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口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師考點(diǎn):頜面外科技術(shù)

時(shí)間:2024-07-30 03:33:52 口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師 我要投稿
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口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師考點(diǎn):頜面外科技術(shù)

  口腔頜面外科(oral and maxillofacial surgery)是一門(mén)以外科治療為主,研究口腔器官”(牙、牙槽骨、唇、頰、舌、腭、咽等)、面部軟組織、頜面諸骨(上頜骨、下頜骨、顴骨等)、顳下頜關(guān)節(jié)、涎腺以及頸部某些相關(guān)疾病的防治為主要內(nèi)容的學(xué)科。

  頜面外科技術(shù)中組織皮瓣和分離技術(shù)非常重要,考試中也常常涉及,尤其是對(duì)于皮瓣的相關(guān)的內(nèi)容,例如薄厚,分類,適用范圍等,均可在A2/B型題中出現(xiàn),現(xiàn)列舉一二:皮膚移植是目前應(yīng)用得最多的自體組織移植方法之一。可分為游離皮片移植、皮瓣移植兩大類。后者又可分為帶蒂、游離及管狀皮瓣移植三種類型。

  1.游離皮片移植

  游離皮片移植可按皮膚厚度分為以下三種:

  1)刃厚皮片:也稱表層皮片、薄層皮片或Thiersh皮片。它包括表皮層和很薄一層真皮最上層的乳突層,厚度在成年人為0.2~0.25mm.

  2)中厚皮片:也稱Blair皮片。它包括表皮及一部分真皮層。厚度在成年人為0.35~0.80mm,也即相當(dāng)于皮膚全厚的1/3~3/4厚度,前者又稱薄中厚皮片(0.35~0.5mm),后者又稱厚中厚皮片(0.62~0.80mm)。

  3)全厚皮:也稱Wolfe-Krause皮片。包括表皮及真皮的全層。

  皮片愈薄生活力愈強(qiáng),但皮片愈薄,移植后收縮愈大,極易攣縮,且不耐受外力摩擦與負(fù)重,表面色素沉著嚴(yán)重。反之,皮片愈厚,移植后收縮愈小,愈富有彈性,色澤變化也小,能耐受摩擦及負(fù)重。

  (2)適應(yīng)證:游離皮片移植適用于大面積的淺層組織,包括皮膚和黏膜的缺損。一般說(shuō)來(lái),面頸部植皮應(yīng)多采用全厚或厚中厚皮片;口腔內(nèi)植皮,一般多采用薄中厚皮片;有感染的肉芽創(chuàng)面或骨面,則只能采用刃厚皮片移植。全厚皮片因含有毛囊,移植后毛發(fā)可以再生,故也可用于眉再造等手術(shù)。

  (3)取皮方法:分為斷層皮片切取法和全厚皮片切取法。

  (4)供皮區(qū)的處理:創(chuàng)面立即用溫?zé)猁}水紗布緊壓止血,然后用消毒的油性紗布平鋪于創(chuàng)面,外加數(shù)層紗布與棉墊,再用繃帶加壓包扎。如無(wú)感染發(fā)生,一般在術(shù)后2~3周內(nèi)愈合,敷料自行脫落。全厚皮片切取后遺留的供皮區(qū)創(chuàng)面,一般應(yīng)行直接對(duì)位縫合。

  (5)受皮區(qū)的處理:對(duì)于感染創(chuàng)面如有水腫,一般在手術(shù)前2~3日應(yīng)對(duì)創(chuàng)面行高滲生理鹽水濕敷。感染較嚴(yán)重的肉芽創(chuàng)面須先將表層增生松軟的肉芽組織用刀輕輕刮去,并以生理鹽水沖洗,用繃帶加壓包扎1~2天后,再進(jìn)行植皮手術(shù)。如為暴***面,可用鉆鉆孔使之出血,肉芽生長(zhǎng)后方可植皮。

  一般在手術(shù)后1周左右拆除敷料,面頸部植皮可再繼續(xù)加壓包扎1~2天。口腔內(nèi)由于皮片較薄,此時(shí)皮片大部分已成活,應(yīng)進(jìn)行張閉口的運(yùn)動(dòng),鍛煉3~6個(gè)月,以防止皮片攣縮影響張口。

  2.皮瓣移植

  也稱皮瓣轉(zhuǎn)移。皮瓣是由皮膚的全厚層及皮下組織所構(gòu)成。與游離皮片移植不同的是,皮瓣必須有與機(jī)體皮膚相連的蒂,或行血管吻合,血循環(huán)重建后以供給皮瓣的血供和營(yíng)養(yǎng),才能保證移植皮瓣的成活。前者稱為帶蒂皮瓣移植;后者則稱為游離皮瓣移植,或血循重建血管化游離皮瓣移植。

  (1)分類與特點(diǎn)

  1)帶蒂皮瓣:帶蒂皮瓣在臨**還可分為若干類,目前較常用的是按轉(zhuǎn)移形式與血供來(lái)源分類。

 、匐S意皮瓣:也稱皮膚皮瓣。此類皮瓣在設(shè)計(jì)時(shí),其長(zhǎng)寬比例要受到一定限制。在肢體與軀干部位,長(zhǎng)寬之比以1.5:1為最安全,最好不超過(guò)2:1;在面部,由于血循豐富,根據(jù)實(shí)際情況可放寬到2:1~3:1.在血供特別豐富的部位可達(dá)4:1.隨意皮瓣目前均屬近位帶蒂轉(zhuǎn)移。按轉(zhuǎn)移形式又可分為:

  移位皮瓣:又名對(duì)偶三角交叉皮瓣或“Z”字成形術(shù),是由皮膚三個(gè)切口連接成“Z”字形而構(gòu)成兩個(gè)相對(duì)的三角形皮瓣彼此交換位置后縫合。兩皮瓣的側(cè)切口與中切口所形成的角度,一般以60°角為常用,此時(shí)三個(gè)切口的長(zhǎng)度應(yīng)基本相等,在兩個(gè)三角形組織瓣交叉轉(zhuǎn)移換位后,可增加其中軸的長(zhǎng)度的75%,從而達(dá)到松解攣縮、恢復(fù)功能、,多應(yīng)用于狹長(zhǎng)形的索狀瘢痕攣縮;也可用于恢復(fù)錯(cuò)位的組織或器官的正常位置與功能;以及用于長(zhǎng)切口的閉合以預(yù)防術(shù)后瘢痕攣縮。

  滑行皮瓣:又名推進(jìn)皮瓣;衅ぐ昃哂幸粋(gè)蒂部。在接近缺損部位設(shè)計(jì)一個(gè)皮瓣,分離后,利用組織的彈性,將其滑行到缺損部位以整復(fù)創(chuàng)面。皮瓣設(shè)計(jì)應(yīng)略大于缺損。因皮瓣形成后常略有收縮。切取皮下脂肪的厚薄,應(yīng)視缺損處需要而定。

 、谳S型皮瓣:也稱動(dòng)脈皮瓣。它的特點(diǎn)是有一對(duì)知名血管供血與回流,因而只要在血管的長(zhǎng)軸內(nèi)設(shè)計(jì)皮瓣,一般可不受長(zhǎng)寬比例的限制。上述旋轉(zhuǎn)皮瓣、滑行皮瓣等也均可以軸形皮瓣的形式轉(zhuǎn)移。除此外,作為含有知名血管的軸形皮瓣常以島狀皮瓣或隧道皮瓣的形式轉(zhuǎn)移。

  島狀皮瓣:島狀皮瓣系指一塊皮瓣僅含有一條血管蒂而言,它的特點(diǎn)是蒂長(zhǎng),經(jīng)過(guò)皮下轉(zhuǎn)移靈活,由頭皮轉(zhuǎn)移用眉再造常用此法。

  隧道皮瓣:隧道式皮瓣指皮瓣必須通過(guò)皮下或深部組織進(jìn)行轉(zhuǎn)移。與島狀皮瓣不同的是:除含有知名血管外,蒂部的橫徑與皮瓣的橫徑相一致,僅僅是在通過(guò)隧道的部分蒂部被去除了表皮。因此,所謂隧道皮瓣實(shí)際上是島狀皮瓣與皮下皮瓣的結(jié)合與發(fā)展。修復(fù)口腔頜面部缺損時(shí),以額部隧道皮瓣應(yīng)用最多,皮瓣可通過(guò)皮下隧道修復(fù)面部缺損,也可通過(guò)顴弓下隧道修復(fù)口腔及口咽缺損。

  這種皮瓣的最大優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)可一次完成,而無(wú)需二期斷蒂或修整。

  2)游離皮瓣:游離皮瓣移植是近40年發(fā)展起來(lái)的新型整復(fù)方法,系將身體遠(yuǎn)處的軸形皮瓣應(yīng)用顯微血管外科技術(shù)移植到頜面或口腔缺損處。游離皮瓣已在國(guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用,并已成為腫瘤術(shù)后缺損立即整復(fù)的主要手段。

  根據(jù)血供解剖上的不同,目前可將游離皮瓣分為以下四種類型:

 、僦苯悠つw血管皮瓣:其主要特點(diǎn)是,營(yíng)養(yǎng)皮膚的動(dòng)脈在穿出深筋膜后與皮膚表面平行,走行于皮下組織內(nèi),并沿途發(fā)出小支以供養(yǎng)皮下組織及皮膚。這種皮瓣即典型的軸形皮瓣。腹股溝皮瓣、胸三角皮瓣均屬之。

 、诩∑ぱ芷ぐ辏阂卜Q肌皮瓣。其主要特點(diǎn)是通過(guò)肌組織發(fā)出營(yíng)養(yǎng)支,垂直穿透深筋膜至皮下組織及皮膚。這種皮瓣在移植時(shí)決不能將皮瓣與其深面肌分離,否則不能成活。因此,這種皮瓣實(shí)際上是一種復(fù)合組織瓣。胸大肌皮瓣、背闊肌皮瓣等均為此種類型。

 、蹌(dòng)脈干網(wǎng)狀血管皮瓣:其主要特點(diǎn)是由動(dòng)脈干上直接發(fā)出許多微細(xì)的血管支,組成豐富的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),直接營(yíng)養(yǎng)其所屬的皮膚。這種皮瓣的動(dòng)脈多為體表淺的動(dòng)脈主干,口徑較粗,易于吻合成功,而且主干的兩端均較粗,皆可供吻合,在此基礎(chǔ)上,可成為橋梁皮瓣與其他皮瓣連接成的二級(jí)串連皮瓣。足背皮瓣以及我國(guó)創(chuàng)用的前臂皮瓣均屬此種類型。

 、芗¢g隔血管皮瓣:其特點(diǎn)是動(dòng)脈行走于肌間隔內(nèi),然后發(fā)出分支至皮膚,并與其他皮膚動(dòng)脈吻合。這類皮瓣?煞蛛x出較長(zhǎng)一段血管蒂,且多有兩條靜脈伴行。上臂內(nèi)、外側(cè)皮瓣及小腿外側(cè)皮瓣均屬這種類型。

  對(duì)于口腔頜面部中、小型組織缺損的修復(fù),最常應(yīng)用的是前臂游離皮瓣,其次是肩胛皮瓣、足背皮瓣、小腿外側(cè)皮瓣。至于復(fù)合組織缺損,則以選用肌皮瓣為佳。

  (2)皮瓣移植的適應(yīng)證:皮瓣因帶有豐富的皮下脂肪組織,其用途不僅能整復(fù)淺表創(chuàng)面或缺損,還可應(yīng)用于整復(fù)較深層或洞穿性的組織缺損。

  1)整復(fù)面、頰、頦部等處的軟組織缺損,包括腫瘤手術(shù)后缺損的立即整復(fù)。

  2)某些頜面部器官的再造,如腭、鼻、眼瞼、耳廓等的缺損。

  3)封閉或覆蓋深部組織(如肌腱、肌、神經(jīng)、大血管、骨等)或有暴露的創(chuàng)面。

  4)整復(fù)頰部、鼻部等洞穿性缺損。

  5)其他如矯治頸部瘢痕攣縮等。

  在皮瓣類型的選擇:原則上應(yīng)就簡(jiǎn)不就繁、就快不就慢;能用帶蒂皮瓣解決的,切不可濫用游離皮瓣;能用游離皮瓣解決的最好不選擇管狀皮瓣。

  組織分離技術(shù)

  解剖分離的方法主要有兩種,即銳性分離和鈍性分離。

  1.銳性分離

  用于精細(xì)的層次解剖或分離粘連堅(jiān)實(shí)的瘢痕組織。使用的器械為銳性的手術(shù)刀和手術(shù)剪。此法對(duì)組織損傷小,動(dòng)作要求細(xì)巧、準(zhǔn)確,一般應(yīng)在直視下進(jìn)行。

  2.鈍性分離

  用于正常肌肉和疏松結(jié)締組織的分離以及有包膜的良性腫瘤的摘除。主要以血管鉗進(jìn)行,也可使用刀柄、手指、紗布等,可在非直視下進(jìn)行。對(duì)于層次不清又含有重要血管神經(jīng)的區(qū)域,用鈍性分離法比較安全,但對(duì)組織損傷較大,故操作時(shí)更應(yīng)細(xì)致,避免過(guò)度用力,以減少組織撕裂傷。

  上述兩種分離方法,在術(shù)中常交替和結(jié)合使用。但無(wú)論使用哪種方法,均應(yīng)防止粗暴和意外損傷,注意手術(shù)的快慢節(jié)奏,解剖分離過(guò)程中要經(jīng)常用鹽水紗布覆蓋和保護(hù)創(chuàng)面,避免在空氣中長(zhǎng)時(shí)間暴露。

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