內(nèi)科主治醫(yī)師輔導(dǎo)：自身免疫性溶血性貧血

　　自身免疫性溶血性貧血(Autoimmune hemolytic anemia，AIHA)系體內(nèi)免疫功能調(diào)節(jié)紊亂，產(chǎn)生自身抗體和(或)補(bǔ)體吸附于紅細(xì)胞表面，通過(guò)抗原抗體反應(yīng)加速紅細(xì)胞破壞而引起的一種溶血性貧血。自身免疫性溶血性貧血可分為根據(jù)抗體作用于紅細(xì)胞膜所需的最適溫度，可分為溫抗體型和冷抗體型。

　　分類

　　根據(jù)抗體作用于紅細(xì)胞膜所需的最適溫度，可分為溫抗體型(37℃時(shí)作用最活躍，不凝集紅細(xì)胞，為IgG型不完全抗體)和冷抗體型(20℃以下作用活躍，低溫下可直接凝集紅細(xì)胞，為完全抗體，絕大多數(shù)為IgM)。還有一種特殊的IgG型冷抗體即D-L抗體(Donath-Landsteiner antibody)，在20℃以下時(shí)可結(jié)合于紅細(xì)胞表面，固定補(bǔ)體，當(dāng)溫度升高至37℃時(shí)，已結(jié)合在紅細(xì)胞上的補(bǔ)體被依次激活，導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞而引發(fā)“陣發(fā)性寒冷性血紅蛋白尿”(paroxysmal cold hemoglobinuria, PCH)。溫抗體型AIHA的靶抗原以Rh抗原最多見(jiàn)，冷抗體型的抗原多為Ii，PCH時(shí)以P抗原為主。

　　根據(jù)是否存在基礎(chǔ)疾病，溫、冷抗體型溶血均可分為原發(fā)和繼發(fā)兩大類。

　　自身免疫性溶血性貧血病因

　　原發(fā)性溫、冷抗體型自身免疫性溶血性貧血不存在基礎(chǔ)疾病。

　　繼發(fā)性溫抗體型自身免疫性溶血性貧血常見(jiàn)的病因有：①系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎;②淋巴增殖病：淋巴瘤、慢性淋巴細(xì)胞白血病(CLL)等;③感染：麻疹病毒、EB病毒、巨細(xì)胞病毒等;④腫瘤：白血病、胸腺瘤、結(jié)腸癌等;⑤其他：MDS、炎癥性腸病、甲狀腺疾病等。

　　繼發(fā)性冷抗體型自身免疫性溶血性貧血常見(jiàn)的病因有：B細(xì)胞淋巴瘤、華氏巨球蛋白血癥、慢性淋巴細(xì)胞白血病(CLL)、感染(如支原體肺炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥)。

　　繼發(fā)性陣發(fā)性寒冷性血紅蛋白尿常見(jiàn)的病因有：梅毒、病毒感染等。

　　自身免疫性溶血性貧血發(fā)病機(jī)制及病理生理

　　尚未闡明，病毒、惡性血液病、自身免疫病等并發(fā)AIHA或原發(fā)性AIHA可能通過(guò)遺傳基因突變和(或)免疫功能紊亂、紅細(xì)胞膜抗原改變，刺激機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)抗紅細(xì)胞自身抗體，導(dǎo)致紅細(xì)胞壽命縮短，發(fā)生溶血。

　　1)遺傳素質(zhì)：新西蘭黑鼠是AIHA的動(dòng)物模型，較易產(chǎn)生抗紅細(xì)胞抗體，出現(xiàn)溶血性貧血的表現(xiàn)，酷似人類的AIHA，抗體產(chǎn)生與體內(nèi)CD5+B細(xì)胞增多有關(guān)。其他小鼠較少出現(xiàn)類似表現(xiàn)，提示本病的發(fā)生可能與遺傳素質(zhì)有關(guān)。

　　2)免疫功能紊亂：患者有抑制性T細(xì)胞減少和(或)功能障礙，輔助性T細(xì)胞功能正�；蚩哼M(jìn)，相應(yīng)B細(xì)胞產(chǎn)生自身抗體增多。

　　3)紅細(xì)胞膜蛋白成分異常：電泳發(fā)現(xiàn)AIHA患者紅細(xì)胞膜帶-3-蛋白(band-3-protein)減少，提示紅細(xì)胞蛋白修飾導(dǎo)致膜成分丟失。

　　4)溶血的機(jī)制：溫抗體IgG致敏的紅細(xì)胞主要由巨噬細(xì)胞上的Fc受體(FcR)識(shí)別、結(jié)合，進(jìn)一步被吞噬;一部分致敏紅細(xì)胞被吞噬時(shí)發(fā)生膜損傷，部分細(xì)胞膜丟失，紅細(xì)胞變?yōu)榍蛐�，變形能力降低，滲透性增加，最終在脾或肝中被破壞;此外，抗體依賴的細(xì)胞毒作用(ADCC)也可引起紅細(xì)胞破壞;紅細(xì)胞上還吸附有補(bǔ)體C3，而肝臟Kupffer細(xì)胞上有C3b的受體，因此當(dāng)紅細(xì)胞上存在IgG和(或)C3時(shí)，脾將攝取吸附有IgG的紅細(xì)胞，肝將扣押帶有C3的紅細(xì)胞，故此型溶血最重，單純吸附IgG者次之，單純C3型溶血最輕。若包被有C3b的紅細(xì)胞在肝內(nèi)未被吞噬，C3b可逐漸降解為C3d，吸附有C3d的紅細(xì)胞壽命正常。

　　AIHA患者體內(nèi)IgG型紅細(xì)胞抗體分為四個(gè)亞型：IgG1、IgG2、IgG3、IgG4。

　　脾單核巨噬細(xì)胞上的FcR也可分為FcRI、FcRII、RcRIII，這些受體可與IgG1和IgG3結(jié)合而對(duì)其余兩種亞型的IgG無(wú)反應(yīng)。此外還有少量的IgM和IgA型抗體，脾臟巨噬細(xì)胞無(wú)IgM型而有IgA型FcR，故吸附有IgA型抗體的紅細(xì)胞可在脾臟破壞，而吸附有IgM型抗體的紅細(xì)胞均在肝臟破壞。

　　冷抗體所致溶血中的所有冷凝集素都是IgM，多數(shù)情況下IgM活化補(bǔ)體停留在C3b階段，通過(guò)肝臟時(shí)被其中Kupffer細(xì)胞上的C3b受體識(shí)別并清除，發(fā)生的溶血仍屬于血管外溶血;通常紅細(xì)胞上有高濃度的C3b時(shí)才能使紅細(xì)胞被破壞，而許多C3b被降解為C3d而失活，因此冷凝集素綜合征患者的溶血通常不嚴(yán)重，只有IgM抗體滴度很高時(shí)才可能出現(xiàn)嚴(yán)重的溶血，但這種情況較罕見(jiàn)。

　　自身免疫性溶血性貧血臨床表現(xiàn)

　　1)溫抗體型

　　多數(shù)起病緩慢，臨床表現(xiàn)有頭暈、乏力，貧血程度不一，半數(shù)有脾大，1/3有黃疸及肝大。急性起病者，可有寒戰(zhàn)、高熱、腰背痛、嘔吐、腹瀉，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克和神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。原發(fā)性溫抗體型多見(jiàn)于女性，繼發(fā)性常伴有原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn)。少數(shù)患者可伴有免疫性血小板減少性紫癜，稱為Evans綜合征。

　　2)冷抗體型

　　冷凝集素綜合征：毛細(xì)血管遇冷后發(fā)生紅細(xì)胞凝集，導(dǎo)致循環(huán)障礙和慢性溶血，表現(xiàn)為手足發(fā)紺，肢體遠(yuǎn)端、鼻尖、耳垂等處癥狀明顯，常伴肢體麻木、疼痛，遇暖后逐漸恢復(fù)正常，稱為雷諾現(xiàn)象(Raynaud’s phenomenon)。因皮膚溫度低，冷抗體凝集紅細(xì)胞導(dǎo)致毛細(xì)血管循環(huán)受阻，紅細(xì)胞吸附冷抗體后活化補(bǔ)體，可發(fā)生血管內(nèi)溶血。然而在多數(shù)情況下，紅細(xì)胞循環(huán)至機(jī)體深部時(shí)，溫度可恢復(fù)至37℃左右，IgM抗體從紅細(xì)胞上脫落，只剩下C3b,部分C3b紅細(xì)胞被肝臟Kupffer細(xì)胞吞噬發(fā)生血管外溶血。

　　陣發(fā)性寒冷性血紅蛋白尿：患者暴露于寒冷環(huán)境后出現(xiàn)血紅蛋白尿，伴寒戰(zhàn)、高熱、腰背痛，發(fā)作后虛弱、蒼白、黃疸，輕度肝脾腫大，恢復(fù)后可完全無(wú)癥狀。

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