2017年外科主治醫(yī)師考試重要考點(diǎn)
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胰腺損傷的臨床表現(xiàn)
胰腺因其位置深而隱蔽，故容易漏診，死亡率高達(dá)20%.
a)上腹部明顯壓痛和肌緊張(損傷后胰液積聚于網(wǎng)膜囊內(nèi)所致);
b)肩部疼痛(膈肌受刺激);
c)彌漫性腹膜炎(外滲的胰液經(jīng)網(wǎng)膜孔或破裂的小網(wǎng)膜進(jìn)入腹腔)。
d)胰腺假性囊腫(如滲液局限在網(wǎng)膜內(nèi)未及時(shí)處理，日久可形成假性囊腫)。
注意：腹腔穿刺液和尿淀粉酶可升高，有一定診斷參考價(jià)值。但并非胰腺創(chuàng)傷特有，上消化道穿孔也可以;且胰腺損傷也可以淀粉酶不升高。
橫膈損傷的表現(xiàn)及處理
1.臨床表現(xiàn)：橫膈損傷伴有腹腔臟器疝入胸腔時(shí)，肺受壓萎縮、心臟移位，產(chǎn)生呼吸困難、心跳加快、紫紺、休克等癥狀。
2.診斷：X線胸片檢查最為重要。
3.處理：診斷一經(jīng)證實(shí)手術(shù)指征明確。特別注意腹部多發(fā)性損傷時(shí)注意探查橫膈。
(1)手術(shù)需將疝入胸腔的臟器還納，分兩層縫合膈肌破口。
(2)如疝入的器官已與胸腔發(fā)生廣泛粘連，宜經(jīng)胸腔入路進(jìn)行還納、修補(bǔ)。
腰背痛的原因
患有腰背痛的病人，原因都不盡相同，例如老人家多因骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)退化而造成腰背痛，而年輕人多因肌肉創(chuàng)傷勞損、疲勞或椎間盤突出，但仍須經(jīng)診斷才清楚�？偫ǘ�，腰背痛可分為六大成因：
1.一般性發(fā)炎
如患有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊椎炎等病患者，產(chǎn)生腰背痛的機(jī)會(huì)很高。
2.創(chuàng)傷
如扭傷肌肉、筋、關(guān)節(jié)脫位、韌帶撕斷、骨折等。
3.細(xì)菌感染
主要是關(guān)節(jié)部位受細(xì)菌感染。
4.關(guān)節(jié)退化
關(guān)節(jié)因退化或磨損造成痛楚，如椎間盤突出。
5.腫瘤
骨骼、神經(jīng)線或內(nèi)臟器官如子宮、大腸等出現(xiàn)腫瘤，均可能導(dǎo)致腰背痛。
6.新陳代謝(metabolic)
隨著年齡增長，骨骼中的鈣質(zhì)會(huì)漸漸流失，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致腰背痛。
化學(xué)性胃損傷
1.病因：誤服強(qiáng)酸、強(qiáng)堿的化學(xué)物質(zhì)
2.損傷部位：幽門區(qū)及小彎最嚴(yán)重，口腔及食道同時(shí)損傷。
3.病理：
(1)濃酸使蛋白質(zhì)凝固，不易穿孔;
(2)強(qiáng)堿與組織蛋白形成膠凍樣物，易穿孔。
4.處理：
(1)急性期包括止痛、鎮(zhèn)靜并口服有中和作用的解毒劑。
(5)對(duì)強(qiáng)酸，可以用氫氧化鎂溶液等，但禁忌用碳酸鹽，避免氣體過多引起穿孔。
(3)對(duì)強(qiáng)堿，可以用食醋等弱酸，碳酸鹽中毒不能用醋酸。
(4)不能使用粗而硬的洗胃管洗胃，不得使用催吐劑。
(5)胃壁穿孔者，立即剖腹探查。
電燒傷的特點(diǎn)
1.皮膚損傷分為“入口”和“出口”損傷，(“入口”即觸電部位)，兩者都為Ⅲ°燒傷，入口燒傷程度重于出口處。
2.電燒傷的深部損傷范圍常遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過皮膚入口處，故早期難以確定。
3.電燒傷24小時(shí)以后，入口處周圍開始發(fā)紅，范圍逐漸擴(kuò)大，局部皮膚或肢端發(fā)生壞死，肢體腫脹向近側(cè)或外周蔓延。
4.容易并發(fā)感染，可發(fā)生濕性壞疽，膿毒血癥，甚至氣性壞疽，造成肢體嚴(yán)重?fù)p傷，甚至截肢。
5.淺部壞死組織脫落后，損傷的血管外露，可發(fā)生嚴(yán)重的反復(fù)出血。
休克的兩期臨床表現(xiàn)
1.休克代償期(休克前期)：
血容量喪失未超過20%，機(jī)體處于代償期。
病人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性提高，交感神經(jīng)活動(dòng)增加。
血壓正常或稍升高，脈壓縮小，尿量正�；驕p少。
2.休克抑制期(休克期)
病人神志差，脈搏細(xì)速，血壓下降，脈壓差更小。
嚴(yán)重時(shí)，脈搏捫不清，血壓測(cè)不到，無尿。
進(jìn)而出現(xiàn)內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害。
感染性休克的特殊性。
代償期：病人可出現(xiàn)興奮或精神萎靡、嗜睡。
提示進(jìn)入抑制期的表現(xiàn)：體溫突然上升達(dá)39～40℃以上或突然下降到36℃以下，或有畏寒、寒戰(zhàn)等，接著出現(xiàn)面色蒼白、脈搏細(xì)速。
有兩類不同的臨床表現(xiàn)：低排高阻型(冷休克)和高排低阻型(暖休克)。
休克時(shí)，心排血量一般都降低，但在感染性休克時(shí)可升高。
燒傷的補(bǔ)液原則
1.前8小時(shí)輸入總量的一半，以后16小時(shí)輸入總量的另一半。面積大、癥狀重者需快速輸注，但對(duì)原有心肺功能不全者卻應(yīng)避免過快而引起心衰和肺水腫。第二個(gè)24小時(shí)輸液總量除基礎(chǔ)水分量不變外，膠體液和電解質(zhì)溶液量為第一個(gè)24小時(shí)輸注的半量。第3日靜脈補(bǔ)液可減少或僅用口服補(bǔ)液，以維持體液平衡為目的。低滲糖不宜過快，重癥病人補(bǔ)充碳酸氫鈉。
2.晶體液首選平衡鹽溶液，因可避免高氯血癥和糾正部分酸中毒，其次可選用等滲鹽水、5%葡萄糖鹽水等。膠體液首選血漿以補(bǔ)充滲出丟失的血漿蛋白，如無條件可選用右旋糖酐，羥乙基淀粉等暫時(shí)代替。全血因含紅細(xì)胞，在燒傷后血濃縮時(shí)不適宜，但深度燒傷損害多量紅細(xì)胞時(shí)則適用。
3.補(bǔ)液的監(jiān)測(cè)
①成人尿量以維持30～50ml/h為宜;
�、谛穆�<120次/分，收縮壓為90mmHg，脈壓20mmHg以上;
�、酆粑胶�;
④安靜，無煩躁及口渴。
電燒傷的臨床分類
電損傷在臨床上有兩類：電擊傷和電燒傷。
1.全身性損傷，稱電擊傷。其皮膚損傷輕微，主要損害心臟(低電壓)，引起血液動(dòng)力學(xué)劇烈改變。可發(fā)生電休克、甚至心跳呼吸驟停。
2.局部損傷，電流在其傳導(dǎo)受阻的組織產(chǎn)生熱力，造成組織蛋白凝固或炭化、血栓形成等，稱電燒傷(高電壓)。此類病人全身癥狀較輕。
熱燒傷
(一)燒傷是熱力(火焰、灼熱氣體、液體或固體等)所引起的損傷。由于電能、化學(xué)物質(zhì)、放射線等所致的組織損傷的病理和臨床過程與熱力燒傷很相近，因此臨床習(xí)慣上將它們都?xì)w在燒傷一類。
(二)燒傷又稱灼傷。臨床上所稱燙傷只是指熱液或蒸汽等所致之燒傷，其臨床表現(xiàn)與火焰燒傷不盡相同。因而不能將所有原因所致之燒傷籠統(tǒng)稱為燙傷。
(三)無論平時(shí)或戰(zhàn)時(shí)燒傷，均以熱力燒傷最多見，占85%一90%以上。戰(zhàn)時(shí)主要為火焰燒傷(燃燒武器、炮彈爆炸及各種機(jī)動(dòng)車、艦艇、飛機(jī)著火等);平時(shí)則以熱液燒傷較多。
(四)燒傷的病理變化
1、局部：皮膚粘膜細(xì)胞的變性、壞死
2、全身：循環(huán)血量減少、超高代謝、紅細(xì)胞丟失、免疫功能受損
如不及時(shí)正確處理，可發(fā)生休克且多為低血容量性休克、膿毒血癥(革蘭陰性細(xì)菌敗血癥)、肺部感染和急性呼衰、急性腎衰等嚴(yán)重并發(fā)癥導(dǎo)致MODF而死亡，其中休克是燒傷最常見的死亡原因。
腦出血的常見原因
腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂出血稱為腦出血，又叫腦溢血。不包括外傷性腦出血，多發(fā)生于中老年人，男性多于女性。
腦出血的常見原因是高血壓。有資料表明80%以上的腦出血病人有高血壓病史。由于長期的高血壓，腦內(nèi)小動(dòng)脈形成粟粒樣大小的瘤體擴(kuò)張，在某些因素作用下，當(dāng)血壓突然升高時(shí)，就會(huì)使微小動(dòng)脈瘤破裂而發(fā)生腦出血。長期的高血壓，還可使腦小動(dòng)脈內(nèi)膜受損，脂質(zhì)沉積，透明樣變，管壁脆性增強(qiáng)，更易破裂出血。此外，腦動(dòng)脈硬化、腦血管畸形也是腦出血的常見原因。凡是能使血壓驟然升高的因素如情緒激動(dòng)、劇烈活動(dòng)、飲酒過度、大便用力等，都是腦出血的誘發(fā)因素。
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