事故樹分析法的編制程序
事故樹分析,是安全系統(tǒng)工程的重要分析方法之一,是一種演繹的安全系統(tǒng)分析方法。那么事故樹分析法的編制程序是怎么樣的呢?
第一步:確定頂上事件
頂上事件就是所要分析的事故。選擇頂上事件,一定要在詳細(xì)占有系統(tǒng)情況、有關(guān)事故的發(fā)生情況和發(fā)生可能、以及事故的嚴(yán)重程度和事故發(fā)生概率等資料的情況下進(jìn)行,而且事先要仔細(xì)尋找造成事故的直接原因和間接原因。然后,根據(jù)事故的嚴(yán)重程度和發(fā)生概率確定要分析的頂上事件,將其扼要地填寫在矩形框內(nèi)。
頂上事件也可以是在運(yùn)輸生產(chǎn)中已經(jīng)發(fā)生過的事故。如車輛追尾、道口火車與汽車相撞事故等事故。通過編制事故樹,找出事故原因,制定具體措施,防止事故再次發(fā)生。
第二步:調(diào)查或分析造成頂上事件的各種原因
頂上事件確定之后,為了編制好事故樹,必須將造成頂上事件的所有直接原因事件找出來,盡可能不要漏掉。直接原因事件可以是機(jī)械故障、人的因素或環(huán)境原因等。
要找出直接原因可以采取對造成頂上事件的原因進(jìn)行調(diào)查,召開有關(guān)人員座談會(huì),也可根據(jù)以往的`一些經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分析,確定造成頂上事件的原因。
第三步:繪事故樹
在找出造成頂上事件的和各種原因之后,就可以用相應(yīng)事件符號和適當(dāng)?shù)倪壿嬮T把它們從上到下分層連接起來,層層向下,直到最基本的原因事件,這樣就構(gòu)成一個(gè)事故樹。
在用邏輯門連接上下層之間的事件原因時(shí),若下層事件必須全部同時(shí)發(fā)生,上層事件才會(huì)發(fā)生時(shí),就用“與門”連接。邏輯門的連接問題在事故樹中是非常重要的,含糊不得,它涉及到各種事件之間的邏輯關(guān)系,直接影響著以后的定性分析和定量分析。
第四步:認(rèn)真審定事故樹
畫成的事故樹圖是邏輯模型事件的表達(dá)。既然是邏輯模型,那么各個(gè)事件之間的邏輯關(guān)系就應(yīng)該相當(dāng)嚴(yán)密、合理。否則在計(jì)算過程中將會(huì)出現(xiàn)許多意想不到的問題。因此,對事故樹的繪制要十分慎重。在制作過程中,一般要進(jìn)行反復(fù)推敲、修改,除局部更改外,有的甚至要推倒重來,有時(shí)還要反復(fù)進(jìn)行多次,直到符合實(shí)際情況,比較嚴(yán)密為止。
事故樹分析的程序
事故樹分析雖然根據(jù)對象系統(tǒng)的性質(zhì)、分析目的的不同,分析的程序也不同。但是,一般都有下面的十個(gè)基本程序。有時(shí),使用者還可根據(jù)實(shí)際需要和要求,來確定分析程序。
1、熟悉系統(tǒng)。要求要確實(shí)了解系統(tǒng)情況,包括工作程序、各種重要參數(shù)、作業(yè)情況。必要時(shí)畫出工藝流程圖和布置圖。
2、調(diào)查事故。要求在過去事故實(shí)例、有關(guān)事故統(tǒng)計(jì)基礎(chǔ)上,盡量廣泛地調(diào)查所能預(yù)想到的事故,即包括已發(fā)生的事故和可能發(fā)生的事故。
3、確定頂上事件。所謂頂上事件,就是我們所要分析的對象事件。分析系統(tǒng)發(fā)生事故的損失和頻率大小,從中找出后果嚴(yán)重,且較容易發(fā)生的事故,作為分析的頂上事件。
4、確定目標(biāo)。根據(jù)以往的事故記錄和同類系統(tǒng)的事故資料,進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,求出事故發(fā)生的概率(或頻率),然后根據(jù)這一事故的嚴(yán)重程度,確定我們要控制的事故發(fā)生概率的目標(biāo)值。
5、調(diào)查原因事件。調(diào)查與事故有關(guān)的所有原因事件和各種因素,包括設(shè)備故障、機(jī)械故障、操作者的失誤、管理和指揮錯(cuò)誤、環(huán)境因素等等,盡量詳細(xì)查清原因和影響。
6、畫出事故樹。根據(jù)上述資料,從頂上事件起進(jìn)行演繹分析,一級一級地找出所有直接原因事件,直到所要分析的深度,按照其邏輯關(guān)系,畫出事故樹。
7、定性分析。根據(jù)事故樹結(jié)構(gòu)進(jìn)行化簡,求出最小割集和最小徑集,確定各基本事件的結(jié)構(gòu)重要度排序。
8、計(jì)算頂上事件發(fā)生概率。首先根據(jù)所調(diào)查的情況和資料,確定所有原因事件的發(fā)生概率,并標(biāo)在事故樹上。根據(jù)這些基本數(shù)據(jù),求出頂上事件(事故)發(fā)生概率。
9、進(jìn)行比較。要根據(jù)可維修系統(tǒng)和不可維修系統(tǒng)分別考慮。對可維修系統(tǒng),把求出的概率與通過統(tǒng)計(jì)分析得出的概率進(jìn)行比較,如果二者不符,則必須重新研究,看原因事件是否齊全,事故樹邏輯關(guān)系是否清楚,基本原因事件的數(shù)值是否設(shè)定得過高或過低等等。對不可維修系統(tǒng),求出頂上事件發(fā)生概率即可。
10、定量分析。定量分析包括下列三個(gè)方面的內(nèi)容:
1)當(dāng)事故發(fā)生概率超過預(yù)定的目標(biāo)值時(shí),要研究降低事故發(fā)生概率的所有可能途徑,可從最小割集著手,從中選出最佳方案。
2)利用最小徑集,找出根除事故的可能性,從中選出最佳方案。
3)求各基本原因事件的臨界重要度系數(shù),從而對需要治理的原因事件按臨界重要度系數(shù)大小進(jìn)行排隊(duì),或編出安全檢查表,以求加強(qiáng)人為控制。
事故樹分析方法原則上是這10個(gè)步驟。但在具體分析時(shí),可以根據(jù)分析的目的、投入人力物力的多少、人的分析能力的高低、以及對基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的掌握程度等,分別進(jìn)行到不同步驟。如果事故樹規(guī)模很大,也可以借助電子計(jì)算機(jī)進(jìn)行分析。
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