婦幼臨床常見外科疾病

時間：2024-07-06 17:44:15 泉外科主治醫(yī)師我要投稿

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婦幼臨床常見外科疾病

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　　現(xiàn)狀

　　(一)孕產(chǎn)婦死亡率：我國孕產(chǎn)婦死亡率為94.7/10萬，每年約有2萬孕產(chǎn)婦死亡。據(jù)WHO報道，全世界每年約有50萬孕產(chǎn)婦死亡，發(fā)展中國家孕產(chǎn)婦死亡率比發(fā)達國家高200倍。(注：指妊娠期到產(chǎn)后42天內(nèi)，因任何與妊娠有關(guān)或由于妊娠處理加重疾病而造成的每10萬孕產(chǎn)婦中的死亡數(shù)。)

　　(二)圍產(chǎn)兒死亡率：圍產(chǎn)兒死亡率包括圍產(chǎn)期內(nèi)的死胎、死產(chǎn)、新生兒死亡。80年代末我國圍產(chǎn)兒死亡率為9.8～49‰，在國際上處于中等水平。

　　(三)障礙兒的發(fā)生率：指分娩前后及分娩過程中處理不當(dāng)或由于疾病而遺留后遺癥者。

　　胎兒畸形約占活產(chǎn)兒的3%。全世界每年大約有500萬出生缺陷嬰兒出生，平均每5～6分鐘就有一個，85%以上發(fā)生在發(fā)展中國家。我國先天殘疾兒童總數(shù)高達80～120萬，占我國出生人口總數(shù)的4%～6%。嚴重的畸形可導(dǎo)致胎兒/新生兒死亡或嚴重殘疾。最常見的胎兒畸形包括：21-三體綜合征、先天性心臟病、神經(jīng)管缺陷、唇腭裂、多指/趾、腦積水等。

　　上海市婦幼保健所(2001)對29所醫(yī)院的產(chǎn)科調(diào)查，顯示妊娠期梅毒檢出率為3.16‰，而海南(2001)為6.2‰。妊娠期淋病發(fā)病率約1%~8%。對胎兒的威脅則是早產(chǎn)和胎兒宮內(nèi)感染，早產(chǎn)發(fā)病率約為17%。

　　婦幼醫(yī)學(xué)進入胎兒醫(yī)學(xué)時代

　　古典婦幼醫(yī)學(xué)/20世紀以前：

　　標志：接生。產(chǎn)科是最古老的醫(yī)學(xué)�？疲谶€沒有真正意義上的醫(yī)學(xué)出現(xiàn)以前，人們就已經(jīng)會接生了。但是與其他臨床學(xué)科相比較，產(chǎn)科的發(fā)展非常慢。主要原因在于進入現(xiàn)代醫(yī)學(xué)時代，從事其他�？频亩际轻t(yī)學(xué)院畢業(yè)的醫(yī)生，而從事產(chǎn)科的在相當(dāng)長一段時間內(nèi)多數(shù)還是連助產(chǎn)士資格都沒有的接生婆，這大大阻礙了產(chǎn)科的發(fā)展。

　　近代婦幼醫(yī)學(xué)/20世紀初~20世紀70年代：

　　標志：助產(chǎn)士與婦產(chǎn)科醫(yī)師的出現(xiàn)，剖宮產(chǎn)。

　　現(xiàn)代婦幼醫(yī)學(xué)/20世紀70年代~現(xiàn)在：

　　20世紀70~90年代末——圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)形成期

　　標志——圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)，胎兒監(jiān)護，包括胎心電子監(jiān)護、B超生物物理評分、胎盤功能的生化監(jiān)測等。雖然進入圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的年代，關(guān)注的重點還是母親安全，考慮的還是降低孕產(chǎn)婦死亡率，但是已經(jīng)開始關(guān)注胎兒和新生兒，關(guān)注與新生兒科的合作和降低圍產(chǎn)兒死亡率。

　　20世紀90~21世紀00年代——圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)成長期

　　標志——產(chǎn)前診斷，了解胎兒在子宮內(nèi)的健康情況，是圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的重要組成部分，用某些特殊檢查方法在子宮內(nèi)對胎兒進行診斷，以便及早采取措施避免殘疾兒的出生，提高出生人口的素質(zhì)，是優(yōu)生學(xué)的重要組成部分。

　　21世紀00~現(xiàn)在——圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)成熟期

　　標志——胎兒醫(yī)學(xué)，包括胎兒疾病的宮內(nèi)治療和關(guān)注點，從出生缺陷擴大到所有影響胎兒宮內(nèi)安危的疾病，例如雙胎和多胎、胎兒宮內(nèi)生長受限、羊水過多和過少等。

　　近三十年來，世界醫(yī)學(xué)的進步，主要體現(xiàn)在醫(yī)學(xué)思維的轉(zhuǎn)變、醫(yī)療資源的整合與新技術(shù)、新材料高度應(yīng)用等方面。

　　8大醫(yī)學(xué)進展：

　　1、胎兒醫(yī)學(xué)。

　　2、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、精準醫(yī)療。

　　3、微創(chuàng)技術(shù)、機器人技術(shù)、干細胞治療技術(shù)、3D打印技術(shù)、器官重建技術(shù)。

　　婦幼外科促進婦幼醫(yī)學(xué)發(fā)展

　　從產(chǎn)前診斷進入胎兒醫(yī)學(xué)階段的標志是胎兒疾病的宮內(nèi)治療和關(guān)注點，從出生缺陷擴大到所有影響胎兒宮內(nèi)安危的疾病，婦幼外科促進婦幼醫(yī)學(xué)發(fā)展。

　　婦幼外科：是在新的醫(yī)學(xué)思維模式引導(dǎo)下，建立在傳統(tǒng)外科、婦產(chǎn)科、兒科等交叉學(xué)科基礎(chǔ)之上，為解決婦幼臨床出現(xiàn)的外科問題，保障婦幼醫(yī)學(xué)健康發(fā)展的外科學(xué)分支學(xué)科。具體可分為三個亞專科：

　　(1)胎兒與新生兒外科：關(guān)注影響胎兒生長發(fā)育相關(guān)器官畸形。

　　(2)妊娠外科：關(guān)注影響妊娠期母體健康與胎兒發(fā)育相關(guān)疾病。

　　(3)女性外科：關(guān)注與生育及內(nèi)分泌變化相關(guān)疾病。

　　(一)胎兒與新生兒外科

　　胎兒先天畸形是指由于內(nèi)在的異常發(fā)育而引起的器官或身體某部位的形態(tài)學(xué)缺陷，又稱為出生缺陷。人類具有較高的出生缺陷率，國外發(fā)病率約15‰，國內(nèi)發(fā)病率約為l3.7‰。

　　我國衛(wèi)生部組織對全國1243284例圍產(chǎn)兒進行了監(jiān)測,畸形兒發(fā)生率為1.3%,其中以神經(jīng)管畸形和唇裂畸形的發(fā)生率最高.

　　(1)心腦器官畸形

　　先天性心臟病，如：房/室間隔缺損、法樂氏四聯(lián)癥、大血管轉(zhuǎn)位、右室雙出口、完全性房室間隔缺損、肺動脈閉鎖等。

　　肺部發(fā)育異常，如肺囊腺瘤、隔離肺等。

　　縱膈疾病，如縱膈腫瘤、食道閉鎖等。

　　膈肌發(fā)育異常，如食道裂孔疝、先天性膈疝等。

　　先天性腦積水、脊髓和脊膜膨出、脊柱栓系綜合癥、小腦扁桃體下疝畸形、顱縫早閉、各種先天性顱頜面畸形。

　　(2)消化道畸形

　　腸道畸形，如：十二指腸閉鎖、環(huán)狀胰腺、幽門肥厚、先天性腸旋轉(zhuǎn)不良、腸道閉鎖、膽道閉鎖、先天性巨結(jié)腸、先天性肛門直腸畸形等。

　　肝膽畸形，如：膽總管囊腫、膽道閉鎖、膽汁淤積、肝囊腫等。

　　腹壁缺陷，如：先天性腹裂、臍膨出、腹股溝斜疝、臍疝、腹壁疝等各種疝;

　　急腹癥，如：急性腸套疊、嵌頓疝、急性闌尾炎、急性腸梗阻、急性消化道出血、急性胰腺炎、腹部外傷等。

　　(3)泌尿生殖畸形

　　腎臟畸形、如：先天性腎積水、重復(fù)腎輸尿管畸形、腎母細胞瘤、多囊腎等。

　　輸尿管畸形，如：巨輸尿管畸形、輸尿管狹窄、輸尿管異位開口等。

　　膀胱畸形，如：神經(jīng)源性膀胱、膀胱輸尿管返流、膀胱橫紋肌肉瘤等。

　　(二)妊娠外科

　　(1)妊娠常見外科疾病

　　包括：妊娠合并急性闌尾炎、膽囊炎、膽結(jié)石、胰腺炎、腹膜炎、腸梗阻、胃十二指腸穿孔、血栓性外痔、腎絞痛、輸尿管梗阻、尿路感染、血尿、腎盂腎炎、輸尿管結(jié)石、尿潴留、深靜脈血栓、血栓性外痔等。

　　(2)妊娠期急腹癥

　　妊娠合并急性闌尾炎：是較常見的妊娠期外科疾病，孕婦急性闌尾炎的發(fā)病率國外資料為0.1-2.9%，中國資料為0.1-2.95%。妊娠各期均可發(fā)生急性闌尾炎，但以妊娠前6個月內(nèi)居多。妊娠并不誘發(fā)闌尾炎，增大的妊娠子宮能合闌尾位置發(fā)生改變，增大診斷難度，加之妊娠期闌尾炎容易發(fā)生穿孔及腹膜炎，其發(fā)病率為非妊娠期的1.5-3.5倍。

　　妊娠合并急性膽囊炎：可發(fā)生于妊娠各期，妊娠晚期和產(chǎn)褥期多見，發(fā)生率約為0.8‰，僅次于妊娠合并闌尾炎，較非孕期高，50%～70%的患者伴有膽囊結(jié)石。

　　妊娠期腸梗阻：較罕見，發(fā)病率為0.018%~0.16%。妊娠期腸梗阻對母兒來說是一嚴重并發(fā)癥，腸梗阻不但可引起腸管本身解剖與功能的改變，還可導(dǎo)致全身性生理上的紊亂。由于妊娠期子宮增大，腸梗阻容易發(fā)生診斷和手術(shù)延誤,從而導(dǎo)致孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡率的增加。孕產(chǎn)婦死亡率高達6%~16.6%，胎兒死亡率達26%~44.40%。

　　(3)妊娠合并尿路梗阻

　　妊娠期尿路感染：妊娠期間無癥狀菌尿癥的發(fā)生率為15%，有時可以發(fā)展成膀胱炎或腎盂腎炎。尿路感染、無癥狀菌尿癥、腎盂腎炎與早產(chǎn)、胎膜早破的發(fā)生有關(guān);

　　妊娠合并尿結(jié)石：發(fā)病率為1/2500~1/1 500，據(jù)統(tǒng)計，妊娠期和尿路結(jié)石有關(guān)的早產(chǎn)約占早產(chǎn)總數(shù)的40%;因疼痛需入院治療的孕婦中，尿路結(jié)癥是最常見的非產(chǎn)科病因。因結(jié)石梗阻所致尿源性膿毒血癥，對母胎發(fā)育均構(gòu)成嚴重威脅。

　　三)女性外科

　　(1)普外科

　　常見疾病：包括甲狀腺瘤、結(jié)節(jié)甲狀腺腫、甲狀腺癌、甲狀腺機能亢進、乳腺纖維瘤、乳腺增生、乳腺癌、膽囊炎、膽道結(jié)石、冗腸癥、便秘、肛裂、痔、深靜脈血栓、下肢靜脈曲張等。

　　甲狀腺腫瘤：占全身惡性腫瘤的1%。美國的甲狀腺癌發(fā)病率較高，根據(jù)統(tǒng)計，1973-2002年間，美國甲狀腺癌的年發(fā)生率由十萬分之3.6增加到十萬分之8.7，大約增加了2.4倍(P<0.001),而且這種趨勢仍然在逐年增長。國內(nèi)的甲狀腺癌發(fā)病率女性約2.0-2.2/10萬。

　　乳腺腫瘤：國家癌癥中心和衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局2012年公布的2009年乳腺癌發(fā)病數(shù)據(jù)顯示：全國腫瘤登記地區(qū)乳腺癌發(fā)病率位居女性惡性腫瘤的第1位，女性乳腺癌發(fā)病率(粗率)全國合計為42.55/10萬，城市為51.91/10萬，農(nóng)村為23.12/10萬。

　　便秘：是大便秘結(jié)不通，排便時間延長或欲便而艱澀不暢的一種病癥，便秘可是暫時性的，也可是長期的，通常長期便秘我們也稱之為慢性便秘。

　　(2)女性泌尿外科

　　常見疾�。喊蚵犯腥�、腎盂腎炎、輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石、尿頻、尿急、尿痛、尿不盡、尿道灼熱、尿失禁、血尿、膀胱白斑、腺性膀胱炎、間質(zhì)性膀胱炎、膀胱癌、尿道肉阜、尿道旁腺炎、尿道癌等。

　　間質(zhì)性膀胱炎(IC Interstitial cystitis)：是一種導(dǎo)致膀胱和盆腔周圍不適或疼痛的疾病，女性患者要多于男性，在美國估計有超過70萬患者，90%為女性。

　　膀胱白斑：是上皮良性增生性病變，其發(fā)病與下尿路感染、梗阻及增生性病變關(guān)系緊密，有研究認為膀胱白斑為潛在惡性，臨床統(tǒng)計惡變率為15%～20%，其中絕大多數(shù)為鱗癌。膀胱白斑也可伴膀胱癌同時存在，發(fā)生率約10%～20%。

　　泌尿生殖瘺：婦科手術(shù)中泌尿系器官損傷的發(fā)生率為0.32%，其所致?lián)p傷中，膀胱是最常見損傷部位，而輸尿管是最重要部位，常引發(fā)急性腎功能障礙(ARF)，重者有誘發(fā)多器官功能衰竭的危險。嚴重者可導(dǎo)致直腸-膀胱(尿道)瘺的發(fā)生。

　　尿失禁：女性人群中23%-45%有不同程度的尿失禁，7%左右有明顯的尿失禁癥狀，其中約50%為壓力性尿失禁。

　　膀胱癌：2002年我國膀胱癌年齡標準化發(fā)病率男性為3.8/10萬，女性為1.4/10萬。近年來，我國部分城市腫瘤發(fā)病率報告顯示膀胱癌發(fā)病率有增高趨勢。尿路上皮癌占膀胱癌的90%以上、鱗狀細胞癌約占膀胱癌的3%～7%、腺癌的比例<2% ，膀胱腺癌是膀胱外翻最常見的癌。

　　(3)盆底外科

　　常見疾�。喊ㄑ�、下腹部隱痛、會陰部痛、盆腔疼痛、排尿困難、漏尿、排便困難、尿道脫垂、膀胱脫垂、子宮脫垂、陰道脫垂、直腸膨出等。

　　慢性盆底疼痛(chronic pelvic pain，CPP)指男性或女性盆腔良性疼痛持續(xù)或反復(fù)發(fā)作6個月以上，或周期性發(fā)作3個月以上，疼痛與消極的認知、行為、性活動及情感有關(guān)，伴隨有下尿路癥狀以及腸道、骨盆底、婦科或性功能障礙的一類多因子疾病。CPP沒有明顯盆腔局部器官、組織感染或其他病理改變者，稱為慢性盆腔疼痛綜合征(CPPS)。40%婦科病人，25%泌尿科病人，25%肛腸科病人，10%其它病人;其中20%病人有手術(shù)史。

　　尿急(urgent micturition)與尿頻(frequent micturition)在中文的西醫(yī)診斷學(xué)里是兩個不同的概念，尿急是指患者一有尿意即迫不及待地需要排尿，難以控制。尿頻是一種癥狀，并非疾病，由于多種原因可引起小便次數(shù)增多，但無疼痛，又稱小便頻數(shù)。

　　女性盆底功能障礙(FPFD)性疾病包括一組盆腔支持結(jié)構(gòu)缺陷或退化、損傷及功能障礙造成的疾病。以盆腔臟器脫垂、排尿排便功能異常、盆腔疼痛和生殖道損傷為常見問題，是女性常見病，在我國約有45%的已婚已孕婦女不同程度有盆底功能障礙，嚴重影響廣大婦女的生活質(zhì)量。

　　泌尿外科常見疾病

　　一、診斷：腎結(jié)石

　　臨床表現(xiàn)：腎絞痛，肉眼(鏡下)血尿，腰腹、會陰部痛、惡心、嘔吐，嚴重者腎衰。

　　手術(shù)名稱：MPCNL(微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡穿刺碎石取石術(shù))

　　管道：尿管、腎造瘺管。

　　二、診斷：輸尿管結(jié)石

　　臨床表現(xiàn)：腎絞痛，肉眼(鏡下)血尿，腎積水，排尿困難，急性尿潴留，發(fā)熱，膀胱刺激癥，腹部、會陰、大腿內(nèi)側(cè)放射痛，嘔吐。

　　手術(shù)名稱：URL(輸尿管鏡下輸尿管結(jié)石碎石取石術(shù))

　　管道：尿管

　　三、診斷：膀胱結(jié)石

　　臨床表現(xiàn)：排尿障礙，尿痛，肉眼血尿。