中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考點(diǎn):真心痛
真心痛,中醫(yī)病證名。是胸痹進(jìn)一步發(fā)展的嚴(yán)重病證,其特點(diǎn)為劇烈而持久的胸骨后疼痛,伴心悸、水腫、肢冷、喘促、汗出、面色蒼白等癥狀,甚至危及生命。西醫(yī)學(xué)中心絞痛、急性心肌梗塞等病可參照本章節(jié)辯證論治。
真心痛是胸痹進(jìn)一步發(fā)展的嚴(yán)重病證,其特點(diǎn)為劇烈而持久的胸骨后疼痛,伴心悸、水腫、肢冷、喘促、汗出、面色蒼白等癥狀,甚至危及生命。如《靈樞。厥論》謂:“真心痛,手足青至節(jié),心痛甚,旦發(fā)夕死,夕發(fā)旦死。”其病因病機(jī)和“胸痹”一樣,與年老體衰、陽(yáng)氣不足、七情內(nèi)傷、氣滯血瘀、過食肥甘或勞倦傷脾、痰濁化生、寒邪侵襲、血脈凝滯等因素有關(guān)。本虛是發(fā)病基礎(chǔ),發(fā)病條件是標(biāo)實(shí)。如寒凝氣滯,血瘀痰濁,閉阻心脈,心脈不通,出現(xiàn)心胸疼痛(心絞痛),嚴(yán)重者部分心脈突然閉塞,氣血運(yùn)行中斷,可見心胸猝然大痛,而發(fā)為真心痛(心肌梗死)。若心氣不足,運(yùn)血無力,心脈瘀阻,心血虧虛,氣血運(yùn)行不利,可見心動(dòng)悸,脈結(jié)代(心律失常);若心腎陽(yáng)虛,水邪泛濫,水飲凌心射肺,可出現(xiàn)心悸、水腫、喘促(心力衰竭),或亡陽(yáng)厥脫,亡陰厥脫(心源性休克),或陰陽(yáng)俱脫,最后導(dǎo)致陰陽(yáng)離決?傊静∑湮辉谛,其本在腎,總的`病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí),而在急性期則以標(biāo)實(shí)為主。
心痛是真心痛最早出現(xiàn)、最為突出的癥狀,其疼痛劇烈,難以忍受,且范圍廣泛,持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)久,患者常有恐懼、瀕死感。因此,在發(fā)作期必須選用有速效止痛作用之藥物,以迅速緩解心痛癥狀。疼痛緩解后予以辨證施治,常以補(bǔ)氣活血、溫陽(yáng)通脈為法,可與胸痹辨證互參。
心痛發(fā)作時(shí)應(yīng)用寬胸氣霧劑口腔噴霧給藥,或舌下含化復(fù)方丹參滴丸,或速效救心丸,或麝香保心丸,緩解疼痛,并合理護(hù)理:臥床休息,低流量給氧,保持情緒穩(wěn)定,大便通暢等。必要時(shí)采用中西醫(yī)結(jié)合治療。
1.氣虛血瘀心胸刺痛,胸部悶窒,動(dòng)則加重,伴短氣乏力,汗出心悸,舌體胖大,邊有齒痕,舌質(zhì)黯淡或有瘀點(diǎn)瘀斑,舌苔薄白,脈弦細(xì)無力。
治法:益氣活血,通脈止痛。
代表方:保元湯合血府逐瘀湯加減。
常用藥:人參、黃芪補(bǔ)益心氣;失笑散、桃仁、紅花、川芎活血化瘀;赤芍、當(dāng)歸、丹參養(yǎng)血活血;柴胡、枳殼、桔梗行氣豁痰寬胸;甘草調(diào)和諸藥。
瘀重刺痛明顯,加莪術(shù)、延胡索,另吞三七粉;口干,舌紅,加麥冬、生地養(yǎng)陰;舌淡肢冷,加肉桂、仙靈脾溫陽(yáng);痰熱內(nèi)蘊(yùn),加黃連、瓜蔞、法半夏。
2.寒凝心脈胸痛徹背,胸悶氣短,心悸不寧,神疲乏力,形寒肢冷,舌質(zhì)淡黯,舌苔白膩,脈沉無力,遲緩或結(jié)代。
治法:溫補(bǔ)心陽(yáng),散寒通脈。
代表方:當(dāng)歸四逆湯加味。
常用藥:當(dāng)歸補(bǔ)血活血;芍藥養(yǎng)血和營(yíng);桂枝、附子溫經(jīng)散寒;細(xì)辛散寒,除痹止痛;人參、甘草益氣健脾;通草、三七、丹參通行血脈。
寒象明顯,加干姜、蜀椒、蓽茇、高良姜;氣滯加白檀香;痛劇急予蘇合香丸之類。
3.正虛陽(yáng)脫心胸絞痛,胸中憋悶或有窒息感,喘促不寧,心慌,面色蒼白,大汗淋漓,煩躁不安或表情淡漠,重則神識(shí)昏迷,四肢厥冷,口開目合,手撒尿遺,脈疾數(shù)無力或脈微欲絕。
治法:回陽(yáng)救逆,益氣固脫。
代表方:四逆加人參湯加減。
常用藥:紅參大補(bǔ)元?dú)?附子、肉桂溫陽(yáng);山萸肉、龍骨、牡蠣固脫;玉竹、炙甘草養(yǎng)陰益氣。
陰竭陽(yáng)亡,合生脈散。并可急用獨(dú)參湯灌胃或鼻飼,或參附注射液50毫升,不加稀釋直接推注,每15分鐘1次,直至陽(yáng)氣回復(fù),四肢轉(zhuǎn)暖,改用參附注射液100毫升繼續(xù)滴注,待病情穩(wěn)定后,改用參附注射液100毫升加入5%或10%葡萄糖注射液250毫升中靜脈滴注,直至病情緩解。
真心痛系由于心脈阻塞心臟相應(yīng)部位所致,由于阻塞部位和程度的不同,表現(xiàn)不同的臨床癥狀。在治療上除上述辨證施治外,尚可行辨病治療,可選用蝮蛇抗栓酶、蚓激酶、丹參注射液、血栓通(三七制劑)、毛冬青甲素、川芎嗪等活血中藥,具有一定程度的抗凝和溶栓作用,并可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈。同時(shí)注意伴隨癥狀的治療,對(duì)真心痛的恢復(fù)也起著重要作用。
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