臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師助理考點(diǎn)：急性左心衰竭

　　急性左心衰竭(acute left heart failure)是由于心臟瓣膜疾病、心肌損害、心律失常、左室前后負(fù)荷過重導(dǎo)致急性心肌收縮力下降、左室舒張末期壓力增高、排血量下降，從而引起以肺循環(huán)淤血為主的缺血缺氧、呼吸困難等臨床癥候群。急性肺水腫是最主要表現(xiàn)，可發(fā)生心源性休克或心搏驟停。

　　由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血綜合征。

　　一、病因

　　心臟解剖或功能的突發(fā)異常，使心排血量急劇降低和肺動(dòng)脈壓突然升高均可發(fā)生記性左心衰

　　常見原因：1.與冠心病有關(guān)的急性廣泛性前壁心肌梗死，乳頭肌梗死斷裂，室間隔破裂穿孔等;2.感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜穿孔，腱索斷裂致瓣膜急性反流;3.其他，如高血壓心臟病血壓急劇升高，原有心臟病的基礎(chǔ)上快速性心律失�；驀�(yán)重緩慢心律失常，輸液過多過快等。

　　二、發(fā)病機(jī)制

　　主要的病生基礎(chǔ)為心臟收縮力突然嚴(yán)重減弱，心排血量急劇減少，或左室瓣膜急性反流，LVEDP迅速升高，肺靜脈回流不暢。由于肺靜脈壓快速升高，肺毛細(xì)血管壓隨之升高使血管內(nèi)液體滲入肺間質(zhì)及肺泡內(nèi)形成急性肺水腫。

　　三、臨床表現(xiàn)

　　突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸頻率常達(dá)30-40次/分，強(qiáng)迫坐位，面色灰白，大汗，發(fā)紺，煩躁，同時(shí)頻繁咳嗽，咳分紅色泡沫狀痰。極重者可因腦缺氧而致神智模糊。肺水腫早期，血壓可升高，但隨病情發(fā)展，血壓下降。肺水腫如不能及時(shí)糾正，最終可致心源性休克。兩肺布滿濕性羅音和哮鳴音，心尖部S1減弱，頻率快，同時(shí)有舒張?jiān)缙赟3而構(gòu)成奔馬律。肺動(dòng)脈瓣S2亢進(jìn)。

　　四、診斷與鑒別診斷

　　根據(jù)典型癥狀與體征作出診段。急性呼吸困難與支氣管哮喘的鑒別見心衰

　　五、治療

　　1.體位患者取坐位，雙腿下垂，減少靜脈回流

　　2.吸氧立即高流量鼻管給氧，對(duì)病情特別嚴(yán)重者應(yīng)給面罩用麻醉機(jī)加壓給氧。吸氧同時(shí)使用抗泡沫劑使肺泡內(nèi)的泡沫消失，一般使用50%酒精置于氧氣的濾瓶中，隨氧氣吸入。

　　3.嗎啡5-10mg靜注不僅可使患者鎮(zhèn)靜，還可減少躁動(dòng)帶來的額外的心臟負(fù)擔(dān)，同時(shí)具有小血管舒張的功能而減輕心臟負(fù)荷。必要時(shí)間隔15分鐘重復(fù)一次。

　　4.快速利尿呋塞米，本藥可利尿，擴(kuò)張靜脈，有利于肺水腫緩解。

　　5.血管擴(kuò)張劑。

　　(1)硝普鈉動(dòng)靜脈擴(kuò)張劑根據(jù)血壓調(diào)整藥量，維持收縮壓100mmHg左右。對(duì)原宥高血壓血壓降低幅度不超過80mmHg為度。用藥不超過24小時(shí)。

　　(2)硝酸甘油擴(kuò)張小靜脈，降低回心血量，使LVEDP及肺血管壓降低。

　　(3)酚妥拉明α受體阻斷劑，以擴(kuò)張小動(dòng)脈為主。

　　6.洋地黃類藥物可考慮用毛花甙丙靜脈給藥，對(duì)急性心肌梗死，在急性期24小時(shí)內(nèi)不宜用洋地黃類藥，二尖瓣狹窄所致肺水腫洋地黃藥物也無效。后兩種情況如伴有心房顫動(dòng)快速心室率可應(yīng)用洋地黃類藥物減慢心室率，有利于緩解水腫。

　　7.氨茶堿解除支氣管痙攣有一定的正性肌力及擴(kuò)血管利尿作用，可起輔助作用

　　8.其他四肢輪流三肢接扎發(fā)減少靜脈回心血量。