2017年公衛(wèi)助理醫(yī)師《生理學(xué)》血液知識

　　血液是人體的重要組成部分，也是問題物質(zhì)運(yùn)輸?shù)妮d體。下面是yjbys小編為大家?guī)�來的關(guān)于血液的知識。歡迎閱讀。

　　一、血量與血液的組成

　　正常人的血液總量約占體重的6%-8%，相當(dāng)于每公斤體重有60-80ml。

　　一次失血不超過全血量10%對生命活動無明顯影響，超過20%則有嚴(yán)重影響。

　　血液成分：液體成分——血漿50%-55%

　　有形成分——血細(xì)胞45%-50%

　　記憶方法：

　　可以認(rèn)為全血中血漿與血細(xì)胞各占一半左右的容積，血漿稍多于血細(xì)胞，記成血漿50%+，血細(xì)胞50%-。這點(diǎn)記住了，也就記清了紅細(xì)胞比容的數(shù)字：50%-。(紅細(xì)胞在全血中的容積百分比稱為紅細(xì)胞比容，近似等于血細(xì)胞比容)。至于男性紅細(xì)胞比容略高于女性是由于雄激素有促進(jìn)紅細(xì)胞生成的作用。

　　二、血液的功能

　　1、運(yùn)輸功能：血液是機(jī)體內(nèi)環(huán)境與外環(huán)境進(jìn)行物質(zhì)交換的必由之路。將營養(yǎng)物質(zhì)運(yùn)至全身各部分組織細(xì)胞，同時(shí)將細(xì)胞代謝的尾產(chǎn)物運(yùn)至排泄器官。

　　2、緩沖功能：血液中含有豐富的緩沖物質(zhì)，主要是NaHCO3/H2CO3緩沖對，對血液的酸咸度起緩沖作用。細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞等都能參與機(jī)體的免疫功能。血漿中的凝血因子、抗凝物質(zhì)、血小板等在機(jī)體凝血、止血和抗凝血過程中有重要作用，是一種防御功能。

　　3、營養(yǎng)功能：血漿維持血細(xì)胞生存環(huán)境。

　　4、信號傳輸功能，調(diào)節(jié)體溫、參與免疫與防御功能、參與凝血與抗凝血功能(纖維蛋白原)

　　三、血漿的理化特征

　　1、比重：血漿比重1.025-1.030，與血漿蛋白濃度成正比。

　　2、粘滯性：血漿粘滯性為1.6-2.4，與血漿蛋白含量成正比。

　　3、血漿滲透壓

　　(1)概念：滲透壓指的是溶質(zhì)分子通過半透膜的一種吸水力量，其大小取決于溶質(zhì)顆粒數(shù)目的多少，而與溶質(zhì)的分子量、半徑等特性無關(guān)。由于血漿中晶體溶質(zhì)數(shù)目遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于膠體數(shù)目，所以血漿滲透壓主要由晶體滲透壓構(gòu)成。血漿膠體滲透壓主要由蛋白質(zhì)分子構(gòu)成，其中，血漿白蛋白分子量較小，數(shù)目較多(白蛋白>球蛋白>纖維蛋白原)，決定血漿膠體滲透壓的大小。

　　(2)滲透壓的作用

　　晶體滲透壓——維持細(xì)胞內(nèi)外水平衡

　　膠體滲透壓——維持血管內(nèi)外水平衡

　　原因：晶體物質(zhì)不能自由通過細(xì)胞膜(見第二章)，而可以自由通過有孔的毛細(xì)血管，因此，晶體滲透壓僅決定細(xì)胞膜兩側(cè)水份的轉(zhuǎn)移;蛋白質(zhì)等大分子膠體物質(zhì)不能通過毛細(xì)血管，決定血管內(nèi)外兩側(cè)水的平衡。

　　(3)注意點(diǎn)：①臨床上常用的等滲等張溶液有：0.9%NaCl溶液，5%葡萄糖溶液。

　�、谘獫{蛋白含量變化會影響組織液的量，而不會影響細(xì)胞內(nèi)液的量，細(xì)胞外液晶體物質(zhì)濃度的變化則會影響細(xì)胞內(nèi)液量。

　　四、紅細(xì)胞的生理

　　1. 紅細(xì)胞的數(shù)量和形態(tài)：數(shù)量—男性(4.0—5.5)×1012/L，女性為(3.5—5.0)×1012/L

　　紅細(xì)胞呈雙凹圓盤形，直徑約為8μm，無細(xì)胞核。

　　2、紅細(xì)胞的功能： (1)運(yùn)輸氧和二氧化碳，運(yùn)輸氧主要是靠血紅蛋白來完成;(2)緩沖體內(nèi)產(chǎn)生的酸堿物質(zhì)。這兩種功能均由血紅蛋白完成，其中的鐵離子必須處于亞鐵狀態(tài)(Fe2+)。

　　3、生理特性

　　(1)可塑變形性

　　(2)懸浮穩(wěn)定性： 以紅細(xì)胞沉降率(血沉)來表示懸浮穩(wěn)定性，血沉越?jīng)Q，懸浮穩(wěn)定性越差，二者呈反變關(guān)系。增加血沉的主要原因：紅細(xì)胞疊連的形成。

　　影響紅細(xì)胞疊連的因素不在紅細(xì)胞本身而在血漿，其中血漿白蛋白、卵磷脂增多，通過抑制疊連而使血沉減慢，而球蛋白、纖維蛋白原、膽固醇等促進(jìn)疊連的形成，從而加速血沉。

　　(3)、滲透脆性：是指紅細(xì)胞在低滲溶液中抵抗膜破裂的一種特性。滲透脆性越大，細(xì)胞膜抗破裂的能力越低。

　　正常紅細(xì)胞呈雙凹圓盤狀，在0.45%-0.35%NaCl溶液中開始破裂，而球狀紅細(xì)胞滲透脆性增加，在0.64%NaCl溶液中開始破裂。

　　4、紅細(xì)胞生成和破壞

　　(1)生成部位：人出生后，紅骨髓是生成紅細(xì)胞唯一的部位;生成原料：紅細(xì)胞中主要的是血紅蛋白，生成血紅蛋白的主要原料是鐵和蛋白質(zhì)。

　　(2)紅細(xì)胞的破壞：平均壽命是120天，衰老的紅細(xì)胞是在肝、脾被巨噬細(xì)胞吞噬，消化后，鐵可以再利用，脫鐵血紅素轉(zhuǎn)變成膽色素隨尿或者糞便排出體外。

　　白細(xì)胞生理

　　分類

　　白細(xì)胞的數(shù)目可因年齡和機(jī)體處于不同功能狀態(tài)而有變化

　　1、新生兒較高，一般在15×109/L，嬰兒期維持在10×109/L;新生兒血液中白細(xì)胞主要為中性粒細(xì)胞，以后淋巴細(xì)胞逐漸增多，可占70%，3—4歲后淋巴細(xì)胞逐漸減少，至青春期與成人相仿;2、晝夜波動：清晨較低，下午較高;3、進(jìn)食、疼痛、情緒激動及劇烈運(yùn)動等可使白細(xì)胞數(shù)量增多;4、女性妊娠末期白細(xì)胞數(shù)波動于(12—17)×109/L，分娩時(shí)可高達(dá)34×109/L。

　　五、血小板生理

　　血小板形態(tài)—體積小，無細(xì)胞核，雙面微凸圓盤狀，直徑2-3微米。

　　血小板數(shù)量—正常人為(100-300)×109/L。正常變動范圍為6%--10%，一般午后比清晨高，冬季比春季高，劇烈運(yùn)動后及妊娠中、晚期升高，靜脈血的血小板數(shù)量比毛細(xì)血管血的高。

　　生理特性：

　　1、黏附：血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷時(shí)出現(xiàn);主要由血小板膜上的糖蛋白(GP)，內(nèi)皮下成分(主要為膠原纖維)及血漿von Willebrand因子(vWF)參與。 GPIb是參與黏附的主要蛋白。

　　2、釋放：血小板受刺激后排出致密體、a-顆�；蛉苊阁w內(nèi)貯存的物質(zhì)。

　　3、聚集：血小板與血小板之間的相互黏著。此過程需要纖維蛋白原、Ca2+及血小板膜上的GPII/IIIa的參與。GPII/IIIa同時(shí)也參與黏附，但與GPIb不同的事，GPII/IIIa必須在活化狀態(tài)下才能通過與纖維蛋白原或vWF結(jié)合而參與黏附，GPIb在靜息狀態(tài)下即可通過vWF的橋梁作用即可與膠原纖維結(jié)合而參與黏附過程。

　　生理性致聚劑：ADP、腎上腺素、5-羥色胺、組胺、膠原、凝血酶、血栓烷A2(TXA2)等;

　　病理性致聚劑：細(xì)菌、病毒、免疫復(fù)合物、藥物等。

　　致聚劑的機(jī)制不明，但是可知凡能降低血小板內(nèi)cAMP濃度，提高游離Ca2+濃度的因素，均可促進(jìn)血小板凝聚，反之，抑制凝聚。

　　TXA2與前列環(huán)素(PGI2)對血小板聚集的影響：

　　TXA2對血小板的聚集有正反饋促進(jìn)作用;PGI2作用相反。阿司匹林由于可以抑制環(huán)加氧酶的作用，減少TXA2的生成，具有抗血小板凝聚的作用。

　　4、收縮：血小板具有收縮功能，這與血小板的收縮蛋白有關(guān)。

　　5、吸附：血小板表面可吸附多種凝血因子。

　　血小板生成和破壞

　　生成：從骨髓成熟的巨核細(xì)胞胞質(zhì)裂解脫落下來的具有生物活性的小塊胞質(zhì)。從巨核細(xì)胞到血小板入血，需8—10天，一半以上在外周血液中循環(huán)，其余貯存在脾臟。生成受血小板生成素的調(diào)解。

　　破壞：入血后的血小板，平均壽命7-14天，但只有最初兩天具有生理功能。衰老的血小板在脾、肝和肺組織中被吞噬破壞。

　　功能：

　　1、維護(hù)血管壁完整性的功能。

　　2、參與生理止血功能。

　　(1)血小板粘附、聚集形成松軟止血栓，防止出血。

　　(2)血小板分泌ADP、5-羥色胺、兒茶酚胺等活性物質(zhì)，ADP使血小板聚集變?yōu)椴豢赡妫?-羥色胺等使小動脈收縮，有助于止血。

　　(3)促進(jìn)血液凝固，形成牢固止血栓。

　　六、生理性止血

　　基本過程：血管收縮，血小板血栓形成和血液凝固。

　　概念：二期止血—血管受損時(shí)除了血管收縮和血小板止血栓形成外，還可以啟動凝血系統(tǒng)，在局部迅速發(fā)生血液凝固，使血漿中可溶性的纖維蛋白原變成不溶性的纖維蛋白，交織成網(wǎng)，以加固血栓。

　　七、血液凝固

　　1、概念：血液由流動的溶膠狀態(tài)(液體狀態(tài))變成不流動的凝膠狀態(tài)的現(xiàn)象稱為血液凝固。這一過程所需時(shí)間稱為凝血時(shí)間。

　　本質(zhì)：多種凝血因子參與的酶促生化反應(yīng)(有限水解反應(yīng))。

　　2、基本過程：

　　(1)凝血酶原激活物的形成(Xa、Ca2+、V、PF3)。

　　(2)凝血酶原變成凝血酶。

　　(3)纖維蛋白原降解為纖維蛋白。

　　其中，因子X的激活可通過兩個途徑實(shí)現(xiàn)：內(nèi)源性激活途徑和外源性激活途徑。

　　3、凝血因子的特點(diǎn)：

　　(1)除因子Ⅳ(Ca2+)和血小板磷脂外，其余凝血因子都是蛋白質(zhì)。

　　(2)血液中因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ等通常以無活性酶原存在。

　　(3)Ⅶ因子以活性形式存在于血液中，但必須Ⅲ因子存在才能起作用。

　　(4)部分凝血因子在肝臟內(nèi)合成，且需VitK參與，所以肝臟病變成VitK缺乏常導(dǎo)致凝血異常。

　　(5)因子Ⅷ為抗血友病因子，缺乏時(shí)凝血緩慢。

　　4、內(nèi)、外源凝血途徑的不同點(diǎn)：

　　內(nèi)源性凝血(Intrinsic Pathway)：內(nèi)源性凝血全過程完全依靠血漿內(nèi)的凝血因子來完成;由因子XII首先啟動的凝血過程，主要包括表面激活階段、磷脂表面階段和纖維蛋白生成階段。

　　外源性凝血(Extrinsic Pathway)：外源性凝血是由于組織損傷血管破裂的情況下，由因子III釋放啟動引起的凝血;該過程參與的的因子少，途徑簡單，故外源性凝血耗時(shí)極短。

　　凝血過程是一個正反饋過程。

　　內(nèi)源性凝血途徑中因子Ⅹ酶復(fù)合物包含：FⅨa、Ca2+、FⅧa、磷脂。

　　甲、乙和丙型血友病分別缺乏因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ。

　　內(nèi)源性凝血中的正反饋是：FⅫa使前激肽釋放酶激活，成為激肽釋放酶;后者可反過來激活FⅫ，生成更多的FⅫa。

　　外源性凝血中的正反饋是：FⅦa促使FⅩ激活，生成的FⅩa又能反過來激活FⅦ，進(jìn)而使更多FⅩ被激活。

　　內(nèi)源性和外源性凝血途徑之間的聯(lián)系是FⅦa—組織因子復(fù)合物—該復(fù)合物在Ca2+的參與下還能激活FⅨ，生成FⅨa，F(xiàn)Ⅸa除能與FⅧa結(jié)合而激活FⅩ外，也能反饋激活FⅦ。

　　凝血酶原復(fù)合物成分：FⅩa-FⅤ-Ca2+-磷脂復(fù)合物。

　　凝血酶作用：

　　(1)使纖維蛋白原降解為纖維蛋白單體

　　(2)激活FXIII，生成FXIIIa

　　(3)FXIIIa促使纖維蛋白單體形成纖維蛋白多聚體

　　(4)可激活FⅤ、FⅧ、FⅪ，成為凝血過程中的正反饋途徑;

　　(5)活化血小板，為因子Ⅹ酶復(fù)合物和凝血酶原復(fù)合物的形成提供有效的磷脂表面

　　組織因子是生理性凝血的啟動物，而內(nèi)源性凝血對凝血反應(yīng)開始后的維持和鞏固起非常重要的作用。

　　5、機(jī)休組織損傷時(shí)的凝血為：內(nèi)源性和外源性凝血途徑共同起作用，且相互促進(jìn)。

　　六、抗凝和纖維蛋白溶解

　　1、血漿中最重要的抗凝物質(zhì)是：抗凝血酶Ⅲ和肝素。

　　生理性抗凝物質(zhì)包括：絲氨酸蛋白酶抑制劑，蛋白質(zhì)C系統(tǒng)，組織因子途徑抑制物。

　　肝素：主要有肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞產(chǎn)生。主要通過增強(qiáng)抗凝血酶III的活性而發(fā)揮間接抗凝作用。另外還可刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放組織因子途徑抑制物(TFPI)而抑制凝血過程。

　　枸櫞酸鈉、草酸鈉和草酸鉀作為體外抗凝劑的抗凝機(jī)理是：它們能與血漿中的Ca2+結(jié)合，從而起抗凝作用。

　　華法林抗凝機(jī)理：維生素K拮抗劑，抑制FⅡ、FⅦ、FⅨ、FⅩ。

　　2、纖維蛋白溶解系統(tǒng)： (+)：促進(jìn)作用 　(-)：抑制作用

　　纖維蛋白溶解分為纖溶酶原的激活與纖維蛋白的降解兩個基本階段。

　　纖溶系統(tǒng)主要包括纖維蛋白溶解酶原，纖溶酶，纖溶酶原激活物和纖溶抑制物。

　　3、正常情況下，血流在血管內(nèi)不凝固的原因：

　　(1)血流速度快，(2)血管內(nèi)膜光滑，(3)血漿中存在天然抗凝物質(zhì)和纖維蛋白溶解系統(tǒng)

　　八、ABO血型系統(tǒng)

　　1、血型：血細(xì)胞膜外表面特異性抗原類型，通常指紅細(xì)胞血型。

　　2、ABO血型的種類：

　　ABO血型系統(tǒng)中有兩種抗原，分別稱為A抗原和B抗原，均存在于紅細(xì)胞膜的外表面，在血漿中存在兩種相應(yīng)的抗體即抗A抗體和抗B抗體。根據(jù)紅細(xì)胞上所含抗原種類將人類血型分為如下血型：

　　3、抗原本質(zhì)：血型抗原是鑲嵌于紅細(xì)胞膜上的糖蛋白與糖脂。ABO抗原特異性是在H抗原基礎(chǔ)上形成的。

　　4、抗體本質(zhì)：ABO血型系統(tǒng)的抗體為天然抗體，主要為IgM，不能通過胎盤。

　　5、輸血原則：同型輸血。

　　無同型血時(shí)，可按下列原則：(1)O型輸給A、B、AB型;AB型可接受A、B、O型血，(2)必須少量(<300ml)，緩慢輸血。

　　6、交叉配血試驗(yàn)，受血者的紅細(xì)胞與供血者的血清，供血者的紅細(xì)胞與受血者的血清分別加在一起，觀察有無凝集現(xiàn)象。前者為交叉配血的次側(cè)，后者為交互配血的主側(cè)，因?yàn)橹饕獞?yīng)防止供者的紅細(xì)胞上的抗原被受者血清抗體凝集。

　　九、Rh血型

　　特點(diǎn)：(1)大多數(shù)人為Rh陽性血。

　　(2)血清中不存在天然抗體，抗體需經(jīng)免疫應(yīng)答反應(yīng)產(chǎn)生，主要為IgG，可以通過胎盤。

　　(3)Rh陰性的母親第二次妊娠時(shí)(第一胎為陽性時(shí))可使Rh陽性胎兒發(fā)生嚴(yán)重溶血。

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