肺膿腫的治療和護(hù)理的方法
肺膿腫是一種肺組織化膿性病變，很多青壯年男性會(huì)有這種病，它的出現(xiàn)和發(fā)展與許多原因有關(guān)。那么你知道肺膿腫的發(fā)病原因到底是哪些嗎?
肺膿腫是由于多種病因所引起的肺組織化膿性病變。早期為化膿性炎癥，繼而壞死形成膿腫。多發(fā)生于壯年，男多于女。
肺膿腫的病因
肺膿腫發(fā)生的因素為細(xì)菌感染、支氣管堵塞，加上全身抵抗力降低。原發(fā)性膿腫是因?yàn)槲胫虏【蚍窝滓�，繼發(fā)性膿腫是在已有病變(如梗阻)的基礎(chǔ)上，由肺外播散、支氣管擴(kuò)張和(或)免疫抑制狀態(tài)引起。
急性肺膿腫的感染細(xì)菌，為一般上呼吸道、口腔的常存菌。常為混合感染，包括需氧和厭氧的革蘭氏陽性與陰性球菌與桿菌。其中最常見的病原菌為葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌、梭形菌和螺旋體等。
厭氧菌對肺部化膿性感染的重要性，由于培養(yǎng)技術(shù)的改進(jìn)，近年來才被重視。Gorbach和Bartlett等1974年報(bào)告，吸入性肺炎與肺膿腫的厭氧菌感染約占85%～90%。
Bartlett等報(bào)告45例急性肺膿腫分離出114株厭氧菌的資料，純屬厭氧菌感染者占58%，需氧菌和厭氧菌混合感染者占42%。
較重要的厭氧菌有胨鏈球菌、胨球菌、核粒梭形桿菌、類桿菌屬、瓦容球菌、螺旋體等。除上述厭氧菌外，還有需氧或兼性厭氧菌存在。近年國外報(bào)道嗜肺軍團(tuán)桿菌所致肺炎，約有25%形成膿腫。
肺膿腫的發(fā)病原理與病因有密切關(guān)系，可分以下幾種:
一、吸入性肺膿腫
病原體經(jīng)口、鼻咽腔吸入，為肺膿腫發(fā)病的最主要原因。
扁桃體炎、鼻竇炎、齒槽膿溢或齡齒等膿性分泌物;口腔、鼻、咽部手術(shù)后的血塊;齒垢或嘔吐物等，在神志昏迷，全身麻醉等情況下，經(jīng)氣管被吸入肺內(nèi)，造成細(xì)支氣管阻塞，病原菌即可繁殖致病。
此外，有一些患者未能發(fā)現(xiàn)明顯誘因，國內(nèi)和國外報(bào)告的病例分別為29.3%和23%�？赡苡捎谑芎�、極度疲勞等誘因的影響，全身免疫狀態(tài)與呼吸道防御功能減低，在深睡時(shí)吸入口腔的污染分泌物而發(fā)病。
本型常為單發(fā)型。其發(fā)生與解剖結(jié)構(gòu)及體位有關(guān)。由于右總支氣管較徒直，且管徑較粗，吸入性分泌物易吸入右肺，故右肺發(fā)病多于左肺。
在仰臥時(shí)，好發(fā)于上葉后段或下葉背段;在坐位時(shí)，好發(fā)于下葉后基底段。右側(cè)位時(shí)，好發(fā)于右上葉前段和后段形成的腋亞段。
二、血源性肺膿腫
皮膚創(chuàng)傷、感染、癤癰、骨髓炎、產(chǎn)后盆腔感染、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等所致的敗血癥和膿毒血癥，病原菌多數(shù)為金葡菌、膿毒栓子，經(jīng)小循環(huán)帶至肺，引起小血管栓塞、肺組織發(fā)炎和壞死，形成膿腫。
病變常為多發(fā)性，無一定分布，常發(fā)生于兩肺的邊緣部。
三、繼發(fā)性肺膿腫
多繼發(fā)于其他疾病，如金黃色葡萄球菌和肺炎桿菌性肺炎、空洞性肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、支氣管囊腫和支氣管癌等繼發(fā)感染，可引起肺膿腫。
肺部鄰近器官化膿性病變或外傷感染、膈下膿腫、腎周圍膿腫、脊柱旁膿腫、食管穿孔等，穿破至肺亦可形成膿腫。
四、阿米巴肺膿腫
多繼發(fā)于阿米巴肝膿腫。由于肝膿腫好發(fā)于肝右葉的頂部，易穿破膈肌至右肺下葉，形成阿米巴肺膿腫。
吸入口咽部細(xì)菌(20%)
1、牙，牙周感染：神志不清，濫用乙醇或鎮(zhèn)靜藥，癲癇，頭部外傷，腦血管意外，糖尿病昏迷以及其他疾病所致的衰竭導(dǎo)致咳嗽反射消失誤吸。
2、吞咽紊亂：食管良性或惡性狹窄，延髓麻痹，賁門失弛緩癥，咽囊存在導(dǎo)致誤吸。
原發(fā)或繼發(fā)免疫缺陷 (20%)
能引起肺膿腫的細(xì)菌很多，且多為混合感染，一般與上呼吸道，口腔常存細(xì)菌一致，包括需氧，兼性厭氧和厭氧細(xì)菌：如肺炎球菌，金黃色葡萄球菌，溶血性鏈球菌，變形桿菌，克雷白桿菌，大腸桿菌，銅綠假單胞菌。
變形桿菌等;厭氧菌有胨鏈球菌，胨球菌，核粒梭形桿菌等，近年來由于培養(yǎng)技術(shù)的進(jìn)步，發(fā)現(xiàn)吸入性厭氧菌感染率可高達(dá)90%。
肺膿腫的發(fā)生和發(fā)展，常有以下三個(gè)因素：①細(xì)菌感染。②支氣管阻塞。③全身抵抗力減低。
臨床常見的病因有兩大類：血源感染和氣管感染，血源感染，主要由敗血癥及膿毒血癥引起，病變廣泛常為多發(fā)，主要采用藥物治療，氣管感染主要來自呼吸道或上消化道帶有細(xì)菌的分泌物。
在睡眠，昏迷，酒醉，麻醉或癲癇發(fā)作，腦血管意外之后，被吸入氣管和肺內(nèi)，造成小支氣管阻塞，在人體抵抗力減低的情況下，就會(huì)誘發(fā)肺膿腫。
支氣管阻塞遠(yuǎn)側(cè)端的肺段發(fā)生肺不張及炎變，繼而引起肺段血管栓塞產(chǎn)生肺組織壞死及液化，周圍的胸膜肺組織發(fā)生炎性反應(yīng)，終于形成一個(gè)有一定范圍的膿腫。
膿腫形成后，經(jīng)過急性和亞急性階段，如支氣管引流不通暢，感染控制不徹底，則逐步轉(zhuǎn)入慢性階段，在感染的反復(fù)發(fā)作，交錯(cuò)衍變的`過程中，受累肺及支氣管既有破壞。
又有組織修復(fù);既有肺組織的病變，又有支氣管胸膜的病變;既有急性炎癥;又有慢性炎癥;主要表現(xiàn)為肺組織內(nèi)的一個(gè)膿腔，周圍有肺間質(zhì)炎及不同程度的纖維化，相關(guān)的支氣管產(chǎn)生不同程度的梗阻和擴(kuò)張。
慢性肺膿腫有以下三個(gè)特征：
1、膿腫部位開始時(shí)多居有關(guān)肺段或肺葉的表淺部。
2、膿腔總是與一個(gè)或一個(gè)以上的小支氣管相通。
3、膿腫向外蔓延擴(kuò)展，到晚期則不受肺段，肺葉界限的限制，而可跨段，跨葉，形成相互溝通的多房腔的破壞性病灶。
各種細(xì)菌混合感染 (20%)
引起壞死性肺炎。如尿道感染，腹部盆腔膿腫，左心心內(nèi)膜炎，身上各種插管所致感染，感染性血栓性脈管炎。
原有的肺病變(10%)
如支氣管擴(kuò)張，支氣管堵塞(腫瘤，異物，先天異常)。
發(fā)病機(jī)制
肺膿腫可根據(jù)發(fā)病時(shí)間和致病菌進(jìn)行分類，急性肺膿腫不超過4～6周，慢性膿腫時(shí)間更長。由口鼻腔吸入含菌污染物至肺內(nèi)后堵塞住一段或小段支氣管，使遠(yuǎn)端肺不張，局部細(xì)菌迅速繁殖生長，產(chǎn)生炎癥，小血管栓塞，肺組織很快壞死。
約1周后液化成膿腫，膿腔擴(kuò)大，破壞周圍小支氣管，膿液可從大氣管排出，形成一膿腔，體積大小不等。
單個(gè)或多發(fā)，可發(fā)生于肺內(nèi)任何部位，多發(fā)性小膿腫(<2cm)的形成與肺炎或肺壞疽有關(guān)，部分壞死后的膿腫呈一半固體腫塊，不向支氣管排出膿液，則很像腫瘤，膿腫多在肺邊緣胸膜下，但因胸膜早期即有炎癥粘連，膿腔破向胸膜成膿胸或膿氣胸的并不多。
在急性期如引流通暢，膿順利排出，加上藥物治療，病變可漸愈合，留下少量纖維組織，如細(xì)菌毒力強(qiáng)，治療不適當(dāng)，支氣管引流不暢，則病變擴(kuò)大，肺裂對感染阻擋作用很少。
病變常侵及鄰段及鄰葉，甚至波及全肺，支氣管如有活瓣性堵塞，則可形成張力性空洞，易破向胸腔。如急性膿腫未能及時(shí)控制，肺部炎癥及膿腔遷延至2～3個(gè)月以上，則成為慢性肺膿腫，肺多處被破壞，中有紆曲的竇道相通。
病變在破壞的同時(shí)又有組織修復(fù)，膿腔漸為較厚的纖維壁包繞，支氣管因炎癥侵犯及開口堵塞，產(chǎn)生不同程度的擴(kuò)張，膿腫可以處于靜止?fàn)顟B(tài)。
也可能因?yàn)樘狄和庖缡垢腥静ド�，肺組織因纖維化而收縮，胸膜因反復(fù)炎癥形成緊密的粘連，體循環(huán)與肺循環(huán)形成許多血管溝通，粘連中有較粗大的血管。
甚至在體表也能聽到收縮期或連續(xù)性血管雜音(胸膜粘連雜音)，肺門的粘連很緊，支氣管動(dòng)脈增粗?jǐn)U大。重力和誤吸時(shí)體位是病變肺段的決定因素，因此雙下肺背段和右上葉前，后段外側(cè)亞段是誤吸好發(fā)部位，占肺膿腫的85%。
仰臥位肺膿腫發(fā)生在右側(cè)的較左側(cè)多，以右下葉背段最常見，因右總支氣管與中線夾角小，且較粗，污染物易進(jìn)入，同樣的理由，下葉背段，上葉后段。
“腋段是多發(fā)處，在右前段，中葉和舌段發(fā)生肺膿腫，應(yīng)懷疑存在氣管部分梗阻或吞咽異常等誘因。
肺膿腫的臨床表現(xiàn)
1.癥狀
(1)急性吸入性肺膿腫起病急驟，患者畏寒、發(fā)熱，體溫可高達(dá)39℃～40℃。伴咳嗽、咳黏液痰或黏液膿痰。炎癥波及局部胸膜可引起胸痛。病變范圍較大，可出現(xiàn)氣急。
此外，還有精神不振、乏力、胃納差。7～10天后，咳嗽加劇，膿腫破潰于支氣管，咳出大量膿臭痰，每日可達(dá)300～500ml，因有厭氧菌感染，痰有臭味。
靜置后分為3層，由上而下為泡沫、黏液及膿渣，膿排出后，全身癥狀好轉(zhuǎn)，體溫下降，如能及時(shí)應(yīng)用有效抗生素，則病變可在數(shù)周內(nèi)漸好轉(zhuǎn)。
有時(shí)痰中帶血或中等量咯血。如治療不及時(shí)不徹底，病變可漸轉(zhuǎn)為慢性。有的破向胸腔形成膿氣胸或支氣管胸膜瘺。
(2)慢性肺膿腫有慢性咳嗽、咳膿痰、反復(fù)咯血、繼發(fā)感染和不規(guī)則發(fā)熱等，常呈貧血、消瘦等慢性消耗病態(tài)。
(3)血源性肺膿腫多先有原發(fā)病灶引起的畏寒、高熱等全身膿毒血癥的癥狀。經(jīng)數(shù)日至兩周才出現(xiàn)肺部癥狀，如咳嗽、咳痰等。通常痰量不多，極少咯血。
2.體征
個(gè)別有腦、肝、腎轉(zhuǎn)移膿腫。慢性膿腫常有不規(guī)則治療史，病變穩(wěn)定時(shí)情況稍好轉(zhuǎn)。
體征：早期病變范圍小的無特殊體征�？砂l(fā)現(xiàn)肺實(shí)變體征如呼吸音減弱、叩診濁音、支氣管呼吸音、吸氣捻發(fā)音以及胸膜摩擦音、胸腔積液、肺水腫、膿氣胸體征叩診濁音、縱隔對側(cè)移位、積液處呼吸音減弱，甕狀呼吸音罕見。
病程較長的多有杵狀指，胸廓也有塌陷畸形，活動(dòng)差。有膿氣胸、支氣管胸膜瘺者檢查可見有相應(yīng)的體征。
急性吸入性肺膿腫起病急驟，患者畏寒、發(fā)熱，體溫可高達(dá)39～40℃。伴咳嗽、咳粘液痰或粘液膿痰。炎癥波及局部胸膜可引起胸痛。病變范圍較大，可出現(xiàn)氣急。
此外，還有精神不振、乏力、胃納差。約10~14天后，咳嗽加劇，膿腫破潰于支氣管，咳出大量膿臭痰，每日可達(dá)300～500ml，體溫旋即下降。由于病原菌多為厭氧菌，故痰帶腥臭味。有時(shí)痰中帶血或中等量咯血。
慢性肺膿腫患者有慢性咳嗽、咳膿痰、反復(fù)咯血、繼發(fā)感染和不規(guī)則發(fā)熱等，常呈貧血、消瘦慢性消耗病態(tài)。
血源性肺膿腫多先有原發(fā)病灶引起的畏寒、高熱等全身膿毒血癥的癥狀。經(jīng)數(shù)日至兩周才出現(xiàn)肺部癥狀，如咳嗽、咳痰等。通常痰量不多，極少咯血。
體征：與肺膿腫的大小和部位有關(guān)。病變較小或位于肺臟的深部，可無異常體征。病變較大，膿腫周圍有大量炎癥，叩診呈濁音或?qū)嵰簦犜\呼吸音減低，有時(shí)可聞濕羅音。
血源性肺膿腫體征大多陰性。慢性肺膿腫患者患側(cè)胸廓略塌陷，叩診濁音，呼吸音減低。可有杵狀指趾。
肺膿腫的檢查項(xiàng)目
1、實(shí)驗(yàn)室檢查
(1)血液檢查繼發(fā)感染時(shí)可有白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，核左移。病程長或咯血嚴(yán)重者可有貧血、血沉增快等。
(2)痰液檢查痰液涂片可發(fā)現(xiàn)革蘭陽性及陰性細(xì)菌，培養(yǎng)可檢出致病菌，痰培養(yǎng)有助于敏感抗生素選擇。
2、輔助檢查
(1)胸部X線檢查是肺膿腫的主要診斷方法。由于膿腫有向不同葉蔓延的特點(diǎn)，可波及多葉甚至全肺。
(2)CT檢查斷層(包括CT)可更好了解病變范圍、部位、空腔情況。少數(shù)膿腫內(nèi)膿液未排出，表現(xiàn)為圓形塊影，但在可見內(nèi)有小空洞，真正呈實(shí)塊的不多，易誤為腫瘤。纖維化明顯的肺體積縮小，支氣管完全閉塞可有肺不張�？梢娙~間胸膜增厚。膿腫破向胸腔形成膿胸或膿氣胸，片上有相應(yīng)改變。
(3)纖維支氣管鏡檢查纖維支氣管鏡檢查最好在患者情況較穩(wěn)定時(shí)進(jìn)行，不要在高熱及呼吸道炎癥嚴(yán)重時(shí)檢查。
(4)支氣管造影肺膿腫的支氣管改變是相當(dāng)明顯的，支氣管造影可了解病變部位及范圍，發(fā)現(xiàn)平片未見到或斷層上也不明確的病變，對確定治療原則及手術(shù)方式有幫助。造影能見到擴(kuò)張的支氣管，充盈的膿腔，支氣管的扭曲變形、狹窄及支氣管胸膜瘺。
(5)肺功能檢查主要表現(xiàn)為阻塞性通氣障礙。晚期可有動(dòng)脈血氧分壓降低和動(dòng)脈血氧飽和度下降。
3、纖維支氣管鏡檢查
纖維支氣管鏡檢查最好在病人情況較穩(wěn)定時(shí)進(jìn)行，不要在高熱及呼吸道炎癥嚴(yán)重時(shí)檢查，檢查目的：
(1)除外支氣管內(nèi)的異物及腫瘤，如有異物即可取出，疑有腫瘤的行活檢及刷片。
(2)了解支氣管內(nèi)情況，一般可見支氣管充血，水腫，炎性或瘢痕性狹窄，便于進(jìn)一步?jīng)Q定治療方式，已有瘢痕狹窄的，遠(yuǎn)端肺可能有支擴(kuò)或不張，多需要手術(shù)。
(3)了解膿來源，明確病變部位，同時(shí)吸膿，注入支氣管擴(kuò)張劑及抗生素等，這種治療性的檢查每周可以進(jìn)行1次，也可經(jīng)支氣管活檢孔放入細(xì)導(dǎo)管至膿腔內(nèi)吸膿及注藥，效果更好。
(4)細(xì)菌學(xué)診斷不清或結(jié)核不能除外的，可以從支氣管深部取分泌物查結(jié)核菌及一般菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)。
4、支氣管造影
造影最好在不咯血，痰少時(shí)做，必要時(shí)通過纖支鏡把痰吸干凈后再注造影劑，充盈較好，攝片后還可以把造影劑吸出，由于造影有一定的痛苦及危險(xiǎn)(如導(dǎo)致大咯血)，如準(zhǔn)備行全肺切除的，可以不做。
肺膿腫的診斷鑒別
依據(jù)口腔手術(shù)、昏迷嘔吐、異物吸入，急性發(fā)作的畏寒、高熱、咳嗽和咳大量膿臭痰等病史，結(jié)合白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞顯著增高，肺野大片濃密炎性陰影中有膿腔及液平面的X線征象。
可作出診斷。血、痰培養(yǎng)，包括厭氧菌培養(yǎng)，分離細(xì)菌，有助于作出病原診斷。有皮膚創(chuàng)傷感染，癤、癰等化膿性病灶，發(fā)熱不退并有咳嗽、咳痰等癥狀，胸部X線檢查示有兩肺多發(fā)性小膿腫，可診斷為血源性肺膿腫。
依據(jù)口腔手術(shù)、昏迷嘔吐、異物吸入，急性發(fā)作的畏寒、高熱、咳嗽和咳大量膿臭痰等病史，結(jié)合白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞顯著增高，肺野大片濃密炎性陰影中有膿腔及液平面的X線征象。 可作出診斷。血、痰培養(yǎng)，包括厭氧菌培養(yǎng)，分離細(xì)菌，有助于作出病原診斷。有皮膚創(chuàng)傷感染，癤、癰等化膿性病灶，發(fā)熱不退并有咳嗽、咳痰等癥狀，胸部X線檢查示有兩肺多發(fā)性小膿腫，可診斷為血源性肺膿腫。
1、周圍血象血液白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞均顯著增加，總數(shù)可達(dá)2萬～3萬/mm3，中性粒細(xì)胞在80%～90%以上。慢性肺膿腫患者的白細(xì)胞無明顯改變，但可有輕度貧血。
2、痰和血的病原體檢查痰液涂片革蘭氏染色檢查、痰液培養(yǎng)、包括厭氧菌培養(yǎng)和細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)，有助于確定病原體和選擇有效的抗生素治療。血源性肺膿腫患者的血培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。
鑒別
1、細(xì)菌性肺炎
早期肺膿腫與細(xì)菌性肺炎在癥狀及X線表現(xiàn)上很相似。細(xì)菌性肺炎中肺炎球菌肺炎最常見，常有口唇皰疹、鐵銹色痰而無大量黃膿痰。
胸部X線片示肺葉或段實(shí)變或呈片狀淡薄炎性病變，邊緣模糊不清，但無膿腔形成。其他有化膿性傾向的葡萄球菌、肺炎桿菌肺炎等。痰或血的細(xì)菌分離可作出鑒別。
2、空洞性肺結(jié)核
發(fā)病緩慢，病程長，常伴有結(jié)核毒性癥狀，如午后低熱、乏力、盜汗、長期咳嗽、咯血等。胸部X線片示空洞壁較厚，其周圍可見結(jié)核浸潤病灶，或伴有斑點(diǎn)、結(jié)節(jié)狀病變，空洞內(nèi)一般無液平面，有時(shí)伴有同側(cè)或?qū)?cè)的結(jié)核播散病灶。
痰中可找到結(jié)核桿菌。繼發(fā)感染時(shí)，亦可有多量黃膿痰，應(yīng)結(jié)合過去史，在治療繼發(fā)感染的同時(shí)，反復(fù)查痰可確診。
3、支氣管肺癌
腫瘤阻塞支氣管引起遠(yuǎn)端肺部阻塞性炎癥，呈肺葉、段分布。癌灶壞死液化形成癌性空洞。發(fā)病較慢，常無或僅有低度毒性癥狀。
胸部X線片示空洞常呈偏心、壁較厚、內(nèi)壁凹凸不平，一般無液平面，空洞周圍無炎癥反應(yīng)。由于癌腫經(jīng)常發(fā)生轉(zhuǎn)移，故常見到肺門淋巴結(jié)大。通過X線體層攝片、胸部CT掃描、痰脫落細(xì)胞檢查和纖維支氣管鏡檢查可確診。
4、肺囊腫
繼發(fā)感染肺囊腫呈圓形、腔壁薄而光滑，常伴有液平面，周圍無炎性反應(yīng)。患者常無明顯的毒性癥狀或咳嗽。若有感染前的X線片相比較，則更易鑒別。
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