2017年婦產(chǎn)科主治醫(yī)師考試重要知識(shí)
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胎兒在子宮的發(fā)育周期
卵子在受精后的2周內(nèi)稱(chēng)孕卵或受精卵;受精后的第3～8周稱(chēng)為胚胎;第8周末起稱(chēng)為胎兒;妊娠各周胎兒發(fā)育的特征如下：
8周 胚胎長(zhǎng)約3cm，初具人形，頭特別大、眼、耳、鼻、口已可辨認(rèn)，早期心臟形成，有搏動(dòng)，超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)。
12周 胎兒身長(zhǎng)7～9cm，重約20g，外生殖器已發(fā)生，四肢有微弱活動(dòng)，大多數(shù)骨骼中已出現(xiàn)骨化中心。
16周 胎兒身長(zhǎng)約10～17cm，重100～120g，皮膚色紅，光滑透明，有少量毳毛。骨骼進(jìn)一步發(fā)育，X線檢查可見(jiàn)骨骼陰影，外生殖器可辨男女。腹部檢查可聽(tīng)到胎心音，孕婦可感到胎動(dòng)。
20周 胎兒身長(zhǎng)18～27cm，重280～300g，皮膚暗紅，透明度減低，全身有胎脂，胎頭占全身的1/3，有頭發(fā)生長(zhǎng)，開(kāi)始出現(xiàn)吞咽活動(dòng)。
24周 胎兒身長(zhǎng)28～34cm，重600～700g，皮下脂肪開(kāi)始沉積，皮膚有皺紋。
28周 胎兒身長(zhǎng)35～38cm，重100～1200g.全身細(xì)瘦，皮膚發(fā)紅，上有胎脂，指(趾)甲未達(dá)到指(趾)端。女性陰唇已發(fā)育，大陰唇包藏小陰唇及陰蒂，男性睪丸已降至陰囊。因皮下脂肪少，面部皺紋多，形如老人。若出生，則能啼哭，會(huì)吞咽，四肢能活動(dòng)，但生活力弱，需特殊護(hù)理方能生存。
32周 胎兒身長(zhǎng)40cm，重1500～1700g，皮膚深紅，面部胎毛已脫落，生后適當(dāng)護(hù)理可存活。
36周 胎兒身長(zhǎng)45～46cm，約重2500g.皮下脂肪多，面部皺紋消失，指(趾)甲已達(dá)指(趾端)。出生后啼哭與吸吮，成活機(jī)會(huì)很大。
40周 胎兒發(fā)育成熟，身長(zhǎng)約50cm，重約3000～3300g.皮膚粉紅，皮下脂肪發(fā)育良好，胎毛大部分已消退，頭發(fā)長(zhǎng)2～3cm.指(趾)甲已過(guò)指(趾)端。四肢運(yùn)動(dòng)活潑，能大聲啼哭，有強(qiáng)烈吸吮反射。
胎兒身長(zhǎng)、體重隨妊娠月份逐漸增加，為便于記憶，一般采用下列公式計(jì)算：
妊娠20周前 身長(zhǎng)=妊娠月數(shù)的平方(cm)
體重=妊娠月數(shù)的立方×2(g)
妊娠20周后 身長(zhǎng)=妊娠月數(shù)×5(cm)
體重=妊娠月數(shù)的立方×3(g)
卵泡的生長(zhǎng)發(fā)育周期
一、卵泡發(fā)育
卵巢分皮質(zhì)和髓質(zhì)兩部分。皮質(zhì)內(nèi)散布著30～70萬(wàn)個(gè)始基卵泡，是胎兒時(shí)卵原細(xì)胞經(jīng)細(xì)胞分裂后形成的。人的一生中僅有400～500個(gè)卵泡發(fā)育成熟，其余的發(fā)育到一定程度后退化消失。每一個(gè)始基卵泡中含有一卵母細(xì)胞，周?chē)幸粚铀笮位虮馄郊?xì)胞圍繞。臨近青春發(fā)育期，始基卵泡開(kāi)始發(fā)育，其周?chē)乃笮渭?xì)胞層增生繁殖變成方形、復(fù)層。因細(xì)胞漿內(nèi)含顆粒，故稱(chēng)顆粒細(xì)胞。顆粒細(xì)胞分裂繁殖很快，在細(xì)胞群中形成空隙，稱(chēng)卵泡腔。內(nèi)含液體，稱(chēng)卵泡液，液中含雌激素。隨著卵泡液的增多，空隙擴(kuò)大，顆粒細(xì)胞被擠至卵泡的四周，形成卵泡液，液中含雌激素。隨著卵泡液的增多，空隙擴(kuò)大，顆粒細(xì)胞被擠至卵泡的四周，形成顆粒層。此時(shí)，卵細(xì)胞也在增大，被多層顆粒細(xì)胞圍繞，突入卵泡腔內(nèi)，稱(chēng)“卵丘”。環(huán)繞卵泡周?chē)拈g質(zhì)細(xì)胞形成卵泡膜，分為內(nèi)外兩層，內(nèi)層血管較豐富。內(nèi)膜細(xì)胞和顆粒細(xì)胞有分泌性激素的功能。在正常成年婦女的卵巢中，每月有若干個(gè)始基卵泡發(fā)育，但其只有一個(gè)(亦可能有2個(gè))卵泡發(fā)育成熟，直徑可達(dá)20mm左右，其余的發(fā)育到某一階段時(shí)閉鎖、萎縮。
二、排卵
卵泡在發(fā)育過(guò)程中逐漸向卵巢表面移行，成熟時(shí)呈泡狀突出于卵巢表面。在卵泡內(nèi)液體的壓力和液體內(nèi)蛋白分解酶及某些激素等的作用下，卵泡膜最后破裂，卵細(xì)胞隨卵泡液排入腹腔，即“排卵”。排卵時(shí)初級(jí)卵母細(xì)胞完成其第一次成熟分裂(減數(shù)分裂)，排出第一個(gè)極體，成為次級(jí)卵母細(xì)胞。隨后又迅速開(kāi)始第二次成熟分裂，但僅停留在成熟分裂中期，如在輸卵管遇精子侵入時(shí)，才最后完成第二次成熟分裂，排出第二個(gè)極體，成為卵細(xì)胞。排卵一般發(fā)生在月經(jīng)周期的第13～16天，但多發(fā)生在下次月經(jīng)來(lái)潮的第14天左右。排卵一般無(wú)特殊不適，少數(shù)人可感到排卵側(cè)下腹酸脹或墜痛。卵子可由兩側(cè)卵巢輪流排出，也可由一側(cè)卵巢連續(xù)排出。
三、黃體的形成和退化
排卵后，卵泡皺縮，破口被纖維蛋白封閉，空腔內(nèi)充滿(mǎn)凝血塊，為早期黃體(血體)。隨后結(jié)締組織及毛細(xì)血管伸入黃體中心血塊，此時(shí)顆粒細(xì)胞增生長(zhǎng)大，胞漿中出現(xiàn)黃色顆粒，稱(chēng)黃體細(xì)胞，主要分泌孕激素(孕酮或黃體酮);卵泡膜細(xì)胞主要分泌雌激素。排卵后如受精，則黃體將繼續(xù)發(fā)育并將維持其功能達(dá)3～4個(gè)月之久，稱(chēng)妊娠黃體。如未受精，黃體開(kāi)始退化，4～6天后來(lái)月經(jīng)。已退化的黃體漸為結(jié)締組織所代替，成為白體。
陰道痙攣的表現(xiàn)及診斷
主要癥狀：
1、全身癥狀：患者表現(xiàn)為精神緊張，焦慮苦惱，失眠多夢(mèng)。并發(fā)感染者，可以出現(xiàn)發(fā)熱等癥狀。
2、局部癥狀：臨床根據(jù)病變程度分為輕重二型。輕度患者雖然性交時(shí)有痙攣、疼痛不適，但仍然可以勉強(qiáng)完成性交。重度患者性交時(shí)陰道持續(xù)強(qiáng)烈痙攣收縮，使陰道狹窄，勃起的陰莖不能進(jìn)入陰道，無(wú)法性交。
診斷：
陰道痙攣診斷并不困難，凡是在性交前或性交時(shí)，陰道發(fā)生不自主的持續(xù)性痙攣性收縮，即可診斷。陰道痙攣可分為四級(jí)。
Ⅰ級(jí)：陰道痙攣僅在某些特定的情況下發(fā)生。如性交前愛(ài)撫時(shí)間過(guò)短，性交粗暴，或性交的環(huán)境不安全等。發(fā)生陰道痙攣的肌肉僅限于會(huì)陰部的肌肉和提肛肌群。
�、蚣�(jí)：發(fā)生痙攣的肌肉，不僅局限于會(huì)陰部肌肉，而是波及到整個(gè)骨盆的肌群。或者在多種境遇下都可發(fā)生陰道痙攣，以致不能性交。
Ⅲ級(jí)：陰道痙攣時(shí)不僅骨盆肌群發(fā)生痙攣，而且整個(gè)臀部都不由自主地抬起，這是由于臀部肌肉也發(fā)生頻繁性痙攣性收縮的結(jié)果。因臀部肌群頻繁痙攣，使性交根本無(wú)法進(jìn)行。
�、艏�(jí)：痙攣發(fā)生時(shí)，不僅臀部肌群痙攣性收縮，臀部不由自主地上抬，而且患者雙腿內(nèi)收并極力向后撤退整個(gè)軀體，甚至大叫大喊，出現(xiàn)驚恐反應(yīng)。這種反應(yīng)不是由實(shí)際性交或婦科檢查所致，而是對(duì)性伴侶或檢查者的靠近和預(yù)感產(chǎn)生的反應(yīng)。每當(dāng)預(yù)感到有性活動(dòng)或檢查時(shí)即產(chǎn)生驚恐反應(yīng)。
過(guò)期妊娠的誘因
1.頭盆不稱(chēng)時(shí)，由于胎先露部對(duì)宮頸內(nèi)口及子宮下段的刺激不強(qiáng)，容易發(fā)生過(guò)期妊娠。
2.無(wú)腦兒畸胎不合并羊水過(guò)多時(shí)，由于胎兒無(wú)下丘腦，使垂體-腎上腺軸發(fā)育不良，由胎兒腎上腺皮質(zhì)產(chǎn)生的腎上腺皮質(zhì)激素及雌三醇的前身物質(zhì)16α-羥基硫酸脫氫表雄酮減少，及小而不規(guī)則的胎兒，不足以刺激宮頸內(nèi)口及子宮下段引起宮縮，孕周可長(zhǎng)達(dá)45周。
3.缺乏胎盤(pán)硫酸酯酶，是一種罕見(jiàn)的伴性隱性遺傳病，均見(jiàn)于懷男胎病例，胎兒胎盤(pán)單位無(wú)法將活性較弱的脫氫表雄酮轉(zhuǎn)變?yōu)榇贫技按迫迹率拱l(fā)生過(guò)期妊娠。若給孕婦注射硫酸脫氫表雄酮后，血漿雌激素值不見(jiàn)升高，即可確診。
4.內(nèi)源性前列腺素和雌二醇分泌不足而孕酮水平增高。有學(xué)者認(rèn)為過(guò)期妊娠系雌孕激素比例失調(diào)導(dǎo)致孕激素優(yōu)勢(shì)，抑制前列腺素和縮宮素，使子宮不收縮，延遲分娩發(fā)動(dòng)。
黃體的形成與退化
排卵后，卵泡皺縮，破口被纖維蛋白封閉，空腔內(nèi)充滿(mǎn)凝血塊，為早期黃體(血體)。隨后結(jié)締組織及毛細(xì)血管伸入黃體中心血塊，此時(shí)顆粒細(xì)胞增生長(zhǎng)大，胞漿中出現(xiàn)黃色顆粒，稱(chēng)黃體細(xì)胞，主要分泌孕激素(孕酮或黃體酮);卵泡膜細(xì)胞主要分泌雌激素。排卵后如受精，則黃體將繼續(xù)發(fā)育并將維持其功能達(dá)3～4個(gè)月之久，稱(chēng)妊娠黃體。如未受精，黃體開(kāi)始退化，4～6天后來(lái)月經(jīng)。已退化的黃體漸為結(jié)締組織所代替，成為白體。
妊娠劇吐診斷與治療
妊娠早期多數(shù)孕婦出現(xiàn)擇食、食欲不振、輕度惡心嘔吐、頭暈、倦怠等癥狀，稱(chēng)為早孕反應(yīng)。一般從閉經(jīng)6周開(kāi)始，約12周前后自然消失，不需特殊處理。偶有少數(shù)孕婦反應(yīng)嚴(yán)重，故對(duì)惡心嘔吐頻繁劇烈，不能進(jìn)食，影響工作生活，甚至威脅生命者，稱(chēng)妊娠劇吐。
一、病因 尚未完全清楚。1.與hCG有關(guān)：癥狀出現(xiàn)與消失同孕婦hCG濃度變化相關(guān)。如葡萄胎患者h(yuǎn)CG水平明顯增高，癥狀較重，流產(chǎn)后癥狀減輕、消失。2.與神經(jīng)類(lèi)型有關(guān)：神經(jīng)系統(tǒng)功能不穩(wěn)定，精神緊張型孕婦多見(jiàn)。
二、臨床表現(xiàn) 多見(jiàn)于第一胎，初期為早孕反應(yīng)，逐漸加重，妊娠8周左右頻繁嘔吐，不能進(jìn)食。嘔吐物為食物、胃液、膽汁，甚至帶血。由于嚴(yán)重嘔吐長(zhǎng)期饑餓，引起脫水、電解質(zhì)平衡紊亂、代謝性酸中毒、尿中出現(xiàn)酮體。嚴(yán)重者肝腎功能損害，出現(xiàn)黃疸，GPT升高，體溫升高，意識(shí)模糊，昏迷，甚至死亡。
三、診斷 根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及婦科檢查，hCG測(cè)定，可明確早孕診斷。癥狀嚴(yán)重，化驗(yàn)?zāi)蛑杏型w，則可診斷為妊娠劇吐。注意與妊娠合并消化系統(tǒng)疾病鑒別。
四、治療 尿中酮體陰性者，可在門(mén)診治療觀察，陰性者應(yīng)收住院治療。鎮(zhèn)靜、止吐、糾正電解質(zhì)紊亂，必要時(shí)終止妊娠。
(一)精神安慰，解除思想顧慮;臥床休息，保證充足睡眠;調(diào)整飲食，給予患者喜歡、富于營(yíng)養(yǎng)、易于消化的食物，重者禁食。
(二)魯米那0.03，口服3/日或10%溴化鈉10ml，口服3/日。
(三)補(bǔ)充各種維生素，特別是維生素B1，B6及C.
(四)每日輸葡萄糖生理鹽水2500～3000ml，有酸中毒者加碳酸氫鈉。
(五)終止妊娠：經(jīng)積極治療病情繼續(xù)加重，或重要臟器功能受損，危及孕婦健康者，則應(yīng)人工流產(chǎn)終止妊娠。
胎盤(pán)早破的治療
1.胎膜早破孕婦應(yīng)住院待產(chǎn)，密切注意胎心音變化，胎先露部未銜接者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，以側(cè)臥為宜，防止臍帶脫垂。已臨產(chǎn)者，均不阻止產(chǎn)程繼續(xù)進(jìn)行。
2.若有羊膜炎，應(yīng)設(shè)法及早結(jié)束分娩，不考慮孕齡。妊娠近足月或感染明顯，考慮剖宮產(chǎn)。
3.若未臨產(chǎn)，又無(wú)感染征象，胎兒已達(dá)妊娠足月(孕37周，胎兒體重已達(dá)2500g)，可觀察12-18小時(shí)。若產(chǎn)程仍未發(fā)動(dòng)，則開(kāi)始引產(chǎn)或根據(jù)情況行剖宮產(chǎn)。
4.若孕齡未達(dá)37周，無(wú)產(chǎn)兆，無(wú)感染征象，應(yīng)保持外陰清潔，嚴(yán)密觀察，以爭(zhēng)取適當(dāng)延長(zhǎng)孕齡。
5.妊娠不足月，產(chǎn)程已發(fā)動(dòng)，為頭先露，可給予陰道分娩的機(jī)會(huì)。
6.妊娠不足月，但孕齡在30周以上，臀位已臨產(chǎn)，應(yīng)考慮行剖宮產(chǎn)，但產(chǎn)婦不同意則不必勉強(qiáng)，小于妊娠30周者最好經(jīng)陰道分娩。
7.分娩結(jié)束，應(yīng)給予抗生素控制感染。
最常見(jiàn)的子宮破裂癥狀
1.出血子宮破裂通常表現(xiàn)為大出血，出血分為內(nèi)出血、外出血或混合出血。內(nèi)出血指出血積聚于闊韌帶內(nèi)或腹腔內(nèi)，導(dǎo)致闊韌帶血腫或腹腔積血;外出血指出血自陰道排出。子宮破裂的出血部位通常包括子宮及軟產(chǎn)道破裂口和胎盤(pán)剝離面出血，子宮和軟產(chǎn)道出血通常需要損傷所在部位的大血管，如果軟產(chǎn)道損傷未傷及大血管，通常不表現(xiàn)為大出血或活動(dòng)性出血。胎盤(pán)剝離面的出血與胎盤(pán)剝離的程度和子宮收縮強(qiáng)度有關(guān)，如果胎盤(pán)未完全剝離或剝離后未排出宮腔，影響子宮收縮，表現(xiàn)為大出血;反之如果胎盤(pán)完全剝離并已經(jīng)排出宮腔，子宮收縮很好，則胎盤(pán)剝離面少量活動(dòng)性出血。上述出血指術(shù)前出血，術(shù)后亦可以出血，原因主要為闊韌帶血腫清除后創(chuàng)面出血或DIC出血，或保守治療子宮出血。出血除引起失血性休克外，還由于產(chǎn)婦高凝狀態(tài)，出血過(guò)多，休克時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，出現(xiàn)DIC。
2.感染子宮破裂后容易出現(xiàn)感染的部位主要有盆腔、腹腔、盆腔腹膜后和軟產(chǎn)道。造成感染的原因主要有：盆腹腔或闊韌帶內(nèi)與子宮腔和陰道相通，相通后有細(xì)菌進(jìn)入;子宮破裂后大出血，嚴(yán)重貧血或DIC，抵抗力下降容易感染;腹腔或盆腔內(nèi)的積血或腹膜外的積血，容易感染;子宮破裂后的子宮切除或修補(bǔ)，均于有菌條件下進(jìn)行;子宮破裂后診斷期間可能有較多的陰道操作;時(shí)間較久的子宮破裂更容易導(dǎo)致多部位的各種感染。另外值得提出的感染是呼吸道感染，引起感染的因素很多，休克時(shí)間過(guò)長(zhǎng)正常呼吸道的排痰和防御機(jī)制受損與之有關(guān)，同時(shí)不能除外誤吸等因素。
3.導(dǎo)致產(chǎn)道及其他腹腔和盆腔器官組織損傷子宮破裂的損傷包括手術(shù)干預(yù)前和手術(shù)干預(yù)后的損傷。手術(shù)干預(yù)前的損傷包括子宮體、子宮下段、子宮頸和陰道的各種損傷，同時(shí)也可能有原發(fā)的由于胎頭壓迫造成的膀胱損傷。子宮破裂患者診斷過(guò)程和手術(shù)治療過(guò)程中的損傷很多，有時(shí)甚至超過(guò)原發(fā)損傷。診斷過(guò)程中過(guò)多的不必要的陰道操作或檢查導(dǎo)致產(chǎn)道損傷加重;開(kāi)腹探查術(shù)，清理積血或清理胎兒、胎盤(pán)和胎膜，操作不當(dāng)，導(dǎo)致腸道或大網(wǎng)膜損傷;清理闊韌帶血腫，引起盆底血管輸尿管和膀胱損傷;子宮破裂時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，對(duì)腹腔器官的損傷更重。
4.對(duì)胎兒的影響子宮破裂后對(duì)胎兒的影響主要是不同時(shí)間和不同程度的出血造成的損傷，多數(shù)胎兒死亡。存活胎兒的圍生兒發(fā)病率和病死率明顯增高，遠(yuǎn)期并發(fā)癥也明顯增高。
晚期產(chǎn)后出血的診斷方法
1.根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、體征和輔助檢查即可作出診斷。
2.診斷標(biāo)準(zhǔn)
(1)分娩24小時(shí)后產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生子宮出血表現(xiàn)為產(chǎn)后惡露不凈，血色由暗轉(zhuǎn)紅，伴感染時(shí)有臭味出血，血量少或中等，一次大量出血時(shí)可伴凝血塊，出血多時(shí)患者休克。
(2)有下腹痛、低熱或產(chǎn)后低熱史。
(3)子宮稍大而軟，伴感染時(shí)子宮或切口處有壓痛，切口處血腫形成可及包塊，宮口松弛，有時(shí)可觸及殘留的胎盤(pán)組織。
(4)血常規(guī)顯示有貧血及感染。
(5)B超檢查提示宮腔內(nèi)有殘留組織，或剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮下段切口血腫，愈合不良或子宮發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶。
產(chǎn)婦分娩的精神心理因素
分娩對(duì)產(chǎn)婦是一種持久的、強(qiáng)烈的應(yīng)激源，可產(chǎn)生生理上及心理上的應(yīng)激，產(chǎn)婦的精神心理因素可影響機(jī)體內(nèi)部的平衡、適應(yīng)力、健康;產(chǎn)婦臨產(chǎn)后常常處于焦慮、不安和恐懼狀態(tài)，會(huì)使機(jī)體產(chǎn)生一系列變化，產(chǎn)婦的體力消耗過(guò)多;致使子宮收縮乏力、產(chǎn)程進(jìn)展緩慢或停滯，同時(shí)也使產(chǎn)婦神經(jīng)內(nèi)分泌發(fā)生變化：交感神經(jīng)興奮，血壓升高;子宮胎盤(pán)血流量減少。這些變化均可導(dǎo)致胎兒缺氧，極易發(fā)生胎兒窘迫。
產(chǎn)婦的一系列精神心理因素能影響機(jī)體內(nèi)部的平衡、適應(yīng)力和健康。產(chǎn)婦精神狀態(tài)良好。體力充沛，做好充分的心理準(zhǔn)備迎接陣痛，這樣可以縮短產(chǎn)程，順利度過(guò)分娩全過(guò)程，降低剖宮產(chǎn)率，減少?lài)谀竷夯疾÷实�。可�?jiàn)精神心理因素對(duì)分娩結(jié)局至關(guān)重要。
產(chǎn)婦從懷孕起，要多了解生育知識(shí)，對(duì)分娩過(guò)程及其產(chǎn)生的疼痛有充分的心理準(zhǔn)備;要接受培訓(xùn)，學(xué)會(huì)分娩時(shí)用力的常識(shí);對(duì)生孩子有心理陰影的產(chǎn)婦要請(qǐng)心理專(zhuān)家進(jìn)行疏導(dǎo)。此外，懷孕前應(yīng)有意識(shí)地提高對(duì)痛苦與挫折的承受能力。
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