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臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考點(diǎn)：用鼻內(nèi)鏡治三叉神經(jīng)痛
三叉神經(jīng)痛是最常見(jiàn)的腦神經(jīng)疾病，以一側(cè)面部三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性劇烈痛為主要表現(xiàn)，國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)的發(fā)病率52.2/10萬(wàn)，女略多于男，發(fā)病率可隨年齡而增長(zhǎng)。三叉神經(jīng)痛多發(fā)生于中老年人，右側(cè)多于左側(cè)。該病的特點(diǎn)是：在頭面部三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)，發(fā)病驟發(fā)，驟停、閃電樣、刀割樣、燒灼樣、頑固性、難以忍受的劇烈性疼痛。說(shuō)話(huà)、洗臉、刷牙或微風(fēng)拂面，甚至走路時(shí)都會(huì)導(dǎo)致陣發(fā)性時(shí)的劇烈疼痛。疼痛歷時(shí)數(shù)秒或數(shù)分鐘，疼痛呈周期性發(fā)作，發(fā)作間歇期同正常人一樣。
典型病例
患者，男性，48歲。反復(fù)左側(cè)頭面部痛5年，多次到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，均誤診為牙痛，行拔牙處理，疼痛無(wú)緩解。后確診為“三叉神經(jīng)痛”，疼痛分布范圍為三叉神經(jīng)眼支及上頜支，給予口服卡馬西平最大維持量治療，隨著口服藥物時(shí)間的延長(zhǎng)，疼通發(fā)作不能控制。2007年6月來(lái)我院住院行手術(shù)治療。術(shù)前患者疼痛發(fā)作頻繁，約10～20分鐘一次，持續(xù)約2分鐘，嚴(yán)重影響患者的日常生活和工作。術(shù)前抽血查生化發(fā)現(xiàn)肝功能異常，考慮可能與長(zhǎng)期口服卡馬西平有關(guān)，予藥物改善肝功能。后行鼻內(nèi)鏡手術(shù)，術(shù)后疼痛即時(shí)緩解，術(shù)側(cè)鼻面部有麻木感，無(wú)其他不適感。術(shù)后三天出院，出院后保持電話(huà)隨訪(fǎng)，至今無(wú)疼痛發(fā)作，面部麻木有所好轉(zhuǎn)。
三叉神經(jīng)痛是指在三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)的陣發(fā)性電擊樣劇烈疼痛，疼痛性質(zhì)劇烈，被稱(chēng)為“天下第一痛”。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛病人無(wú)論病程長(zhǎng)短，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)陽(yáng)性體征。
在該疾病的治療中，初期以口服藥物止痛為主。但長(zhǎng)期服用會(huì)導(dǎo)致藥物耐受，并帶來(lái)不同的副作用。長(zhǎng)期發(fā)作或及經(jīng)其他治療無(wú)效的三叉神經(jīng)痛最終均選擇手術(shù)治療。根據(jù)手術(shù)處理神經(jīng)的位置不同，可分為針對(duì)神經(jīng)根處的微血管減壓術(shù)、神經(jīng)根切斷術(shù)及針對(duì)周?chē)У那袛嗪?或撕脫術(shù)等。所有的手術(shù)均有一定的長(zhǎng)期療效，但同時(shí)也會(huì)帶來(lái)相應(yīng)的手術(shù)并發(fā)癥。一般來(lái)說(shuō)，開(kāi)顱手術(shù)的治愈率較高，但是手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)較大。
為達(dá)到較好的手術(shù)療效和減少創(chuàng)傷我們開(kāi)展了內(nèi)鏡治療該疾病的手術(shù)。手術(shù)適應(yīng)證：原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者;三叉神經(jīng)上頜支支配區(qū)域疼痛;經(jīng)保守治療無(wú)效或經(jīng)其他治療復(fù)發(fā);年老體弱不能耐受及其他不愿接受開(kāi)顱手術(shù)患者。
手術(shù)在內(nèi)鏡直視下操作，術(shù)中經(jīng)鼻腔進(jìn)路，避免了術(shù)后面部遺留疤痕，不影響患者的美觀。手術(shù)主要步驟為：氣管插管全身麻醉下，術(shù)側(cè)鼻腔黏膜經(jīng)棉片收縮后，使用鼻內(nèi)鏡經(jīng)中鼻道蝶腭孔入路到達(dá)翼腭窩，高位處理三叉神經(jīng)上頜支。
目前，手術(shù)已開(kāi)展近兩年的時(shí)間，術(shù)后隨訪(fǎng)的患者近期療效肯定，并發(fā)癥小。術(shù)后主要帶來(lái)的并發(fā)癥為面部麻木感，其不適程度隨訪(fǎng)的大部分患者可以接受，并隨著時(shí)間的推移有減輕趨勢(shì)。該手術(shù)創(chuàng)傷小、定位準(zhǔn)，適合年老體弱者。
總之，三叉神經(jīng)痛的手術(shù)治療方法較多，與其他手術(shù)方式相比較，我們開(kāi)展的鼻內(nèi)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，患者住院時(shí)間短，手術(shù)療效肯定，術(shù)后疼痛緩解的持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。適合不能耐受開(kāi)顱手術(shù)及年老體弱患者，或者其他手術(shù)治療后復(fù)發(fā)的患者。但任何手術(shù)都有一定的復(fù)發(fā)率，該手術(shù)亦不例外。到目前為止，手術(shù)的20余名患者中，術(shù)后復(fù)發(fā)的患者有2名，其中一名考慮可能為舌咽神經(jīng)痛，與三叉神經(jīng)無(wú)關(guān)，另一名則能在口服小劑量的“卡馬西平”下控制疼痛發(fā)作。
疼痛是一種嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的疾病狀態(tài)，對(duì)于疼痛的控制目前有止痛藥物的三階梯療法。對(duì)于類(lèi)似三叉神經(jīng)痛的疾病，要長(zhǎng)期而有效地控制疼痛，手術(shù)治療方法是重要選擇。根據(jù)患者的不同情況，采取不同的手術(shù)方法進(jìn)行治療。鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)是其中一個(gè)較好的選擇。
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