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飛行安全提升工作目標(biāo)發(fā)展
隨著中國民航快速發(fā)展,航班密度、新技術(shù)應(yīng)用以及多跑道運行等環(huán)境因素明顯增加,從業(yè)人員資質(zhì)能力整體滯后于發(fā)展要求。下面是小編為大家分享飛行安全提升工作目標(biāo)發(fā)展,歡迎大家閱讀瀏覽。
一、以橫軸為坐標(biāo)的風(fēng)險類別劃分
通過對國際民航近二十年飛行事故調(diào)查結(jié)論的匯總,結(jié)合IATA、FAA以CAAC等風(fēng)險研究分析,為更好地幫助組織分析、評估和管理風(fēng)險,我們可將風(fēng)險類別定位在橫軸上,并劃分為核心風(fēng)險、傳統(tǒng)風(fēng)險及非傳統(tǒng)風(fēng)險三個類別。
核心風(fēng)險:主要指IATA等組織確定的飛機空中失控(LOC-I)、可控撞地(CFIT)和跑道安全等風(fēng)險。其主要特點是對飛行安全危害嚴(yán)重或發(fā)生頻次高且結(jié)果難以預(yù)料,轉(zhuǎn)危為安時限非常短,要求飛行員必須具有改出風(fēng)險和迅速中斷事故鏈能力。
分析近幾年發(fā)生的重大飛行事故,多起與空中飛機失速直接相關(guān)。空中失速是復(fù)雜狀態(tài)的一種表現(xiàn)形式,機組不能將飛機從復(fù)雜狀態(tài)中改出,就稱為空中失控(LOC-I)。隨著飛機機載設(shè)備的改進,近幾年可控撞地引發(fā)的事故雖呈下降趨勢,但風(fēng)險依然存在,對可控撞地的認(rèn)知降低或麻痹大意,是任何先進機載設(shè)備都無法彌補的風(fēng)險。跑道安全事故占比依然較大,除了傳統(tǒng)的“沖、偏、掉”外,跑道入侵事件快速上升,風(fēng)險在逐步積聚。
傳統(tǒng)風(fēng)險:通常指以飛機系統(tǒng)故障為主要表現(xiàn)形式的風(fēng)險,也是我們管理時間最久、信息累計最多的一類風(fēng)險。不管是初始改裝,還是年度復(fù)訓(xùn)或熟練檢查,傳統(tǒng)風(fēng)險是飛行員必修科目,如一臺發(fā)動機失效、液壓系統(tǒng)故障、增壓系統(tǒng)故障等。隨著飛機制造廠商設(shè)備可靠性提升,總體上看以飛機系統(tǒng)故障為主要表現(xiàn)形式的傳統(tǒng)風(fēng)險呈下降趨勢,每年發(fā)生的數(shù)起空中一臺發(fā)動機失效,飛行員處置總體比較成功,這說明通過有效訓(xùn)練,機組應(yīng)對傳統(tǒng)風(fēng)險的能力明顯增強。
非傳統(tǒng)風(fēng)險:以人為因素和環(huán)境因素為主要表現(xiàn)形式的風(fēng)險,稱為非傳統(tǒng)風(fēng)險。飛行是一個動態(tài)的過程,規(guī)章制度和運行標(biāo)準(zhǔn),最終都需要人來執(zhí)行,人員的理念、知識、技能等時時刻刻都在對安全運行構(gòu)成影響,而負(fù)面的影響就是風(fēng)險。
隨著中國民航快速發(fā)展,航班密度、新技術(shù)應(yīng)用以及多跑道運行等環(huán)境因素明顯增加,從業(yè)人員資質(zhì)能力整體滯后于發(fā)展要求。進一步分析可以證明,非傳統(tǒng)風(fēng)險大都與人為因素直接相關(guān),可界定為內(nèi)生性風(fēng)險,屬于威脅與差錯管理(TEM)中除了飛機以外的范疇,因涉及面廣,目前行業(yè)在這方面的研究相對來說沒有傳統(tǒng)風(fēng)險深入,但從近年來國際民航發(fā)生的飛行事故以及中國民航發(fā)生的幾起重大不安全事件來看,非傳統(tǒng)風(fēng)險因素占比很高。
二、以縱軸為坐標(biāo)的風(fēng)險型別劃分
如果對上述每一類別風(fēng)險進行細(xì)分,他們都可以被分成程序性風(fēng)險、技術(shù)性風(fēng)險和決策性風(fēng)險三種型別,并分別定位在縱軸坐標(biāo)上。
程序性風(fēng)險:指機組不遵守飛行程序或安全操作要求、程序生疏或相對復(fù)雜帶來的安全風(fēng)險。
國際上發(fā)生的幾起飛機失速墜毀,均與程序性風(fēng)險緊密關(guān)聯(lián)。亞航QZ8501重大飛行事故,一方面,是飛行中機組沒有正確執(zhí)行程序,導(dǎo)致飛機進入復(fù)雜狀態(tài);另一方面,在飛機進入復(fù)雜狀態(tài)后,機組沒有正確地執(zhí)行復(fù)雜狀態(tài)改出程序,最終導(dǎo)致飛行事故發(fā)生。通過對中國民航在非精密進近中發(fā)生的幾起嚴(yán)重不安全事件分析,機組未嚴(yán)格執(zhí)行飛行程序,是主要的誘發(fā)因素。
程序復(fù)雜加上訓(xùn)練不到位,就會導(dǎo)致實際飛行中存在程序性風(fēng)險。拿非精密進近來說,一是程序相對復(fù)雜,任務(wù)量大;二是平時飛的少,程序生疏;三是訓(xùn)練不到位,駕馭能力弱。這種類型的程序性風(fēng)險,屬于系統(tǒng)性風(fēng)險,必須從體系上加以解決。令人欣慰的是,伊春8.24空難后,中國民航開始在非精密進近中推行CDFA飛行方法,飛行程序得以簡化,非精密進近的程序性風(fēng)險得到一定程度的緩解。
技術(shù)性風(fēng)險:技術(shù)儲備不足或存在一定缺陷,應(yīng)對某些復(fù)雜運行環(huán)境能力不足,屬于技術(shù)性風(fēng)險范疇。如不穩(wěn)定進近,能量管理不科學(xué),起飛著陸擦機尾、重著陸或偏出跑道等,均屬于飛行技術(shù)層面風(fēng)險。一方面,不管飛機多么先進,飛行員扎實穩(wěn)定的飛行技術(shù),始終是飛行安全的重要一環(huán);另一方面,我們講的飛行技術(shù),是規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)安全運行所必需的飛行技術(shù)。飛行員追求超越規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)情況下的飛行技術(shù)精湛,并且以此指導(dǎo)飛行運行,是對飛行技術(shù)的片面化理解,更是一種風(fēng)險。
決策性風(fēng)險:情景意識弱,決策過程遲緩、不科學(xué)或錯誤,導(dǎo)致安全裕度大大降低,甚至引發(fā)飛行事故,此類風(fēng)險屬于決策性風(fēng)險范疇。安全飛行,其實就是圍繞“人、機、環(huán)”進行信息收集、分析、決策、執(zhí)行和再評估的過程,決策處于承上啟下的地位。決策能力是飛行員特別是機長的八種能力之一。
決策性風(fēng)險通常與僥幸心理和違規(guī)運行直接相關(guān),如DA/DDA時未建立要求的目視參考繼續(xù)進近;不滿足穩(wěn)定進近條件時繼續(xù)進近著陸;出現(xiàn)地形拉升警告后未立即采取機動飛行動作;危險天氣時盲目蠻干等,均屬于決策性風(fēng)險。決策性風(fēng)險對飛行安全構(gòu)成嚴(yán)重危害,伊春8.24空難就是最典型的案例。
上述三種風(fēng)險型別,具有一定程度的內(nèi)在關(guān)聯(lián)性。程序性風(fēng)險或技術(shù)性風(fēng)險管理不當(dāng),就會引發(fā)決策性風(fēng)險。同樣,決策失誤或不科學(xué),很可能會帶來技術(shù)性風(fēng)險。
三、風(fēng)險類別和型別測量體系的優(yōu)勢
建立風(fēng)險分類的目的,是為了更好地識別、定位及測量風(fēng)險。當(dāng)完成對風(fēng)險在類別和型別方面的分類后,一個以坐標(biāo)為基礎(chǔ)的網(wǎng)格體系就形成了。公司可以在橫軸上對任一風(fēng)險進行類別定位,在縱軸上對每一風(fēng)險類別進行型別定位,這樣就大大提升了風(fēng)險分析的精準(zhǔn)度,增強風(fēng)險管理工作的靶向。
比如,起飛忘放襟翼、跑道入侵或飛錯高度等,按照類別屬于非傳統(tǒng)性風(fēng)險,按照型別屬于程序性風(fēng)險。低高度云中飛行出現(xiàn)GPWS地形拉升警告,機組處置不果斷,判斷時間過長,或DA/DDA時未建立要求的目視參考,機組繼續(xù)進近等,其按照類別屬于核心風(fēng)險,按照型別屬于決策性風(fēng)險。行業(yè)、公司和機隊所發(fā)生的不安全事件,都可以用風(fēng)險分類坐標(biāo)進行精準(zhǔn)定位和測量。所有訓(xùn)練和檢查結(jié)論,以及安全運行品質(zhì),也可以作為數(shù)據(jù)源的一部分,納入前置性風(fēng)險管理體系。
四、對訓(xùn)練的指導(dǎo)作用
對風(fēng)險實施緩解,是風(fēng)險識別和測量的最終目的。飛行是面對風(fēng)險最多的工作之一,風(fēng)險不一定是危險,只有當(dāng)風(fēng)險積聚或機組不能有效應(yīng)對風(fēng)險時,風(fēng)險方才上升為危險。所以,強化針對性訓(xùn)練,提升機組多維度應(yīng)對風(fēng)險能力,是有效緩解風(fēng)險的首選措施。我們講的針對性訓(xùn)練,首先是針對安全的訓(xùn)練,其次是針對整體或個體的訓(xùn)練,目標(biāo)是解決運行中存在的問題。而只有建立起對組織或個體風(fēng)險的精準(zhǔn)定位,針對性訓(xùn)練才能夠達到有效緩解風(fēng)險的目的。
同樣,以風(fēng)險分類為基礎(chǔ)的前置性風(fēng)險管理,也可以反過來用于指導(dǎo)訓(xùn)練。飛行員能力訓(xùn)練的方向,就是要建立起以風(fēng)險類別項目為科目和場景,以風(fēng)險型別項目為訓(xùn)練目標(biāo)和測量標(biāo)準(zhǔn)的體系,用以訓(xùn)練和評估飛行員識別及管理三類風(fēng)險的能力,進而實現(xiàn)以訓(xùn)練促安全的目標(biāo)。
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