眼科醫(yī)學論文
五十年代中期，在國家中醫(yī)政策的號召下，一大批西醫(yī)眼科醫(yī)師經(jīng)過系統(tǒng)的學習中醫(yī)以后，加入到中醫(yī)眼科隊伍中來，為中醫(yī)眼科隊伍補充了新的血液。從此使眼科的中西醫(yī)結(jié)合工作有了長足發(fā)展。以下是小編整理的眼科醫(yī)學論文，歡迎閱讀。
眼科醫(yī)學論文1
氟碳液體（Perfluorocarbon liquid）是有機烴中的氫被氟取代的一組化合物，一般有６個以上碳原子，也可含氧、氮、硫原子，可以通過多種 方法 合成[1]。無色透明，高比重，低粘度，不溶于水，生物化學性質(zhì)穩(wěn)定，無毒性，其優(yōu)良的氧和二氧化碳溶解度，可以用來制造人造血液[2]。自1987年 Chang[3]首次在眼科玻璃體視網(wǎng)膜手術中作為流體動力操作工具（Hydrokinetic manipulation tool）應用已經(jīng)近20a。本文就氟碳液體在眼科的實驗研究和臨床應用作一回顧性綜述。
1氟碳液體眼科實驗研究
1982年Haidt 等[4]首次將氟碳液體注入動物眼內(nèi)，觀察到氟碳液體在動物眼內(nèi)有魚卵樣（fish egg appearance ）變化。以后用作眼科應用實驗研究的氟碳液體有氟化多醚（Perfluoroether）[5],全氟三丁胺（Perfluorotributylamine）[6],全氟菲（Perfluorophenanthrene）[7],全氟辛烷（Perfluorooctane）[8],全氟萘烷（Perfluorodecalin）[9,10],全氟乙基環(huán)己烷（perfluoroethylcyclohexane）[11],全氟三正丙烷（Perfluorotri-n-propylamine）等[12,13]。氟碳液體注入眼內(nèi)對視網(wǎng)膜的 影響 主要表現(xiàn)為下方與氟碳液體接觸的視網(wǎng)膜外叢狀層變窄，感光細胞核減少，感光細胞外節(jié)損害。氟碳液體注入視網(wǎng)膜下[14]會引起視網(wǎng)膜內(nèi)外核層的水腫，外節(jié)段變性，亦可以發(fā)現(xiàn)氟碳液體被吞噬現(xiàn)象。氟碳液體在前房內(nèi)可以引起下方與氟碳液體接觸的角膜內(nèi)皮細胞缺失與水腫。Versura 等[15]用免疫組化的方法檢查了全氟萘烷玻璃體替代的組織學結(jié)果，在不同眼組織基質(zhì)、氟碳液體泡周圍發(fā)現(xiàn)了免疫球蛋白和補體片斷，提示有免疫反應發(fā)生。資料顯示氟碳液體在眼內(nèi)存留，對視網(wǎng)膜的影響不僅與氟碳液體的純度有關，還與氟碳液體的原子構成有關，僅含氟、碳原子的氟碳液體要比含氧、氮原子的氟碳液體眼內(nèi)耐受性好。也有 文獻 [16]認為氟碳液體對視網(wǎng)膜的影響僅是其比重２倍于水的.重力物理作用。玻璃體腔內(nèi)注入氟碳液體后ERG的變化認為是氟碳液體的絕緣作用，氟碳液體取出后波形會逐漸恢復。新的研究提出了氟碳液體引起視網(wǎng)膜變化的新假設[17]：氟碳液體阻止Müller細胞的內(nèi)終足將視網(wǎng)膜內(nèi)的鉀離子虹吸到玻璃體腔，視網(wǎng)膜外層鉀離子增加，引起神經(jīng)組織變性和反應性膠質(zhì)增生。
1.1氟碳液體對培養(yǎng)纖維細胞的影響[18] 為觀察氟碳液體的生物化學穩(wěn)定性，我們將纖維細胞種植于氟碳液體與培養(yǎng)基的界面，觀察纖維細胞的生長情況，含沒有完全氟化的氫的氟碳液體，纖維細胞有附著生長、增殖活躍，氧化鋁處理氟碳液體，可以去除氟碳液體中含氫雜質(zhì)（未完全氟化物質(zhì)），減少纖維細胞生長增殖。
1.2氟碳液體對血視網(wǎng)膜屏障的影響[19] 兔眼玻璃體腔內(nèi)注入全氟辛烷0.3mL，兔靜脈注射熒光素，熒光光度計測量前房，玻璃體熒光含量，觀察氟碳液體對血視網(wǎng)膜屏障的影響，結(jié)果術后第1d前房熒光含量與對照有顯著差異，術后第7d玻璃體熒光含量與對照有顯著差異，長期研究（7wk）沒有發(fā)現(xiàn)血視網(wǎng)膜屏障滲透性增加。
1.3氟碳液體玻璃體替代后的氧動力學研究[20,21] 氟碳液體中的CF3的自旋晶格釋放時間是其氧分壓的敏感快速指標，兔眼玻璃體腔充滿全氟三丁胺后動物吸入950mL/L氧氣，50mL/L二氧化碳，19F核磁共振光譜儀測定氟碳液體中氧分壓變化，氟碳液體氧攝入與時間常數(shù)是一條簡單指數(shù)曲線159±110min(mean±SD,n =3)。動物改吸空氣，氟碳液體中氧清除與時間常數(shù)也是一條簡單指數(shù)曲線59.8±9.6min(mean±SD,n =4)。氟碳液體注入玻璃體腔以前純氧灌注，注入兔玻璃體腔后動物吸入空氣，氧分壓變化與時間常數(shù)也是一條簡單指數(shù)曲線69.6±12.6min(mean±SD, n =4)。臨床上氟碳液體在手術后存留位于視網(wǎng)膜表面，19F磁共振光譜儀測定氟碳液體內(nèi)氧分壓代表視網(wǎng)膜表面的氧分壓，可以用來檢測糖尿病視網(wǎng)膜病變，早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變等疾病視網(wǎng)膜內(nèi)層的氧分壓。
1.4氟碳液體與硅油的聯(lián)合應用[22-27] 早期認為氟碳液體不溶于硅油，利用兩者不同的比重，兩者聯(lián)合應用注入玻璃體腔可以分別對下方和上方的視網(wǎng)膜起頂壓作用（1mL硅油向上的作用力是0.06g,0.3mL氟碳液體向下的作用力是0.25g），動物實驗氟碳液體和硅油聯(lián)合應用注入玻璃體腔可以阻止玻璃體切除后玻璃體腔注入成纖維細胞誘導的視網(wǎng)膜脫離。臨床上也成功應用，在氟碳液體和硅油注入玻璃體腔數(shù)周后兩者之間的液平清晰。以后有人報道在臨床視網(wǎng)膜復位手術過程中使用氟碳液體后硅油填充的病例取硅油時有“重”硅油沉在下方難以取出，因為這種物質(zhì)既不象硅油自動上浮，也不象氟碳液體那樣粘度低容易吸出，經(jīng)檢驗是殘余氟碳液體與硅油、水的混合物，體外實驗證實硅油不溶于氟碳液體，但相當量氟碳液體可溶于硅油。硅油的粘度不影響氟碳液體溶解度。
1.5氟碳液體細菌培養(yǎng) 氟碳液體在眼科玻璃體視網(wǎng)膜手術中的廣泛應用是否會增加細菌污染和感染的機會，MorEira等[28]將金葡菌和銅綠假單胞菌接種于全氟辛烷，生理鹽水，37℃孵育箱保存，接種后0、72、168、240h分別取接種樣本平板細菌培養(yǎng)24h， 計算 細菌克隆，結(jié)果金葡菌和銅綠假單胞菌無法在全氟辛烷中生長， 我們認為不能單以氟碳液體中缺乏營養(yǎng)來解釋，因為細菌在生理鹽水中生長良好。氟碳液體在玻璃體視網(wǎng)膜手術中不易被細菌污染，不增加感染機會。
1.6氟碳液體對凝血的影響 MorEIra 等[29]研究了氟碳液體在體外，體內(nèi)對凝血的影響。健康志愿者血標本加入一定量氟碳液體，測定凝血時間，部分促凝血酶原激酶時間（內(nèi)源凝血通路），一期凝血酶原時間（外源性凝血系統(tǒng)），結(jié)果與對照無顯著差異。體內(nèi)實驗，Moreira 比較了玻璃體切除后視網(wǎng)膜大動脈出血注入氟碳液體和林格氏液，在相同灌注壓高度下，前者止血時間較后者短，兩者有顯著差異。我們認為氟碳液體在玻璃體腔內(nèi)有很好的止血作用，特別是當出血來源多無法確定時。但氟碳液體促進止血的機制并不清楚。
2氟碳液體的眼科臨床應用
2.1嚴重PVR視網(wǎng)膜脫離[30,31] 氟碳液體最早用于一般玻璃體切除，剝膜也無法復位的嚴重PVR視網(wǎng)膜脫離，玻璃體切除后，注入氟碳液體，其高比重將視網(wǎng)膜壓平，視網(wǎng)膜下液體從原有前部裂孔溢出無須在后極部作視網(wǎng)膜切開，氟碳液體使視網(wǎng)膜相對固定，更有利于視網(wǎng)膜前剝膜。視網(wǎng)膜收縮粘連嚴重的病例，估計氟碳液體也不能將視網(wǎng)膜壓平，可先注入少量氟碳液體固定視網(wǎng)膜后極部，再作剝膜，視網(wǎng)膜切開，切除，再注入氟碳液體壓平視網(wǎng)膜，做視網(wǎng)膜光凝，鞏膜冷凝，外加壓環(huán)扎，置換眼內(nèi)填充。
2.2巨大裂孔視網(wǎng)膜脫離[32,33] 巨大裂孔視網(wǎng)膜脫離在玻璃體切除剝膜后注入氟碳液體，翻轉(zhuǎn)的視網(wǎng)膜瓣會充分復位，視網(wǎng)膜與色素上皮緊貼，裂孔常閉合成一細溝，直接眼內(nèi)光凝或鞏膜外冷凝的位置精確，效果更好，冷凝產(chǎn)生的色素上皮細胞播散少，如PVR不嚴重，可以不做鞏膜環(huán)扎，在氣液交換時放慢速度，可以防止視網(wǎng)膜瓣向后滑動，可以置換眼內(nèi)填充，也可以將氟碳液體留在眼內(nèi)，待視網(wǎng)膜與色素上皮粘連，適當時再置換眼內(nèi)填充。
2.3脫位晶狀體、人工晶狀體[34,35] 玻璃體切除后，充分游離脫位晶狀體，人工晶狀體，注入氟碳液體，其高比重可以將晶狀體浮至玻璃體中央超聲粉碎或切割，可以將人工晶狀體上浮至后房，重新固定或取出、置換，避免眼內(nèi)反復操作，晶狀體、人工晶狀體掉落對視網(wǎng)膜的損傷，如有視網(wǎng)膜脫離可同時處理。
2.4玻璃體積血視網(wǎng)膜脫離[36,37] 玻璃體積血病例待玻璃體后脫離是減少玻璃體切割并發(fā)癥的重要條件，氟碳液體在玻璃體積血手術中不與血液混合，手術視野清晰，在積血的玻璃體和視網(wǎng)膜之間形成一保護屏障，對于沒有玻璃體后脫離的病例可以在玻璃體后界膜作小孔后注入氟碳液體分離玻璃體后界膜與視網(wǎng)膜，減少視網(wǎng)膜并發(fā)癥。
2.5脈絡膜上腔出血[38,39] 脈絡膜上腔出血如沒有眼 內(nèi)容 脫出可以手術 治療 ，氟碳液體改善了這些患者的預后。360度剪開球結(jié)膜，角膜緣后4mm，3個象限做平行角膜緣3mm鞏膜切開，從顳下象限（無晶狀體眼從角鞏緣，有晶狀體從睫狀體平坦部）刺入30號細長針至玻璃體腔看到針尖，緩慢注入氟碳液體，用棉簽輕壓眼球使脈絡膜上腔出血從鞏膜切口中溢出，除去脈絡膜上腔出血后，再做玻璃體切除。
2.6黃斑裂孔視網(wǎng)膜脫離[40-42] 黃斑裂孔視網(wǎng)膜脫離在引流視網(wǎng)膜下液體后注入氟碳液體，再作內(nèi)界膜剝離，由于有氟碳液體的重力對抗作用，視網(wǎng)膜比較穩(wěn)定，剝膜操作似比原來容易，在剝離內(nèi)界膜時如使用吲哚青綠染色，少量氟碳液體除可以壓平視網(wǎng)膜還可以防止吲哚青綠進入視網(wǎng)膜下。
2.7早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變[43] 嚴重的早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變手術很困難。二通道玻璃體切割，鞏膜切口作在虹膜根部后面，玻璃體切割器械直接插入晶狀體，在晶狀體囊內(nèi)吸除晶狀體皮質(zhì)和核，晶狀體前囊保留到最后切除。后囊與濃縮的前部玻璃體如用玻璃體切割器抓不牢，或是閉漏斗，可以用玻璃體剪剪開，23號長針注入氟碳液體2mL在視網(wǎng)膜前面，后部視網(wǎng)膜被壓平，前部再用玻璃體剪作放射切開，避開視網(wǎng)膜和新生血管，空間擴大后可進一步注入氟碳液體，視網(wǎng)膜下液體可以從作在角膜緣后6mm的鞏膜切口排出。即使撤掉灌注光纖，氟碳液體仍維持眼球形狀，視網(wǎng)膜足夠平后，更換眼內(nèi)填充。關閉鞏膜切口后，赤道部作鞏膜環(huán)扎，前部新生血管組織予冷凝。
2.8化膿性眼內(nèi)炎[44] 化膿性眼內(nèi)炎玻璃體腔充滿致密膿性團塊，與視網(wǎng)膜粘連很緊，玻璃體切除時很容易傷及視網(wǎng)膜。為了使玻璃體切除容易些，預先注入少量氟碳液體沉至——能支撐氟碳液體的平面，可以是停留在炎性膜表面，也可能直接到達視網(wǎng)膜，玻璃體切除時仔細分辨，如是炎性膜則繼續(xù)切除，氟碳液體再下沉，直至視網(wǎng)膜。氟碳液體有利于整個切除過程中對視網(wǎng)膜的保護。
2.9與t-PA聯(lián)合應用治療黃斑下出血[45] 老年性黃斑變性黃斑出血，在玻璃體切除后，黃斑下積血可以用t-PA液化，再用氟碳液體將積血擠入玻璃體腔后吸除。
2.10其他 氟碳液體在嚴重增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變[46]，脈絡膜缺損視網(wǎng)膜脫離[47]，視網(wǎng)膜多發(fā)裂孔[48]，視網(wǎng)膜劈裂[49]，眼球內(nèi)異物[50]，中心漿液性視網(wǎng)膜脈絡膜病變引起的大泡性視網(wǎng)膜脫離[51]，人工角膜視網(wǎng)膜脫離[52]，脈絡膜腫瘤切除[53]，去除視網(wǎng)膜下氣體[54]，黃斑轉(zhuǎn)位[55]等手術中也有成功應用。
2.11氟碳液體在眼內(nèi)的B超，CT，MRI圖像[56-58] 氟碳液體在手術后可以存留眼內(nèi)，B超圖像顯示氟碳液體位于眼球最低位置，氟碳液體內(nèi)部為一無回聲區(qū)，表面為回聲增強線，氟碳液體后有一串類似金屬異物的偽像。氟碳液體在CT中顯示不透光影，可以顯示氟碳在眼內(nèi)的分布。氟碳液體在眼內(nèi)MRI檢查T1W,T2W顯示顯著低信號，無法評價視網(wǎng)膜。
2.12氟碳液體臨床應用選擇，眼內(nèi)保留時間及并發(fā)癥 動物實驗已證實僅含氟碳原子的氟碳液體如全氟菲（Perfluorophenanthrene）比含氧氮原子的氟碳液體如全氟三丁胺（Perfluorotributylamine）眼內(nèi)耐受好，選擇毫無疑義。有文獻比較了臨床常用的全氟辛烷（Perfluorooctane）與脫氫全氟菲[59,60]（Perfluoroperhydrophenanthrene）臨床應用結(jié)果，全氟辛烷屈光指數(shù)1.27，蒸發(fā)壓52mmHg,粘度0.69centistoke,脫氫全氟菲屈光指數(shù)1.33（與生理鹽水和房水極近似），蒸發(fā)壓<1mmHg,粘度8.3centistoke,全氟辛烷與生理鹽水的屈光指數(shù)區(qū)別、高蒸發(fā)壓、低粘度使其在臨床手術過程中更容易取干凈。術后角膜異常，眼壓升高的發(fā)生率比脫氫全氟菲低，但兩者應用后視網(wǎng)膜復位率無顯著差異。為提高脫氫全氟菲的表面能見度，Liang等[61]將全氟辛烷與全氟脫氫菲按不同比例混合，改變屈光指數(shù)后使用。術中使用氟碳液體并發(fā)癥主要為氟碳液體進入視網(wǎng)膜下，大多數(shù)文獻認為后極部大裂孔不能使用氟碳液體，全氟菲18dynes/cm的表面張力可以阻止其從小于0.5視盤直徑的裂孔進入視網(wǎng)膜下[37,62-64]，Han 等[65]報道，在視網(wǎng)膜切除，切開后只要解除所有的視網(wǎng)膜牽引，氟碳液體注入可以超過視網(wǎng)膜切開的后緣，19例患者只有１例發(fā)生氟碳液體進入視網(wǎng)膜下。一旦氟碳液體進入視網(wǎng)膜下，除從原視網(wǎng)膜裂孔吸除外還可以作后極部視網(wǎng)膜切開引流。文獻報道視網(wǎng)膜下殘留的氟碳液體[66-69]可以用39號彈性管道在氟碳液體旁切開，將管道伸入氟碳液體泡內(nèi)吸除，術后視力得到提高。文獻均認為氟碳液體在眼內(nèi)保留一段時間可引起視網(wǎng)膜，角膜內(nèi)皮損害，仍有將氟碳液體在手術后留在眼內(nèi)作眼內(nèi)填充，待視網(wǎng)膜與色素上皮形成粘連。Tanji等[70]報道將脫氫全氟菲在患者眼內(nèi)保留了3d～9wk（平均3.3wk），Blinder 等[71]將全氟菲在患者眼內(nèi)保留了5d～４wk，術后保持坐位或仰臥位，取得滿意臨床效果。并發(fā)癥為白內(nèi)障，視網(wǎng)膜脫離復發(fā),PVR復發(fā)，低眼壓，黃斑皺折，高眼壓，前房滲出，發(fā)生率與其他玻璃體手術硅油填充后相似。有個案報道[72]殘留氟碳液體在眼內(nèi)可引起巨細胞炎癥反應。
3小結(jié)
重水（氟碳液體）以它特殊的物理、化學特點，作為流體動力操作工具（hydrokinetic manipulation tool）在玻璃體視網(wǎng)膜手術中應用，極大的方便了玻璃體視網(wǎng)膜手術，提高手術成功率。臨床效果得到時間的檢驗，甚至有文獻[73]建議玻璃體切割時用氟碳液體作灌注液。但氟碳液體作為玻璃體替代物不能像硅油那樣在玻璃體腔內(nèi)長期保留。
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眼科醫(yī)學論文2
1998年，當Thomson等[1]第一次從胚胎中分離培養(yǎng)了人體胚胎干細胞，并隨后發(fā)現(xiàn)它能分化為體內(nèi)幾乎所有的細胞以后，干細胞成為人類在21世紀的偉大 科技 成果之一，人們對干細胞注入了極大的熱情。干細胞是一類具有自我更新、高度增殖及多向分化潛能的細胞，主要分為胚胎干細胞和成體干細胞。胚胎干細胞(embryonic stem cells, ESCs)是來源于人或動物胚胎內(nèi)的細胞團或原始生殖嵴的一種多能細胞,幾乎可以向所有的成年組織分化。多數(shù)致盲性眼病，如嚴重的眼表疾病、青光眼、視網(wǎng)膜色素變性等，均存在著不可逆的細胞損傷和變性的病理過程，因此，應用ESCs作為細胞供體進行移植治療，可能補充損傷細胞，重建眼表和恢復視網(wǎng)膜功能，為這類疾病的患者重見光明帶來了希望。本文將對ESCs在眼科的研究進展及應用前景進行綜述。
1胚胎干細胞概述
1.1 ESCs的生物學特性 ESCs是從哺乳動物早期胚胎內(nèi)細胞團(inner cell mass ,ICM) 或原始生殖細胞(primary germ cell , PGC)經(jīng)體外分離,抑制分化培養(yǎng)獲得的一種二倍體細胞。這類細胞在適宜培養(yǎng)基中可無限增殖并保持未分化狀態(tài)，具有多向分化潛能，在體內(nèi)體外都可形成廣泛的細胞類型[2,3]。它具有以下特性: ①ESCs具有分化的多潛能性在體外可誘導分化出屬于3個胚層的分化細胞；②ESCs具有種系傳遞的功能；③ESCs具有長期的未分化增殖能力,細胞不僅能分化成各種器官組織而且能增殖生成新的保持同種性狀的ESCs；④ESCs易于進行基因改造操作；⑤ESCs保留了正常二倍體的性質(zhì)且核型正常。Thomson等建立的五株ESCs在體外經(jīng)過4～5mo未分化增殖，依然保持分化形成滋養(yǎng)層及所有三胚層組織的能力，將ESCs注射到SCID小鼠，小鼠可形成含有三胚層組織來源的畸胎瘤。大多數(shù)哺乳動物ESCs細胞均表達較高的堿性磷酸酶（AKP）活性,而且表達高端粒酶活性，即使培養(yǎng)1a，傳代300代仍具有高端粒酶活性[4]。未分化的人ESCs 除表達多潛能干細胞典型標記物如OCT4、AKP等外，還表達階段特異性胚胎抗原3、4（SSEA-3，SSEA-4），高分子量糖蛋白TRA-1-60和TRA-1-80、TG30、TG343，而未分化的鼠ESCs不表達SSEA-3或SSEA-4，但特異性表達SSEA-1，說明人類和鼠的胚胎發(fā)育過程存在著基本種族差異[5]。盡管以上細胞標記物沒有一個是完全的特異性ESCs 標記物，但作為整體出現(xiàn)與ESCs未分化狀態(tài)卻有密切聯(lián)系[2]。ESCs在體外可以擴增，又能維持不分化狀態(tài)和發(fā)育全能性，可對它進行遺傳操作，因此，是進行細胞移植治療的良好種子細胞。然而，明確控制胚胎干細胞向特定細胞分化的基因和環(huán)境信號，以及胚胎干細胞移植的組織相容性仍是一個難題，還需大量的實驗和 理論 研究。
1.2 ESCs的信號轉(zhuǎn)導 在小鼠的ESCs研究中人們已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了兩條各自獨立的干細胞分子信號轉(zhuǎn)導通路:白血病抑制因子( leukemia inhibitory factor, LIF)通路和Oct4通路。它們在保持細胞多能性及支持其未分化狀態(tài)的生長有重要作用。研究表明,LIF通過與gp130-LIF 受體結(jié)合來激活轉(zhuǎn)錄因子STAT3( signal transducer and activator of transcription 3)從而來支持ESCs的分裂增殖。但最近有人報道:活化STAT3 信號能維持鼠ESCs的多能性,但LIF/ STAT3 信號通路不能維持人ESCS的自我更新及多能性[6,7]。Oct4是一種POU-V相關的DNA結(jié)合轉(zhuǎn)錄因子,它與小鼠全能細胞的表型有關。進一步的研究證明,Oct4可阻止ICM向體細胞分化,是胚胎 發(fā)展 期保持細胞處于未分化狀態(tài)的關鍵因素。另有研究表明，轉(zhuǎn)錄因子Nanog在保持嚙齒類動物的ESCs處于未分化狀態(tài)中也起一定的作用。Nanog的表達比Oct4稍晚一些,對于保持ICM及ESCs的未分化狀態(tài)有重要意義。
2胚胎干細胞在眼科的研究現(xiàn)狀
2.1胚胎干細胞與角膜 嚴重的眼表疾病如Stevens-Johnson綜合癥、化學性燒傷等，可以引起角膜緣上皮細胞缺失，導致球結(jié)膜上皮化、角膜新生血管形成和結(jié)膜瘢痕，最終導致視力喪失。雖然 目前 自體角膜緣干細胞移植[8]和口唇粘膜[9]移植可以成功的進行眼表重建，但一些嚴重的眼表疾病如Stevens-Johnson綜合癥，通常是雙眼發(fā)生病變，且口唇粘膜同時受累，因此，將ESCs誘導形成角膜緣干細胞，為治療此類疾病提供了新的思路。王智崇等[10]用表層角膜緣基質(zhì)接觸誘導ESCs，在體外分化成為單一形態(tài)的較大細胞，裸鼠皮下移植后形成細胞復層， 電子 顯微鏡發(fā)現(xiàn)細胞核呈扁平狀，細胞表面有微絨毛結(jié)構，符合角膜緣干細胞的部分形態(tài)學特征，而體外培養(yǎng)條件下，角膜基質(zhì)剝離面的ESCs細胞仍保持其小細胞狀態(tài)不變，未經(jīng)表層角膜緣基質(zhì)誘導的ESCs細胞裸鼠皮下注射后分化為畸胎瘤樣結(jié)構，表明表層角膜緣基質(zhì)的這種微妙的調(diào)節(jié)微環(huán)境具有誘導ESCs細胞定向分化為角膜緣干細胞的潛能。2001年，喻瓴等將大鼠ESC 細胞與兔角膜緣上皮細胞共同培養(yǎng)以誘導其分化,結(jié)果由ESCs分化出的細胞具有上皮細胞表型,并且還表達角膜上皮細胞特異性標志物細胞角蛋白K3/ K12[11]。最近，Homma等[12]將小鼠ESCs用Ⅳ型膠原接觸誘導后形成上皮祖細胞，其角膜上皮細胞特異性標記物K12表達陽性，鱗狀上皮細胞標記物K14表達陰性。然后將誘導后的上皮祖細胞移植到以n－庚醇制備的.角膜損傷小鼠模型，移植后24h可見受損角膜重新上皮化，修復細胞來源于移植的干細胞。有趣的是部分移植細胞呈現(xiàn)基底細胞或翼細胞外觀，說明移植細胞同時出現(xiàn)了非角膜上皮細胞的特性。由此可見，對于雙眼完全性角膜緣干細胞缺乏的病例，ESCs很有可能為角膜緣干細胞移植和眼表重建提供充足的細胞來源。
2.2胚胎干細胞與晶狀體 目前，人工晶狀體植入在白內(nèi)障治療中得到世界范圍的廣泛應用，其手術 方法 的安全性是明確的，但是術后的調(diào)節(jié) 問題 一直沒有得到很好的解決。2003年，國外研究者[13]以基質(zhì)細胞來源的誘導活性（stromal cell-derived inducing activity, SDIA）為誘導劑，誘導猴ESCs分化成晶狀體細胞，20d后細胞聚集成群，最終形成不同大小的透明體，具有三維結(jié)構，免疫組化和Western blot檢測顯示αA晶狀體蛋白和Pax6陽性。一些細胞群內(nèi)可見色素上皮細胞的存在。同時，晶狀體細胞的數(shù)量隨FGF-2濃度和ESCs集落密度的增加而增多。因此，將ESCs誘導成晶狀體細胞，植入到晶狀體摘除術后的囊?guī)?nèi)，是替代人工晶狀體治療白內(nèi)障的一個可能途徑，而且可以很好的解決術后調(diào)節(jié)問題。
2.3胚胎干細胞與視網(wǎng)膜 在眼科領域的研究中，ESCs移植尚處于實驗研究階段，其在視網(wǎng)膜變性疾病及視神經(jīng)病變治療中的應用潛能逐漸成為研究的熱點。ESCs既可以作為視網(wǎng)膜神經(jīng)元發(fā)育機制研究的良好模型，也可以為視網(wǎng)膜變性疾病進行細胞移植提供充足的資源。Schraermeyer 等[14]將ESCs移植至RCS(Royal College of Surgeons)大鼠的視網(wǎng)膜下腔,結(jié)果發(fā)現(xiàn)未進行ESCs移植的對照組視網(wǎng)膜外核層細胞發(fā)生變性而ESCs移植組外核層仍保留8排左右細胞,說明移植ESCs能延緩視網(wǎng)膜感光細胞的變性。
Zhao等[15]研究發(fā)現(xiàn)，ESCs經(jīng)體外誘導后可以分化成表達光感受器細胞特異性標志的細胞，但不呈現(xiàn)光感受器細胞的形態(tài)，可能與未同時進行細胞分化和形態(tài)學分化誘導有關。Hara等[16]將ESCs移植入成年小鼠玻璃體腔內(nèi)，分別在移植后5d和3d進行形態(tài)學和凋亡檢測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在移植后5d，ESCs呈未分化狀態(tài)，不表達神經(jīng)元標記物，且大量細胞凋亡。而移植后30d未檢測到凋亡細胞，其中一部分細胞沿視網(wǎng)膜內(nèi)表面分化呈現(xiàn)神經(jīng)節(jié)細胞形態(tài)，位于神經(jīng)節(jié)細胞層，并形成神經(jīng)元 網(wǎng)絡 ，且表達與宿主神經(jīng)節(jié)細胞相似的神經(jīng)元標記物；而另一部分遠離視網(wǎng)膜表面的細胞則形成了畸胎瘤，說明ESCs向視網(wǎng)膜神經(jīng)元分化需要視網(wǎng)膜微環(huán)境的誘導。而Meyer等[17]將小鼠ESCs在體外用視黃酸誘導為神經(jīng)祖細胞后，移植至rd1鼠玻璃體腔后進行觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)移植細胞大部分分布在視網(wǎng)膜內(nèi)界膜，少數(shù)細胞整合至視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞層和內(nèi)從狀層，移植細胞呈現(xiàn)神經(jīng)元樣表型，且表達神經(jīng)元和突觸特異性標記物，說明視網(wǎng)膜特異性微環(huán)境對ESCs向神經(jīng)元分化也具有誘導作用，且分化后的神經(jīng)元可能與宿主神經(jīng)元建立了突觸聯(lián)系。但其具體的誘導分化機制，以及是否成功的進行了功能重建還需進一步研究。
最近，Haruta等[18]將猴ESCs誘導分化成為色素上皮細胞，分化后的細胞在形態(tài)上呈六角形，富含色素，頂端具有微絨毛，細胞間形成緊密連接，而且具有非特異性吞噬功能。隨后他們將由這種ESCs獲得的色素上皮細胞移植入4wk齡的RCS大鼠視網(wǎng)膜下腔，8wk后 分析 表明移植細胞具有正常視網(wǎng)膜色素上皮細胞的形態(tài)，而且對光感受器細胞具有一定的保護作用。 研究 者同時還對移植鼠進行了行為學檢測，結(jié)果顯示移植鼠的視功能得到了很好的保存。最近，有學者將ESCs在體外誘導形成含有色素上皮前體細胞的eye-like結(jié)構，并移植至雞胚的視泡內(nèi)，可見視網(wǎng)膜色素上皮細胞單層的形成，表明移植結(jié)構在體內(nèi)可以定向的分化為成熟的類色素上皮細胞[19]。此外，人ESCs也可誘導分化成色素上皮細胞，具有正常視網(wǎng)膜色素上皮細胞的形態(tài)和非特異性吞噬功能，表達色素上皮細胞特異性標記物，同時還可轉(zhuǎn)分化為神經(jīng)元細胞，經(jīng)多次傳代后又可重新分化為類色素上皮細胞。讓人感興趣的是，這些由ESCs誘導分化來源的色素上皮細胞與視網(wǎng)膜色素上皮組織在基因表達上具有高度的相似性，其相似性高于 目前 已經(jīng)建系的人視網(wǎng)膜色素上皮細胞D407和ARPE-19[20]。這為研究視網(wǎng)膜色素上皮細胞失代償引起的視網(wǎng)膜變性的發(fā)病機制、藥物 治療 的開發(fā)和細胞替代治療提供了無窮資源。
3存在 問題
ESCs的成瘤性是目前ESCs移植面臨的困難之一。Arnhold等[21]在移植后的長期觀察中，50％的移植眼可以看到畸胎瘤的形成，并侵犯宿主的視網(wǎng)膜，甚至是全眼球受累。這說明ESCs的無限自我更新和高分化潛能在移植后有形成腫瘤的危險，這就要求在使用ESCs進行治療前，必須先進行體外誘導ESCs分化產(chǎn)生某種特定的組織細胞或設計自殺基因，當移植的細胞向腫瘤 發(fā)展 時，自殺基因能啟動自毀程序使其凋亡。而且如何控制ESCs分裂增殖中的突變，產(chǎn)生正常的分化細胞仍需大量實驗研究。此外，ESCs的倫 理學 問題也仍然是目前的爭論焦點之一。
總之， ESCs的自身 應用 優(yōu)勢雖然為難治性眼科疾病的治療提供了新的途徑，但也存在著大量有待解決的問題。因此，闡明ESCs的定向分化機制、明確向目的細胞分化的誘導條件、基因修飾ESCs將是未來ESCs研究的發(fā)展方向。
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