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《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》疾病傳變考點(diǎn)解讀2017
疾病傳變，是指病變部位在臟腑經(jīng)絡(luò)等之間的傳遞轉(zhuǎn)移，以及疾病性質(zhì)的轉(zhuǎn)化和改變。從本質(zhì)上講，傳變是疾病發(fā)展過程中不同時間、不同層次上機(jī)體陰陽、臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血津液代謝失調(diào)等病理矛盾的復(fù)雜聯(lián)系和變化，是疾病過程中各種病理變化的銜接、重疊和轉(zhuǎn)化，反映了疾病過程中各種病理變化的演變發(fā)展規(guī)律。
傳變的形式
病疾的傳變，不外兩種形式：一是病位傳變，二是病性轉(zhuǎn)化。
病位傳變
病位，指疾病發(fā)生的部位或場所。病位傳變，是指在疾病的發(fā)展變化過程中，其病變部位發(fā)生相對轉(zhuǎn)移和變化的病理過程。人是一個有機(jī)的整體，人體的臟腑經(jīng)絡(luò)、肢體官竅，以及精、氣、血、津液等，都可以成為病變所在的部位，但不同類別的疾病或具體的病癥，各有其不同的病位轉(zhuǎn)變規(guī)律。從總體上講，病位傳變涉及病邪的表里出入和具體病變部位的傳遞轉(zhuǎn)移等。一般而言，外感病發(fā)于表，其病位主要是由表入里、由淺入深，或里病出表，故外感病的主要傳變形式是表里之間的傳變，表邪入里后也可引起內(nèi)臟之間的傳變。內(nèi)傷病起于臟腑，常由有病臟器波及其他臟腑，故其傳變形式主要是內(nèi)臟之間的傳變，也常見臟腑與經(jīng)絡(luò)、內(nèi)臟與形體之間的傳變。掌握病位的傳變規(guī)律，對臨床有著重要的指導(dǎo)意義。臨證時運(yùn)用動態(tài)的觀點(diǎn)對待疾病，在疾病已發(fā)而未深，微而未甚之時，便能見微知著，掌握病變發(fā)展的趨勢，從而抓住最佳時機(jī)進(jìn)行治療，可以防止疾病的發(fā)展與傳變，將疾病治愈在初期階段。
(1)表里出入：又稱表里傳變、內(nèi)外傳變，是指致病因素作用于機(jī)體，正氣與之抗?fàn)幩霈F(xiàn)的表邪入里或里病出表的病理過程，反映了病變部位的深淺，標(biāo)志著病理變化的趨勢。表與里相對而言，所指部位并非固定不變。從整體而言，皮膚、毛竅、肌肉為表，臟腑、骨髓等組織器官為里;以經(jīng)絡(luò)與臟腑相對而言，經(jīng)絡(luò)為表，臟腑為里;以臟與腑相對而言，腑為表，臟為里;就經(jīng)絡(luò)而言，三陽經(jīng)為表，三陰經(jīng)為里;在三陽之中，太陽為表，陽明為里，少陽為半表半里。但作為辨證綱領(lǐng)的表證與里證，一般指肌膚和臟腑而言。
①表邪入里：是指在外感疾病中，留于肌膚的外感邪氣，在一定條件下內(nèi)傳入里，影響臟腑功能的病理傳變過程。常見于外感疾病的初期和中期，是疾病向縱深發(fā)展的標(biāo)志。造成表邪入里的因素有兩個方面：一為邪氣過盛，或護(hù)理不當(dāng)，或疾病初起失治、誤治等，以致表邪不解，迅速傳變?nèi)肜�。如外感風(fēng)寒之初失治，使在表之風(fēng)寒邪氣不解，可內(nèi)傳入里，影響肺胃功能，出現(xiàn)高熱、口渴、喘咳、便秘等病癥，即為表邪入里。其二是正氣不足，抗邪能力減退，不能阻止病邪的深入，遂內(nèi)傳入里。如肺衛(wèi)素虛，復(fù)感外邪，傳入于里，傷及臟腑，而見多種病癥，亦為表邪入里。病邪由表入里，一般按皮毛→絡(luò)脈→經(jīng)脈→臟腑的規(guī)律依次內(nèi)傳，誠如《素問·繆刺論》所言：“夫邪之客于形也，必先舍于皮毛;留而不去，入舍于孫脈;留而不去，入舍于經(jīng)脈，內(nèi)連五藏，散于腸胃。陰陽俱感，五藏乃傷。此邪之從皮毛而入，極于五藏之次也。”因此，臨床上應(yīng)注意觀察分析證候變化，以判斷病邪入里的淺深層次。但也有一些疾病由表入里的傳變過程并不出現(xiàn)界限清晰的階段性特點(diǎn)，有的甚至直接由肌表直傳臟腑，因此應(yīng)具體問題具體分析。
�、诶锊〕霰恚菏侵讣膊≡驹谂K腑經(jīng)絡(luò)等較深層次，由于正邪交爭，病邪從里透達(dá)于肌表的病理傳變過程。多為治療、護(hù)理得當(dāng)，機(jī)體抗邪能力增強(qiáng)所致。如溫?zé)峒膊�，�?nèi)熱熾盛，出現(xiàn)煩躁、胸悶、咳逆，繼則汗出熱解或隨疹透發(fā)，邪出而安等，即為里病出表。里病出表多提示邪有出路，病勢有好轉(zhuǎn)或向愈之機(jī)。此外，在病邪出入的過程中，還存在著介乎表里之間的病理階段，即半表半里階段，常是表邪入里或里病出表的中間階段。病邪的表里出入，主要取決于邪正雙方的消長盛衰對比。正不勝邪，則表邪入里內(nèi)陷;正勝邪卻，則里證可能出表。
(2)外感疾病的傳變：外感疾病的傳變主要有六經(jīng)傳變、衛(wèi)氣營血傳變和三焦傳變。
�、倭�(jīng)傳變：是指疾病病位在太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰六經(jīng)之間的相對轉(zhuǎn)移。東漢·張仲景的《傷寒論》在《內(nèi)經(jīng)》所論外感疾病發(fā)展變化規(guī)律的基礎(chǔ)上，將傷寒熱病的病變規(guī)律和本質(zhì)用“六經(jīng)”概括為六個不同的發(fā)展階段，并創(chuàng)立了“六經(jīng)傳變”理論。六經(jīng)傳變，實(shí)際上是對外感熱病六個不同發(fā)展階段的病變規(guī)律和本質(zhì)的概括。經(jīng)脈是運(yùn)行氣血的通路，“內(nèi)屬于臟腑，外絡(luò)于肢節(jié)”，把人體各部的組織器官聯(lián)結(jié)成一個有機(jī)的整體，因而也相應(yīng)地成為病邪傳播轉(zhuǎn)移的通路和病理變化反應(yīng)的途徑，尤其是外感疾病傳變的重要途徑。六經(jīng)之中，三陽主表，三陰主里。三陽之中，太陽為一身之藩籬，主表，陽明主里，少陽主半表半里;三陰之中，太陰居表，依次為少陰、厥陰。外邪循六經(jīng)傳變的一般規(guī)律是由表入里，由陽入陰，先三陽后三陰依次相傳，即按太陽→陽明→少陽→太陰→少陰→厥陰的次序傳變。這種傳變規(guī)律反映了人體正氣由盛而衰，疾病由表入里、由陽入陰、由輕而重的發(fā)展趨勢。外邪循六經(jīng)傳變還有越經(jīng)傳、表里傳、直中、合病、并病等一些特殊的傳變形式。越經(jīng)傳，是指疾病不按六經(jīng)次序傳變，如由太陽傳入太陰;表里傳，即病變在表里相合經(jīng)脈之間的移易傳變，如病變由太陰傳至陽明;直中，指病邪不經(jīng)三陽經(jīng)而直接傳入三陰經(jīng)，如外邪直中太陰或少陰;合病，指兩經(jīng)或三經(jīng)同時發(fā)病，無先后次第之分，如太陰陽明合病、太陽少陽合病、三陽合病等;并病，是指一經(jīng)證候未罷，又出現(xiàn)另一經(jīng)證候，如先有太陽經(jīng)病變，后有陽明經(jīng)病變，有先后次第之分。另外，由于經(jīng)脈與臟腑相絡(luò)屬，所以六經(jīng)病變多與相應(yīng)的臟腑功能失常有關(guān)。
②衛(wèi)氣營血傳變：指病變在衛(wèi)、氣、營、血四個病理階段之間的轉(zhuǎn)移變化，主要用于闡釋溫?zé)岵〉膫髯�。衛(wèi)分是溫?zé)岵〉某跗痣A段，病位在皮毛與肺，病情輕淺;氣分為溫?zé)岵〉闹衅陔A段，病位在肺、胸膈、脾、膽、胃腸，病情較重，多數(shù)熱性病至氣分即止;營分為溫病的嚴(yán)重階段，病位主要在心與心包;血分屬溫?zé)嶂匕Y的極期階段，病位在心、肝、腎，病勢險惡，常致不救。溫?zé)岵∫话愣鄰男l(wèi)分開始，繼而氣分、營分，終于血分，依次傳變，病情逐漸加重。衛(wèi)氣營血的病位傳變，始于衛(wèi)分，經(jīng)氣分、營分，終而血分，稱為“順傳”，反映了病邪由表入里，由淺而深，病情由輕而重，由實(shí)轉(zhuǎn)虛的傳變過程。溫?zé)嶂叭胄l(wèi)分后，不經(jīng)氣分階段，徑入營分或血分，稱為“逆?zhèn)?rdquo;，提示病變急劇，病勢兇險。“順傳”與“逆?zhèn)?rdquo;主要區(qū)別在于傳變過程呈漸進(jìn)性或暴發(fā)性之不同。“順傳”多呈漸進(jìn)傳變，“逆?zhèn)?rdquo;多為暴發(fā)而形成。此外，尚有“衛(wèi)氣同病”、“氣營兩燔”及“氣血兩燔”等特殊病證類型�？傊�，病位的衛(wèi)氣營血傳變，由衛(wèi)分、氣分傳至營血，病位多由淺入深，病情由輕變重，病勢則趨向惡化;而病變由營血傳出衛(wèi)分，則提示病情由重變輕，病位由深出淺，病勢趨于好轉(zhuǎn)或痊愈。
�、廴箓髯儯杭床∽儾课谎�、中、下三焦而發(fā)生傳移變化，是外感溫?zé)岵。绕涫菨駸岵〉闹饕獋髯冃问�。三焦傳變是溫病學(xué)家在部位三焦概念的基礎(chǔ)上，所總結(jié)和創(chuàng)立的溫?zé)岵〉膫髯円?guī)律。三焦病位傳變，主要是上下相傳，即病位由上傳下，或由下而傳上。外感溫?zé)岵⌒�，多自口鼻而入，肺衛(wèi)首先受邪而發(fā)病，繼則從上焦傳入脾胃，再入下焦肝腎，故其傳變?yōu)橛缮现料拢藶?ldquo;順傳”，說明疾病由淺入深、由輕而重。如果病邪從肺衛(wèi)直接傳入心包，病情惡化，是為“逆?zhèn)?rdquo;。吳鞠通在《溫病條辨·卷二》概括溫病傳變規(guī)律時說：“溫病由口鼻而入，鼻氣通于肺，口氣通于胃。肺病逆?zhèn)�，則為心包。上焦病不治，則傳中焦，胃與脾也;中焦病不治，則傳下焦，肝與腎也。始上焦，終下焦。”既包含了始于上焦肺，依次傳入中焦、下焦的順傳，也包括了病邪由肺衛(wèi)直接傳入心包的逆?zhèn)鳌Ｇ罢邽槿箓髯兊囊话阈问�，后者則是三焦傳變的特殊形式�？傊�，病位在上焦肺，病淺而輕;若病勢發(fā)展，傳至中焦，則病情逐漸加重;再繼續(xù)發(fā)展，傳入下焦，則病情更為深重。病變從上焦傳中、下焦，以及逆?zhèn)�，說明病勢向惡化發(fā)展;而由下焦或中焦向上焦傳變，大多為好轉(zhuǎn)向愈之象。
(3)內(nèi)傷疾病的傳變：內(nèi)傷疾病，是指人體臟腑在某些病因作用下所引起的疾病，其病變部位在臟腑。人體是一個有機(jī)的整體，其以臟腑為核心，以經(jīng)絡(luò)為聯(lián)系的通道，以精氣血津液為物質(zhì)基礎(chǔ)，與形體官竅緊密相聯(lián)，共同維持人體正常的生命活動。由于臟腑之間在生理上的密切配合，病理上必然通過經(jīng)絡(luò)和精氣血津液等相互影響使內(nèi)臟疾病呈現(xiàn)出病變部位的傳移。
�、倥K與臟之間的傳變：是指病位傳變發(fā)生于五臟之間，這是內(nèi)傷疾病最常見的病位傳變形式。由于五臟之間通過經(jīng)絡(luò)相互聯(lián)系，在生理功能上密切配合，在精氣血津液的生成、運(yùn)行、輸布中既相互依存、相互為用，故在病理變化中必然相互影響。因此，心、肝、脾、肺、腎五臟，不僅有各自的生理功能和相應(yīng)的病理變化，彼此之間還存在著普遍而復(fù)雜的生理聯(lián)系和病理影響，一臟有病，常常會波及他臟而發(fā)生傳變。中醫(yī)學(xué)常應(yīng)用五行的生克關(guān)系，來說明五臟病變之間的相互影響。由于中醫(yī)學(xué)注重用氣、血、陰、陽等來概括五臟的物質(zhì)結(jié)構(gòu)，認(rèn)為它們是構(gòu)成和維持五臟功能活動的基本物質(zhì)，但氣、血、陰、陽各有不同的生理功能，在五臟的生理活動中各自發(fā)揮著特殊的作用，同時各臟中氣、血、陰、陽物質(zhì)的多少也不盡相同，有的是氣、血、陰、陽并重，有的以氣、陰為主，有的以氣、陽為主，故兩臟之間生理功能的聯(lián)系各不相同，病理傳變的方式也各有特點(diǎn)。以心與其他四臟的病理傳變?yōu)槔�，心與肺之間的關(guān)系主要體現(xiàn)為氣和血之間的相互依存和互根互用關(guān)系。
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