，未遺留后遺癥。
【參考文獻(xiàn)】
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