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分析前變異對(duì)臨床生化檢驗(yàn)質(zhì)量的影響
分析前變異指在分析前階段產(chǎn)生的各種變異。分析前階段是實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)最重要組成部份，包括從病人準(zhǔn)備到樣本收集等分析前過(guò)程。分析前階段產(chǎn)生的變異直接影響采集樣本的質(zhì)量，即使分析儀器非常先進(jìn)，而且室內(nèi)和室間質(zhì)控非常良好，最終仍不能得到可靠的結(jié)果。分析前變異可分成：生理性變異;樣本收集和處理過(guò)程的變異;內(nèi)源性干擾因素三大類(lèi)。生理性變異包括：年齡、性別、采血時(shí)間、季節(jié)、海拔高度、妊娠、月經(jīng)周期和生活方式;樣本收集和處理過(guò)程的變異包括：過(guò)夜禁食、標(biāo)本采集時(shí)間、采血時(shí)的姿勢(shì)、使用壓脈帶、輸液、運(yùn)動(dòng)、抗凝劑、穩(wěn)定劑、標(biāo)本處理和保存;內(nèi)源性干擾因素主要來(lái)源于藥物及其代謝產(chǎn)生。下面是yjbys小編為大家?guī)?lái)的分析前變異對(duì)臨床生化檢驗(yàn)質(zhì)量的影響的知識(shí)，歡迎閱讀。
一、生理性變異
影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果的生理變異包括：年齡、性別、采血時(shí)間、季節(jié)、海拔高度、妊娠、月經(jīng)周期和生活方式。
1.年齡
年齡對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的影響可以用不同的參考范圍來(lái)區(qū)別。健康的生長(zhǎng)期兒童的骨骼生長(zhǎng)和發(fā)育表現(xiàn)為成骨細(xì)胞分泌堿性磷酸酶增加，因此，生長(zhǎng)期兒童的堿性磷酸酶的活性比健康成人大約高3倍。新生兒的紅細(xì)胞計(jì)數(shù)高于成人，出生后大量RBC被破壞，使血紅蛋白水平增加，血紅蛋白在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)中轉(zhuǎn)變成間接膽紅素，由于新生兒肝中缺乏葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶，不能將間接膽紅素轉(zhuǎn)變成水溶性的結(jié)合膽紅素，表現(xiàn)為血清中總膽紅素和間接膽紅素水平增加。年齡可以影響腎功能，表現(xiàn)為肌酐清除率的變化。肌酐清除率每隔10年會(huì)漸漸減少。例如：30歲左右的人肌酐清除率的平均值是每1.73m2體表面積140m/min(2.33m/s);相反，80歲左右的人肌酐清除率減少到每1.73m2體表面積97m/min(1.62m/s)，50歲以上的人，肌酐清除率的減少還與肌肉的量減少有關(guān)�？估蚣に氐乃脚c年齡相關(guān)。有研究表明，53到87歲的健康人(68人)抗利尿激素水平比21至51歲的健康人(45人)明顯增高(53至87歲健康人的水平是4.7±pg/m，21至51歲健康人是2.1±0.2pg/m)。甲狀腺水平明顯地受到年齡的影響。據(jù)報(bào)道，促甲狀腺素水平在老年人群(平均年齡79.6歲)比青年人群(平均年齡39.4歲)高38%。而老年組血清三碘甲腺原氨酸水平比青年組低11%。上面的實(shí)例說(shuō)明年齡的變化會(huì)影響某些生化檢驗(yàn)的結(jié)果，因而在臨床工作中對(duì)不同的年齡段制定不同的參考范圍，而不能使用統(tǒng)一的參考范圍。
2.性別
在15歲到55歲之間，總膽固醇(TC)和低密度脂蛋白(D)的水平女性比男性稍高，而高密度脂蛋白(HD)的水平在15-55歲的男性和女性沒(méi)有差異。和肌肉有關(guān)的分析項(xiàng)目如肌酐和肌酸激酶，男性的水平明顯高于女性的水平。但是，運(yùn)動(dòng)量大的女性，其肌肉質(zhì)量增加，肌酐及CK和男性相比沒(méi)有差異。我們?cè)鴮?duì)23項(xiàng)常規(guī)生化項(xiàng)目的分析結(jié)果進(jìn)行性別統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)AT、UA、BU、CREA、GGT、TC、CK、MG有性別差異。性別的差異可能是由于肌肉質(zhì)量的不同或內(nèi)分泌及器官特異性的不同而引起的。由于這些項(xiàng)目有性別差異存在，因而需要對(duì)于不同的性別制定不同的參考范圍。
3.采血時(shí)間
某些分析項(xiàng)目有時(shí)間節(jié)律的變化。例如：皮質(zhì)醇一般在早上6點(diǎn)左右出現(xiàn)峰值,晚上和午夜降低;促甲狀腺激素水平峰值出現(xiàn)在深夜，中午時(shí)最低;生長(zhǎng)激素的水平在清晨最低，睡眠中升高。一般情況下，激素均存在時(shí)間節(jié)律變化，但不必為不同的時(shí)間制定不同的參考范圍，而需要統(tǒng)一采集標(biāo)本的時(shí)間。
4.季節(jié)變化
由于夏季暴露于日光中的'時(shí)間較長(zhǎng)，因而維生素D的水平會(huì)升高;總膽固醇水平在冬季比夏季平均增高2.5%;甲狀腺三碘甲腺原氨酸水平在冬季比夏季增高平均20%。因此，當(dāng)病人在不同的季節(jié)檢查這些類(lèi)項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)考慮季節(jié)變化帶來(lái)的影響。
5.海拔高度
在海平面與較高的海拔高度相比較，血清中某些成份的水平會(huì)發(fā)生變化。例如:C反應(yīng)蛋白在35600米高度時(shí)升高65%。一些分析物的濃度因高度增加而減少，如血漿中的腎素、轉(zhuǎn)鐵蛋白，尿肌酐，雌三醇及肌酐清除率等。當(dāng)病人在兩個(gè)差別很大的海拔高度做相同的檢查時(shí)，對(duì)于結(jié)果的分析應(yīng)考慮高度的影響。
6.月經(jīng)
月經(jīng)周期是成熟女性的正常生理過(guò)程，在月經(jīng)周期的三個(gè)不同時(shí)期，和生殖有關(guān)的多種激素發(fā)生不同的變化，因此，雌二醇、促卵泡激素、黃體生成素等的參考范圍隨月經(jīng)周期的各階段(即卵泡期、中期、黃體期)而不同。
7.妊娠
妊娠時(shí)血容量增加導(dǎo)致血液稀釋?zhuān)刮⒘吭氐臏y(cè)定結(jié)果明顯降低;在妊娠后期，胎盤(pán)產(chǎn)生雌激素和絨毛膜促生長(zhǎng)激素，使血清葡萄糖的水平升高;妊娠期代謝需求增加使脂肪動(dòng)員增加，使血清載脂蛋白AI、AⅡ、甘油三酯和總膽固醇(特別是D-C)大大增加。妊娠時(shí)胎盤(pán)生成熱穩(wěn)定堿性磷酸酶、甲胎蛋白、銅藍(lán)蛋白、急性時(shí)相蛋白和凝血因子，使相應(yīng)的檢查結(jié)果升高。由于妊娠是特殊的生理過(guò)程，對(duì)于孕婦的檢測(cè)結(jié)果應(yīng)充分考慮妊娠的影響。
8.生活方式
飲食影響一些分析物的測(cè)定結(jié)果。非素食者的飲食是高蛋白或高嘌呤，其尿酸、尿素和氨的水平比素食者高。富含魚(yú)油的飲食會(huì)降低血清中甘油三酯和極低密度脂蛋白(VD)的水平，可能是魚(yú)油具有抑制VD和甘油三酯合成的能力。攝入咖啡因會(huì)影響一些分析物的結(jié)果，咖啡因抑制磷酸二酯酶的活性，使cAMP水平增高，cAMP活化甘油三酯酯酶導(dǎo)致游離脂肪酸濃度增加3倍。游離脂肪酸競(jìng)爭(zhēng)白蛋白分子上結(jié)合位點(diǎn)，取代結(jié)合在白蛋白上的藥物或激素，因此，影響了游離藥物或激素濃度的測(cè)定。吸煙會(huì)對(duì)某些生化項(xiàng)目產(chǎn)生影響。如在1小時(shí)內(nèi)抽4支香煙，血漿中腎上腺素、醛固酮、皮質(zhì)醇、游離脂肪酸和游離甘油濃度會(huì)升高。
二、標(biāo)本收集和處理的變異
標(biāo)本收集和處理的變異包括禁食時(shí)間、標(biāo)本采集時(shí)間、采血時(shí)的姿勢(shì)、使用壓脈帶、輸液、運(yùn)動(dòng)、抗凝劑、穩(wěn)定劑和標(biāo)本處理等。標(biāo)本收集和處理標(biāo)準(zhǔn)化，使分析前誤差達(dá)到最小。
1.禁食時(shí)間
被采血者在標(biāo)本收集前應(yīng)禁食一整夜(即至少12小時(shí))，禁食12小時(shí)的原因是脂肪餐后，血清中甘油三酯的水平可持續(xù)升高近9小時(shí)，而總膽固醇和載脂蛋白AI、AⅡ的濃度幾乎無(wú)影響。但是，過(guò)長(zhǎng)的禁食時(shí)間會(huì)影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果。如：48小時(shí)禁食，肝的膽紅素清除能力比一般情況下高240%,使血清間接膽紅素濃度降低。如果延長(zhǎng)禁食，一些特異性蛋白質(zhì)，如補(bǔ)體、前白蛋白和白蛋白水平降低。因此，應(yīng)統(tǒng)一禁食的時(shí)間，一般為12小時(shí)。
2.標(biāo)本采集時(shí)間
標(biāo)本采集時(shí)間要依據(jù)血循環(huán)中分析物水平的變化而定，保持每天標(biāo)本采集時(shí)間恒定對(duì)于消除由日內(nèi)變異造成的影響很重要。如激素的測(cè)定需要嚴(yán)格控制標(biāo)本采集的時(shí)間。對(duì)于尿標(biāo)本的采集時(shí)間依被測(cè)成分而定，對(duì)有日間變異的分析物進(jìn)行測(cè)量，收集24小時(shí)尿標(biāo)本是必要的。
3.采血時(shí)體位
長(zhǎng)期以來(lái)，人們忽視了采血時(shí)體位變化對(duì)生化檢測(cè)的影響。當(dāng)病人由臥位變?yōu)橹绷⒒蜃粫r(shí)，機(jī)體內(nèi)的水分由血管內(nèi)移至組織間隙，造成不能通過(guò)血管的大分子物質(zhì)濃度升高。一般情況下，與仰臥相比，坐位時(shí)多數(shù)大分子物質(zhì)(如白蛋白)的濃度升高5-15%。為了減少由于采血體位的變化對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的影響，建議門(mén)診病人坐15min后再采血。
4.壓脈帶的影響
使用壓脈帶可降低血管內(nèi)壓力，使其低于心臟收縮壓，使小分子和液體從血管內(nèi)移出至組織間隙，而不能通過(guò)毛細(xì)血管壁的大分子物質(zhì)的濃度增加。使用壓脈帶過(guò)久，局部缺氧使無(wú)氧酵解增加，血漿中乳酸增高而pH值降低，pH值降低使鉀從細(xì)胞內(nèi)移出，引起血清鉀假性升高。若采血時(shí)要求病人反復(fù)握拳可使K+增加1-2mmo/，最高可至2.7mmo/。pH值降低會(huì)改變藥物-蛋白結(jié)合或激素-蛋白結(jié)合，使游離藥物和游離激素濃度增加。為了減少壓脈搏帶使用對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的影響，應(yīng)在針頭一進(jìn)入靜脈后解開(kāi)壓脈帶。在靜脈采血時(shí)避免過(guò)度的握拳，以及避免使用壓脈帶超過(guò)1min。
5.輸液
作者在實(shí)際工作時(shí)有發(fā)現(xiàn)罕見(jiàn)的高血糖值，其原因是從輸液同側(cè)手臂采血引起的。一般情況下，輸入脂肪乳劑的'病人應(yīng)在8小時(shí)后采血;輸入碳水化合物、氨基酸、蛋白質(zhì)或電解質(zhì)的病人在1小時(shí)后采取血標(biāo)本。
6.運(yùn)動(dòng)
運(yùn)動(dòng)時(shí)腎上腺素、去甲腎上腺素、糖皮質(zhì)激素、促腎上腺皮質(zhì)激素和生長(zhǎng)激素的升高，而胰島素減低。對(duì)于劇烈運(yùn)動(dòng)，會(huì)產(chǎn)生一定程度的血管內(nèi)溶血，使血漿中結(jié)合珠蛋白水平降低。為了減少由于運(yùn)動(dòng)引起的分析前的變異，應(yīng)建設(shè)病人至少在試驗(yàn)前一晚上避免劇烈活動(dòng)并在采血前避免長(zhǎng)距離行走、跑步或爬樓。
7.抗凝劑
臨床生化常用的抗凝劑為肝素的各種鹽類(lèi)，包括肝素納、肝素鋰和肝素銨。三種鹽用于電解質(zhì)的測(cè)定可得到相同的結(jié)果，但肝素鋰優(yōu)于其它兩類(lèi)，這是由于肝素鈉可能引起鈉水平的假性升高，以及用尿素酶測(cè)定尿素時(shí)，肝素銨可引起血清尿素濃度的假性升高。
8.穩(wěn)定劑
氟化鈉(NaF)和碘醋酸鋰可單獨(dú)用于血液采集，也可用于草酸鉀、EDTA、枸櫞酸三鈉和肝素鋰等抗凝劑，用于抑制糖酵解的NaF的濃度為4.3mg/m血,與抗凝劑合用時(shí)，如Na2EDTA或k2EDTA(1mg/m血)或草酸鉀(2mg/m血)，氟化物的濃度為2.5mg/m血(60mmo/)。不加入糖酵解抑制劑，在室溫條件下，新生兒標(biāo)本的血糖1小時(shí)降低24%，而健康成人標(biāo)本的血糖水平降低5%。當(dāng)標(biāo)本采集后放置室溫5小時(shí)后，Hct高的新生兒的不含糖酵解抑制劑的標(biāo)本，血糖降低可達(dá)68%。
9.標(biāo)本的處理和保存
標(biāo)本的貯存，分離血清、血漿或細(xì)胞的過(guò)程會(huì)引入變異，存在于細(xì)胞內(nèi)的分析物需要從血液中快速分離。氟化物和碘醋酸鹽需大約3小時(shí)來(lái)穩(wěn)定糖的水平，這是因?yàn)椴荒軌蛞种铺墙徒馔緩降牡牡谝粋�(gè)酶--已糖激酶。氟化物作用于糖酵解途徑的第八個(gè)酶--烯醇化酶，而碘醋酸鹽作用于糖酵解途徑的第五個(gè)酶--磷酸甘油醛脫氫酶，草酸鉀能抑制丙酮酸激酶，氟化物和草酸鉀一起使用能延緩血收集后1小時(shí)內(nèi)乳酸的形成。多種方法用以提高抑制劑的功效。一種方法是：枸櫞酸、枸櫞酸三鈉、EDTANa2和少量氟化鈉(0.2mg)混合，通過(guò)維持血pH在5.3-5.9的范圍來(lái)抑制糖酵解途徑的酶反應(yīng)。由于添加了抑制劑，室溫下糖酵解可被抑制8小時(shí),而24h后葡萄糖的均值±標(biāo)準(zhǔn)差下降0.07±0.06mmo/。另一種糖酵解抑制方法是添加甘露糖(已糖)，由于甘露糖是葡萄糖的差向異構(gòu)體，和葡萄糖競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合已糖激酶達(dá)到抑制糖酵解的作用。但是甘露糖是一個(gè)競(jìng)爭(zhēng)抑制劑，其抑制作用僅保持4小時(shí)。如果加入了氟化物，可以得到一個(gè)更好的葡萄糖穩(wěn)定性。當(dāng)甘露糖濃度是3mg/m時(shí)，用已糖激酶和葡萄糖氧化酶法測(cè)葡萄糖濃度，不會(huì)產(chǎn)生干擾。甘露糖濃度為9mg/m，測(cè)定結(jié)果會(huì)增高1.0mmo/。如果血標(biāo)本收集后立即分離血漿，由于分解葡萄糖的酶存在于細(xì)胞內(nèi)，血漿中的葡萄糖水平可長(zhǎng)期穩(wěn)定。
三、內(nèi)源性的干擾因素
內(nèi)源性干擾非常廣泛，主要的干擾物來(lái)源于藥物及其代謝產(chǎn)物。目前，我們對(duì)于藥物的干擾處于了解的狀態(tài)，消除對(duì)測(cè)定方法的干擾還很困難。實(shí)際工作中不能解釋的分析結(jié)果可能就是藥物干擾產(chǎn)生的。
目前，人們對(duì)于普通的干擾因素(如溶血和脂血等)進(jìn)行了廣泛的研究，掌握大量的相關(guān)知識(shí)。一般情況下，輕微的溶血對(duì)于許多常規(guī)臨床生化實(shí)驗(yàn)方法的影響是微不足道的，而重度溶血對(duì)RBC中的濃度比血漿中濃度高得多的成分產(chǎn)生嚴(yán)重影響，對(duì)于RBC中濃度低于血漿中濃度的成分產(chǎn)生一個(gè)輕微的稀釋效應(yīng)。如：乳酸脫氫酶存在RBC中的濃度比在血漿中高160倍，酸性磷酸酶高68倍，AST高6.7倍，鉀高23倍。當(dāng)標(biāo)本溶血時(shí)，這些項(xiàng)目的結(jié)果出現(xiàn)假性升高。對(duì)于脂血標(biāo)本，脂質(zhì)是一個(gè)方法依賴(lài)性的干擾物質(zhì)，干擾來(lái)于機(jī)制的差異，如標(biāo)本的不同種類(lèi)，水的置換和親脂成份的吸收。明顯的高脂標(biāo)本干擾用電泳法和比色法測(cè)定總蛋白。
關(guān)于血?dú)夥治龅姆治銮白儺�。包括：病人的仰臥姿勢(shì);在收集動(dòng)脈血之前和收集過(guò)程中，是否停止吸氧;容器材料(玻璃還是塑料注射器)的.影響;抗凝劑是干粉還是液體肝素;收集標(biāo)本到分析之間的時(shí)間等等均應(yīng)該標(biāo)準(zhǔn)化。分子生物學(xué)是另一個(gè)對(duì)分析前變異關(guān)注的一個(gè)領(lǐng)域。在細(xì)胞溶解時(shí)使用去污劑，不同類(lèi)型的去污劑會(huì)影響PCR技術(shù)中的DNA擴(kuò)增;溶血標(biāo)本中正鐵血紅素對(duì)DNA聚合酶的影響;組織的處理，固定和固定時(shí)間等均會(huì)產(chǎn)生影響。隨著現(xiàn)代技術(shù)的發(fā)展，新的生化標(biāo)志物不斷被推出，分析前變異的問(wèn)題也隨之出現(xiàn)。例如：同型半胱氨酸是心血管疾病的一個(gè)標(biāo)志物，但是，在體外可由細(xì)胞生成，因此需要快速分離血清或血漿。分析前變異對(duì)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)產(chǎn)生重要的影響，對(duì)于各種分析前的變異應(yīng)充分了解，采取制定不同的參考范圍、標(biāo)準(zhǔn)化收集標(biāo)本等措施，控制分析前變異，提高檢驗(yàn)質(zhì)量。
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