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公衛(wèi)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》公共衛(wèi)生倫理知識

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  公共衛(wèi)生倫理

  公共衛(wèi)生實踐與臨床醫(yī)學(xué)實踐有所不同,公共衛(wèi)生實踐的模式是了解群體水平疾病和殘疾的原因,保護、改善和促進公眾的健康,而臨床醫(yī)學(xué)實踐的模式是著眼于解決個人健康問題以及關(guān)注對個體患者的治療;公共衛(wèi)生涉及與干預(yù)相關(guān)的發(fā)展、實施、評估等許多專業(yè)人員和社區(qū)成員,以及政府機構(gòu)之間的互動和關(guān)系,而醫(yī)患關(guān)系是臨床醫(yī)學(xué)醫(yī)療的核心;公共衛(wèi)生實踐強調(diào)預(yù)防,而臨床醫(yī)學(xué)實踐強調(diào)醫(yī)療;公共衛(wèi)生實踐的決策是由集體決定——政府作為公共利益的代表決定,而臨床醫(yī)學(xué)實踐是患者個人的選擇;公共衛(wèi)生實踐具有強制性特點,而臨床醫(yī)學(xué)實踐強調(diào)尊重個體患者的自主性和知情同意;公共衛(wèi)生實踐首先關(guān)注群體干預(yù)的后果,而臨床實踐首先關(guān)注個體干預(yù)后果;公共衛(wèi)生實踐更具有功利性(利益最大化),而臨床醫(yī)學(xué)實踐強調(diào)的是有益于患者個體。由于公共衛(wèi)生實踐的這樣一些特點,公共衛(wèi)生的倫理學(xué)考慮與臨床倫理的考慮不完全一致。政治上的公共強調(diào)了合理家長主義和運用,強調(diào)公共衛(wèi)生是公共產(chǎn)品,因此公共衛(wèi)生倫理學(xué)的重點是政府主導(dǎo)責(zé)任。最為敏感的倫理學(xué)問題也往往源于政府行使權(quán)力,這就需要權(quán)衡,有充分證據(jù)證明這種權(quán)利的行使是合理的。

  公共衛(wèi)生倫理學(xué)考慮原則大致包括:避免、預(yù)防和消除對目標(biāo)人群的傷害,使他們收益最大化;公正(包括公共衛(wèi)生資源的分配公正、受益和負擔(dān)分配的公正、公共衛(wèi)生政策的優(yōu)先排序的公正和確保公眾參與的公正);尊重自主的選擇和自主行動(包括行動自由);保護隱私和保密;遵守諾言和承擔(dān)義務(wù);信息的透明和告知真相;建立和維護信任(“公共”意味著公共衛(wèi)生需要整體的合作和互助行為,在一個價值多重的社會里,這種合作和互助關(guān)系應(yīng)該建立在多重價值和相互信任的基礎(chǔ)之上)。

  由于政府代表了公共的利益,利益之間的沖突是普遍存在的,例如疫苗免疫會使公眾受益,但有時候個別人會有不良反應(yīng);需要對懷疑傳染病而死亡的病例進行流行病學(xué)調(diào)查和病例解剖,但家屬不同意參加“”流調(diào)或者家屬拒絕同意解剖尸體;在收集個人信息時,如果確保完全的知情同意,會因為個人不愿意參與的選擇偏好而危及監(jiān)督工作;需要知情(為公眾利益)與需要保護(為個人利益)之間的沖突等等。因此倫理學(xué)判斷沖突普遍存在。這些倫理學(xué)判斷有必要分成更實際的問題,包括:

 、傥覀?nèi)绾问惯@些倫理學(xué)原則更為具體化,以指導(dǎo)我們的行動;

 、谖覀?nèi)绾谓鉀Q原則之間的沖突問題?一般倫理學(xué)考慮有兩個主要的維度,一個是它們的意義和范圍,另一個是它們的權(quán)重。第一個維度對公共衛(wèi)生倫理學(xué)不斷提供更具體的指導(dǎo),最常見的例子就是,我們通過自愿和知情同意等規(guī)定來說明尊重自主性的倫理原則,但是如果認為尊重自主性就是要求公共衛(wèi)生的所有情況下都必須知情同意,或者說,只要在公共衛(wèi)生的現(xiàn)場獲得同意就可以說明是尊重了自主性,這種認識是錯誤的。當(dāng)然,說明公共衛(wèi)生一般倫理學(xué)的含義和范圍,有時候是一件困難的事情。例如,在公共衛(wèi)生倫理學(xué)中,公正的含義就包括了公共衛(wèi)生資源的分配公正,公共衛(wèi)生政策的優(yōu)先排序公正,在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中,誰應(yīng)該首先成為保護的目標(biāo)人群等問題。

  在公共衛(wèi)生倫理學(xué)中,倫理原則不是絕對的,倫理學(xué)的考慮也會發(fā)生沖突。在某些特定的情況下,有些原則可能會讓位于另外的原則,比如有些事情的價值判斷上是明顯正確或明顯錯誤的,在有些情況下可能價值判斷的程度是非常類似的。由于任何出于公共衛(wèi)生目的的行動、做法和政策都可能會有這樣的特征:需要確定哪一個更應(yīng)該優(yōu)先考慮。人們都同意,有些倫理學(xué)的判斷應(yīng)該優(yōu)先于另一些倫理學(xué)的判斷(雖然不是絕對的)。優(yōu)先排序的合理性僅僅依賴于能夠減少沖突的行動和做法。符合倫理學(xué)的做法,應(yīng)該是根據(jù)具體的發(fā)生沖突的情況,在道德判斷上進行權(quán)衡。我們不可能事先做出權(quán)衡。倫理學(xué)的理論必須在實踐中才能找到答案,這種價值上的判斷常常要基于一定的具體情況,也只有在具體的情景中才能權(quán)衡。

  許多學(xué)者都同意這樣5個可以證明的條件(可以得到倫理學(xué)辯護的條件):

 、儆行裕簽榱吮Wo或促進公眾健康的目的而不得不忽略某些倫理學(xué)原則,必須保證這樣的公共衛(wèi)生目的是可實現(xiàn)的。

 、谙喾Q性:與不得不忽略某些倫理學(xué)的后果相比,公眾健康的受益必須是明顯的、相稱的和值得追求的。

  ③必要性:并不是所有有效的、相稱的政策,為實現(xiàn)公共衛(wèi)生目標(biāo)都是必要的。只有那些證明是必要的有些政策和做法才是可以得到倫理學(xué)辯護的。

 、軐人權(quán)利和利益的侵害最小化。但不得不對個人權(quán)利有所限制時,應(yīng)該采取設(shè)法將這種限制減少到最低程度的政策。

 、萃该餍裕寒(dāng)某項公共衛(wèi)生政策不得不違反某一原則,違反理由應(yīng)該是公開的和透明的。透明性是建立和維持公眾信任和樹立責(zé)任心不可缺少的。

  面臨的主要問題涉及的主要倫理原則

  公共衛(wèi)生倫理學(xué)弱勢群體/無醫(yī)療保險群體效用原則

  傳染病防控公正原則

  健康問題的社會決定因素尊重原則

  決策的成本效益信賴原則

  應(yīng)對突發(fā)衛(wèi)生事件互助原則

  相稱性原則

  醫(yī)學(xué)倫理學(xué)患者知情同意自主性

  生殖健康和臨終決策有利

  新興科學(xué)技術(shù)的使用/床位的配給不傷害

  臨床研究實驗的倫理公正/公平

  保密效用

  關(guān)懷

  例題:

  1.高科技在醫(yī)學(xué)中應(yīng)用所產(chǎn)生的倫理正效應(yīng)集中體現(xiàn)在

  A.使臨床診斷質(zhì)量不斷提高 B.使醫(yī)學(xué)目的及其道德本質(zhì)得到了越來越充分的實現(xiàn)

  C.使臨床醫(yī)療質(zhì)量不斷提高 D.對醫(yī)療人員的醫(yī)德素質(zhì)提出了許多新的要求

  E.使醫(yī)務(wù)人員必須面對許多新的醫(yī)德問題

  2.下列表述最能全面反映倫理學(xué)概念內(nèi)涵的是

  A.研究職業(yè)道德現(xiàn)象的科學(xué) B.研究政治道德現(xiàn)象的科學(xué) C.研究道德現(xiàn)象的科學(xué)

  D.研究婚姻家庭道德現(xiàn)象的科學(xué) E.研究社會公德的科學(xué)

  3.下列關(guān)于醫(yī)學(xué)模式的說法,哪一項是錯誤的

  A. 生物醫(yī)學(xué)模式是建立在近代生物學(xué)、化學(xué)、物理學(xué)和社會實踐基礎(chǔ)之上的醫(yī)學(xué)模式

  B.生物醫(yī)學(xué)模式認為任何一種疾病都可在器官、細胞或生物大分子上找到可測量的、形態(tài)的或化學(xué)的改變

  C.醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變在本質(zhì)上反映了醫(yī)學(xué)道德的進步

  D.生物醫(yī)學(xué)模式對人類健康、疾病的認識是片面的,沒有對醫(yī)學(xué)起推動作用

  E.20世紀(jì)下半葉開始,醫(yī)學(xué)模式由生物醫(yī)學(xué)模式逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)樯?心理-社會醫(yī)學(xué)模式

  參考答案

  1-3BCD

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