中醫(yī)內科學臨床見習教改方法初探分析
中醫(yī)學是一門與臨床實踐結合非常密切的學科，那么，中醫(yī)內科學臨床見習教改方法初探是怎樣的?
中醫(yī)內科學是一門連接中醫(yī)基礎理論、中醫(yī)診斷、中藥方劑與中醫(yī)臨床實踐的橋梁學科，涉及中醫(yī)五臟六腑等不同系統(tǒng)的疾病，與中醫(yī)臨床聯(lián)系密切，是引導學生從“醫(yī)學生”走向“醫(yī)生”的重要一環(huán)。其中，如何引導學生掌握臨床診療思維無疑是中醫(yī)內科學臨床見習教學的重點和難點。
然而，現(xiàn)有的中醫(yī)內科學教學模式難以適應目前我國中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的需要。尤其是理論與實踐相脫節(jié)，使現(xiàn)行的課程體系顯出不足。主要表現(xiàn)在以下幾個方面：①課程理論教學時數(shù)高，中醫(yī)內科學的理論教學仍按照教材編寫的順序采用分章節(jié)課堂講授的方式，內容中部分與其他學科重復，而課堂講授時主要以教師為中心，以傳輸大量理論知識為主，忽略了學生的主觀能動性，學生負擔過重，接受知識是機械的、被動的，不能掌握有效的學習方法，難以對疾病的病因病機、診斷、辯證和治療進行較好的理解和掌握。②課程中基礎與臨床缺乏緊密的聯(lián)系與滲透，缺乏靈活性，內容枯燥，不能有效的進行知識拓展，學生學習興趣不濃，以應試為主要目的，忽視了對學生的中醫(yī)思維能力和辨證論治能力的培養(yǎng)。在進入臨床后，因患者疾病復雜多變，使學生往往感到無從入手，進而產生嚴重的畏難情緒，甚至對中醫(yī)學習產生抵觸情緒。③實踐課時過少，一學期僅3次見習教學。由于中醫(yī)內科學教材按照不同的臟腑進行編排，見習課程多固定分布于課程前期某一章節(jié)之后，使得在臨床見習時難以恰好見到相關典型案例，無法將臨床的實際情況與教材內容緊密結合，理論與實踐相脫節(jié)。此外，患者的病情一般都比較復雜，多是涉及多個臟腑的疾病，學生在見習時遇到課堂沒有講授過的臟腑疾病時難以抓住要點。這些問題不僅嚴重影響了中醫(yī)內科臨床教學效果的提高，更對培養(yǎng)具有中醫(yī)臨床思維的中醫(yī)醫(yī)師產生不利的影響。因此，如何根據(jù)中醫(yī)內科學的特點，建立適用于臨床實際的臨床教學模式，引導學生從課堂到臨床思維的轉換，對于培養(yǎng)合格的中醫(yī)醫(yī)師具有重要意義。筆者結合自己課堂教學過程及臨床帶教中的體會，對《中醫(yī)內科學》臨床見習的教學方法進行初步探討。
1見習前置
中醫(yī)學是一門與臨床實踐結合非常密切的學科，古人即有“熟讀王叔和，不如臨證多”的訓所以盡可能早、盡可能多的讓學生接觸臨床是學好中醫(yī)內科學的重要手段。在學習中醫(yī)內科學課程之前，學生已在課堂系統(tǒng)地學習了中醫(yī)基礎理論、中醫(yī)診斷學、中藥學、方劑學等基礎課程，已經基本完成了中醫(yī)主干課程的學習，所欠缺的就是將所學習的內容串聯(lián)起來應用到臨床的能力。而中醫(yī)內科學本身屬于一門臨床學科，課程內容本身比較枯燥，單憑課堂上講授，學生往往不感興趣。在我們的課堂教學和臨床實踐中 也發(fā)現(xiàn)，很多學生難以將患者的臨床癥狀與中醫(yī)內科學中所描述的“證候特征”進行對應，對于舌象、舌苔的判斷更是存在很大的差異。因此，在學習中醫(yī)內科學之前，即開始一階段的臨床見習有助于學生對既往學習的知識進行一個直接、感性的接觸。通過直接接觸病人，對已經學過的中醫(yī)望聞問切四診的技能可以直接應用，進而加深理解一些中醫(yī)特定的癥狀名詞，如“五心煩熱”、“咳聲重濁”等;對中醫(yī)常見的病種也有了感性認識，使學生對疾病產生好奇，帶著好奇心再去上課，效果將會事半功倍。所以，中醫(yī)內科學的臨床見習時間宜早不宜晚，在課堂前，或者同時開始，邊上課邊臨床，在保證現(xiàn)有課時數(shù)量的情況下，適當減少理論課程講授的課時，增加臨床見習，對于學生更好地理解中醫(yī)對疾病的認識，把握疾病發(fā)生發(fā)展的病因病機起到重要作用。
2增加醫(yī)案討論
醫(yī)案作為中醫(yī)典籍的重要組成部分，包含了大量古今醫(yī)家豐富的臨床經驗。同時，流傳下來的醫(yī)案也是歷代醫(yī)家治療成功的真實案例，是學生了解臨床的重要窗口。因此，通過閱讀分析醫(yī)案，是學習中醫(yī)臨床思維和歷代名醫(yī)經驗的重要方式。選用古今名家醫(yī)案作為案例教學的內容，對于引導和培養(yǎng)學生閱讀古今醫(yī)籍的興趣和習慣，了解古今醫(yī)家的臨證思路，拓寬對于中醫(yī)臨床的認識和思維，提高專業(yè)素質具有重要意義。我們在實踐中，認為在醫(yī)案討論教學中應注意以下幾點：
2.1醫(yī)案真實可信 醫(yī)案的選擇必須真實可靠，對于中醫(yī)的治療過程和效果才能具有說服力，也才能展現(xiàn)辨證的準確性。
2.2醫(yī)案要有完整性 由于選擇的醫(yī)案主要用于本科生的教學討論，因此醫(yī)案的選擇必須具有完整性，而不能選擇描述過于簡單，甚至需要根據(jù)醫(yī)案來推測患者主癥、病因病機的醫(yī)案。完整的醫(yī)案能夠明確反映出疾病發(fā)生、發(fā)展、治療結果，能夠使學生從病案中獲知有關疾病的病因病機演變的全過程及治療后疾病的轉歸，有利于使學生對疾病的辨證論治建立起全面的認識。
2.3醫(yī)案的典型性 要選擇能夠與中醫(yī)內科學教材相匹配的典型醫(yī)案，才能使學生加深課堂知識的理解。中醫(yī)內科學教材中對于每個病進行辨證分型主要以單證為主，對于證型和病因病機的講解偏于簡單，便于學生理解和記憶。但是，由于臨床疾病的復雜性和多樣性，在病案中的辨證分型不容易找到與教材相對應的案例。而學生還處在一個初學的狀態(tài)，對于病案的理解和分析能力有限，為了更好地促進學生對于疾病病因病機、辨證分型和診斷治療的理解，在選取病案時宜選用與教材結合的比較好的病案，由淺入深，逐漸深入，可以加深學生對于疾病的認識。
2.4師生結合 醫(yī)案教學不同于課堂知識的講授，師生的結合是提高教學質量的重要手段。通過教師和學生共同討論，尤其是學生的自主分析和討論，寫出病案的診斷、辨證分析、治則治法及處方用藥，并由其它學生做出點評分析。這樣可以充分調動學生的學習積極性，增加學習愛好，培養(yǎng)其運用所學的知識進行分析問題、解決問題的能力�？梢允惯^去教師單向講授的被動模式轉換為教師與學生雙向溝通的積極教學模式。
3循序漸進培養(yǎng)學生臨證水平
中醫(yī)學本科生進行中醫(yī)內科學臨床見習對剛剛從基礎課學習階段步入臨床課程的學習，盡管在基礎學習階段有過《中醫(yī)診斷學》等部分課程的見習，但是尚不系統(tǒng)、全面。因此，在進行中醫(yī)內科學臨床見習時應該注重見習的循序漸進，逐漸培養(yǎng)學生的臨證水平。在臨床帶教中注意到：學生在剛開始進行臨床見習時，問診的技巧不高，問題不能抓住重點，問病史不夠深入全面，比如問到患者“發(fā)熱”時，并未對發(fā)熱的熱型、熱度、持續(xù)時間、起病原因、有無惡寒等進行詢問，以致在辨證時無法分辨外感發(fā)熱還是內傷發(fā)熱。因此，在帶教時首先注重培養(yǎng)學生采集病史的能力，要求學生在課余時以“十問歌”為基礎，將中醫(yī)問診的內容進行仔細全面的回顧，引導學生從“醫(yī)學生”向“醫(yī)生”的轉變，從教材中學習疾病的癥狀到自己采集可靠的病史和癥狀。中醫(yī)四診中，舌診和脈診的主觀性最強，學生掌握起來也最難，其中尤以脈診為甚。然而，診脈是一個中醫(yī)醫(yī)生必備的臨床技能之一，在臨床辨證及鑒別診斷中起到非常重要的作用。因此，我們在臨床見習時，首先要求學生多多體會正常脈象，只有對正常脈象有很深的印象，才能對“病脈”有深刻的理解。學生多處于20歲上下的年齡，多數(shù)身體都很健康，因此，我們尤其鼓勵學生經�；ハ囿w會彼此的脈象。在見習時，對典型的舌象、脈象進行認真的體會，―使學生對舌脈診的文字認識轉化到感性認識。處方用藥-中醫(yī)臨證的最后一環(huán)，也是最關鍵的一環(huán)。而遣方用藥最關鍵的是要能夠對患者的病情有全面的認識，能夠正確的分析患者的病因病機、標本虛實。因此，從學生見習開始，我們就鼓勵學生在獨立采集病史之后，對患者的病情進行分析，用病因病機解釋患者現(xiàn)有的癥狀。這樣一方面能夠使學生在分析的過程中認識到病史采集的是否完善，另一方面能使學生從病因病機一癥狀的對應上不斷完善對疾病的認識，進而提高處方用藥的水平。
4結語
中醫(yī)內科臨床見習教學是培養(yǎng)高質量中醫(yī)藥人才不可或缺的環(huán)節(jié)，對于中醫(yī)院校的教學醫(yī)院培養(yǎng)出熟練掌握中醫(yī)理論及技能的中醫(yī)藥人才尤為重要。通過在教學方式方法方面的不斷改革和完善，充分發(fā)揮學生作為教學主體的作用，有效調動了學生學習的主觀能動性，激發(fā)了學生的學習興趣。同時通過改革，改 變了以往教師講、學生聽的教學習慣，引導學生逐漸掌握了中醫(yī)內科臨床思維方式，培養(yǎng)學生正確的望聞問切的方法、辨證思維及處方用藥的能力，使學生對未來的臨床工作更有興趣，更有信心。在今后的教學實踐過程中，還需要我們不斷地完善中醫(yī)內科臨床見習的帶教方法，為培養(yǎng)學生的臨床思維和臨床實踐能力打下堅實的基礎。
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