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護(hù)理質(zhì)量管理規(guī)范
導(dǎo)語：護(hù)理質(zhì)量管理是指按照護(hù)理質(zhì)量形成過程和規(guī)律，對(duì)構(gòu)成護(hù)理質(zhì)量的各個(gè)要素進(jìn)行計(jì)劃、組織、協(xié)調(diào)和控制，以保證護(hù)理服務(wù)達(dá)到規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和滿足服務(wù)對(duì)象需要的活動(dòng)過程。以下是小編整理的護(hù)理質(zhì)量管理規(guī)范，歡迎參閱。
01 落實(shí)國(guó)際患者安全目標(biāo)（IPSG）
JCI特別關(guān)注以下7個(gè)方面，共有7個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，24條衡量要素，IPSG屬于必須做到的核心標(biāo)準(zhǔn)，屬于一票否決制。
1). 正確識(shí)別患者身份：我們制定規(guī)范化文件，明確身份辨識(shí)的兩種依據(jù)（姓名+出生年月）、腕帶使用的范圍等，強(qiáng)調(diào)無論是輸液、給藥、治療或其他操作，患者身份確認(rèn)除了醫(yī)務(wù)人員正確詢問患者姓名外，還必須與患者或家屬共同核對(duì)出生日期。也要求確保所有醫(yī)療文書上，都必須病人的姓名和出生日期。
2). 改善交流的有效性，杜絕因交流不善造成的不良事件。我院明確了口頭醫(yī)囑只能是搶救病人使用。檢驗(yàn)、超聲、心電圖、內(nèi)鏡室等醫(yī)技檢查科室發(fā)布危急值的項(xiàng)目及范圍，如血糖成人＜2.5，＞22.2必須10分鐘內(nèi)通知臨床醫(yī)生。要求護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑、接聽危急值報(bào)告時(shí)接必須嚴(yán)格按照記錄-復(fù)述-確認(rèn)-報(bào)告的程序，醫(yī)生在接到危急值報(bào)告后應(yīng)在30分鐘內(nèi)應(yīng)有處理措施并在病歷中記錄。設(shè)立了搶救病人記錄單、危急值登記本、重要電話溝通本等。
3). 確保病人正確、手術(shù)部位正確，要求在手術(shù)或其他操作正式開始前，實(shí)行“time out”程序，我們?cè)O(shè)計(jì)了手術(shù)患者交接、記錄單，把病人術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)及到達(dá)手術(shù)室時(shí)間、術(shù)中情況及術(shù)后復(fù)蘇室狀況通過一張表單進(jìn)行全程記錄；為了使作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)一致化，我們拍了手術(shù)time out的教學(xué)視頻、不同手術(shù)部位如何標(biāo)識(shí)的圖片、規(guī)定了使用哪一種記號(hào)筆。
4). 高危藥品管理：標(biāo)識(shí)全院統(tǒng)一，有高危藥品、外形看似、名字聽似的藥物專用警示標(biāo)識(shí)；各單位明確了高危藥品的目錄，除了手術(shù)室外，其余單位一律不得存放氯化鉀，統(tǒng)一由靜配中心集中配置。規(guī)定了藥物存放環(huán)境溫濕度要求，每天常規(guī)監(jiān)測(cè)儲(chǔ)存環(huán)境的安全，要求藥物必須每天有交接記錄，公布了如使用高濃度電解質(zhì)、胰島素、化療藥等必須雙人核對(duì)、執(zhí)行簽名的藥物目錄。使用記錄必須與醫(yī)囑、處方一致，同時(shí)與藥房出庫(kù)記錄相吻合。
5). 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染的預(yù)防和控制制度，降低醫(yī)療相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)。強(qiáng)調(diào)手衛(wèi)生重要性，在每一個(gè)洗手池上懸掛洗手流程圖，配備洗手液、擦手紙。在電梯間、病房門口、治療車、護(hù)理車、口服藥車等均配快速手消毒劑，播放洗手視頻，提高工作人員及比病人、家屬的洗手率。
6). 預(yù)防住院病人跌倒(墜床)發(fā)生，對(duì)所有病人，包括門診病人均進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，設(shè)計(jì)專用評(píng)估及再評(píng)估單，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高危人群采取干預(yù)措施預(yù)防墜床、跌倒的發(fā)生。規(guī)定跌倒病人佩戴特別顏色手腕牌，病房門口及床頭懸掛預(yù)防跌倒標(biāo)識(shí)，設(shè)計(jì)專用的預(yù)防跌倒的宣教單發(fā)放給高危病人及家屬，降低患者墜床、跌倒事件的發(fā)生。對(duì)于兒童患者，我們使用專用病床，減少小兒墜床發(fā)生。
7). 建立質(zhì)量監(jiān)控計(jì)劃，落實(shí)患者安全目標(biāo)，持續(xù)改進(jìn)：對(duì)于每一個(gè)安全目標(biāo)，制定質(zhì)量監(jiān)控計(jì)劃，如靜脈輸液給藥前病人身份辨識(shí)正確執(zhí)行率、手衛(wèi)生執(zhí)行率、住院病人跌倒發(fā)生率、危急值及時(shí)報(bào)告率、time-out正確執(zhí)行率等，每一項(xiàng)指標(biāo)均有目標(biāo)值，每月責(zé)任人收集與分析數(shù)據(jù)，分析原因，提交分析報(bào)告，進(jìn)行質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。
02 實(shí)施系統(tǒng)的護(hù)理評(píng)估，為個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃的實(shí)施提供依據(jù)
患者評(píng)估（AOP）也是JCI標(biāo)準(zhǔn)中重要的章節(jié)，對(duì)于我們來講也是難點(diǎn)之一。在應(yīng)付大量治療任務(wù)的同時(shí)，要求要及時(shí)、正確評(píng)估病人，制定護(hù)理計(jì)劃。無疑增加臨床護(hù)理人員的工作量。我們醫(yī)院制定了《護(hù)理評(píng)估制度》，設(shè)計(jì)了《入院護(hù)理評(píng)估單》，作為新入院病人的初始評(píng)估，再依據(jù)初始評(píng)估中存在的問題，設(shè)計(jì)了疼痛、跌倒、壓瘡、約束、特殊人群、臨終病人等專用的通過表格式的評(píng)估記錄單，使護(hù)理人員全面了解患者病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，制定切實(shí)可行的個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃。為了推動(dòng)評(píng)估制度，通過組織培訓(xùn)、現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、模板表單制作、質(zhì)量監(jiān)控計(jì)劃，將“入院病人疼痛篩查完成及時(shí)性”作為監(jiān)測(cè)計(jì)劃，持續(xù)改進(jìn)。
03 保障患者和家屬的權(quán)利
最容易扣分的章節(jié)，很難面面俱到。我們因?yàn)榭谇豢聘髟\療間隔音效果不好，被檢察官認(rèn)為沒有保護(hù)好患者隱私被扣分。主要強(qiáng)調(diào)進(jìn)入病房要先敲門；病房設(shè)有專門回收帶有病人信息廢紙的帶鎖塑料箱；輸液后回收的空瓶上病人姓名需遮蓋；病人外出檢查時(shí)病歷需用病歷運(yùn)送袋盛裝；病區(qū)設(shè)有專門的醫(yī)患溝通室；電梯間貼有“不要談?wù)摬∏榈摹碧崾九�；門診看診必須做到一人一室，隨手關(guān)門等等，來保護(hù)患者隱私。對(duì)于難以做到隱私保護(hù)的場(chǎng)所，如急診輸液室、手術(shù)室等張貼提示，告知患者如有特別需要可以提出要求。確�；颊呒凹覍贆�(quán)利，我們?cè)谌朐簳r(shí)簽署一般知情同意書，告知醫(yī)院的規(guī)范及診療需要，同時(shí)發(fā)放患者權(quán)利與義務(wù)的宣教單。
04 患者健康教育體現(xiàn)全面全程
JCI關(guān)注醫(yī)院為患者提供有效的健康指導(dǎo)，促進(jìn)患者恢復(fù)及后續(xù)治療。我們?cè)O(shè)計(jì)不同�？平】敌逃涗泦�，如內(nèi)科、外科、兒科、產(chǎn)科等，在評(píng)估患者及家屬的學(xué)習(xí)需求的基礎(chǔ)上進(jìn)行，依據(jù)患者的病情需要先制定健康教育計(jì)劃，記錄實(shí)施時(shí)間及效果評(píng)價(jià)。依據(jù)不同專科常見疾病制作了彩色的健康宣教單張，擺放在醫(yī)院的各個(gè)角落。對(duì)于健康宣教單制作及更新，我們由醫(yī)院健康教育小組統(tǒng)一排版、編號(hào)、內(nèi)容審核，確保宣教單的規(guī)范性及科學(xué)性。
05 嚴(yán)格的護(hù)理人員資質(zhì)和能力評(píng)估、培訓(xùn)與考核
JCI關(guān)注護(hù)理人員的任職資格及醫(yī)院給與的教育培訓(xùn)，確保護(hù)士有能力為病人服務(wù)。全院醫(yī)護(hù)人員實(shí)行CPR持證上崗、特殊崗位護(hù)士如急診室、重癥監(jiān)護(hù)室、復(fù)蘇室、手術(shù)室等護(hù)理人員必須持有ACLS培訓(xùn)合格證書，兩年有效。對(duì)于新入職的護(hù)理人員必須接受消防、手衛(wèi)生、CPR、國(guó)際安全目標(biāo)等必備知識(shí)培訓(xùn)，考核合格后才能上崗，獨(dú)立上崗前需接受相應(yīng)�？婆嘤�(xùn)與考核合格后方可工作；每個(gè)護(hù)理人員都必須簽署崗位說明書，醫(yī)院及護(hù)理部要依據(jù)崗位說明書的要求提供專業(yè)培訓(xùn)與考核。醫(yī)院要對(duì)于每一位護(hù)士的資質(zhì)真實(shí)性進(jìn)行確認(rèn)，如學(xué)歷、專業(yè)職稱、執(zhí)業(yè)證書等。
06 建立質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的文化
JCI認(rèn)為，質(zhì)量管理的任務(wù)不僅是發(fā)現(xiàn)問題、消除員工差錯(cuò)等各種隱患，更重要的是通過持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)建立更為安全的系統(tǒng),我們通過JCI認(rèn)證學(xué)習(xí)與建立護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的文化，每個(gè)護(hù)理單元都進(jìn)行品質(zhì)指標(biāo)監(jiān)測(cè)，率先在醫(yī)院開展PDCA改進(jìn)及品管圈活動(dòng)，參與醫(yī)院針對(duì)化療藥物進(jìn)行的失效模式分析項(xiàng)目；推行非懲罰性異常事件上報(bào)制度，主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件；通過各病區(qū)5S管理，創(chuàng)造整潔的醫(yī)療環(huán)境；ICU實(shí)施對(duì)呼吸機(jī)治療患者VAP的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施的集束式管理，有效降低VAP的發(fā)生。
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