中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試復(fù)習(xí)筆記

時(shí)間：2024-09-15 03:43:36 中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師我要投稿

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2016年中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試復(fù)習(xí)筆記

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2016年中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試復(fù)習(xí)筆記

　　流行性出血熱的病因

　　1.宿主動(dòng)物和傳染源。

　　2.主要傳染源

　　是小型嚙齒動(dòng)物、包括姬鼠屬(主要為黑線姬鼠)、大鼠屬(主要為褐家鼠、大白鼠)、鼠(棕背、紅背)、田鼠屬(主要為東方田鼠)、倉(cāng)鼠屬(主要為黑線倉(cāng)鼠)和小鼠屬(小家鼠，小白鼠)。我國(guó)已查出30種以上動(dòng)物可自然攜帶本病毒，除嚙齒動(dòng)物外，一些家畜也攜帶EHFV，包括家貓、家兔、狗、豬等，證明有多宿主性。這些動(dòng)物多屬偶然性攜帶，只有少數(shù)幾個(gè)鼠種從流行病學(xué)證明為本病的傳染源，其中在我國(guó)黑線姬鼠為野鼠型出血熱的主要宿主和傳染源，褐家鼠為城市型(日本、朝鮮)和我國(guó)家鼠型出血熱的主要傳染源，大林姬鼠是我國(guó)林區(qū)出血熱的主要傳染源。至于其他攜帶本病毒的鼠類在流行病學(xué)上的作用，有待進(jìn)一步觀察研究。

　　3.傳播途徑

　　主要傳播為動(dòng)物源性，病毒能通過宿主動(dòng)物的血及唾液、尿、便排出，鼠向人的直接傳播是人類感染的重要途徑。

　　目前認(rèn)為有以下途徑可引起出血熱傳播：

　　(1)呼吸道含出血熱病毒的鼠排泄物污染塵埃后形成的氣溶膠顆粒經(jīng)呼吸道感染。

　　(2)消化道進(jìn)食含出血熱病毒的鼠排泄物污染的食物、水，經(jīng)口腔黏膜及胃腸黏膜感染。

　　(3)接觸傳播被鼠咬傷、鼠類排泄物、分泌物直接與破損的皮膚、黏膜接觸。

　　(4)母嬰傳播孕婦患病后可經(jīng)胎盤感染胎兒。

　　(5)蟲媒傳播老鼠體表寄生的螨類叮咬人可引起本病的傳播。

　　4.人群易感性

　　一般認(rèn)為人群普遍易感，隱性感染率較低，在野鼠型多為3～4%以下;但家鼠型疫區(qū)隱性感染率較高，有報(bào)告為15%以上，一般青壯年發(fā)病率高，二次感染發(fā)病罕見。病后在發(fā)熱期即可檢出血清特異性抗體，1～～2周可達(dá)很高水平，抗體持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。

　　卵巢的固定方式

　　卵巢除借助卵巢系膜固定于子宮闊韌帶外，還借卵巢懸韌帶和卵巢固有韌帶與盆腔側(cè)壁及子宮相連。

　　懸韌帶

　　卵巢懸韌帶(Suspensoryligamentofovary)是腹膜皺襞，其內(nèi)含有卵巢動(dòng)、靜脈、淋巴管、卵巢神經(jīng)叢、少量平滑肌纖維和致密的結(jié)締組織等。此韌帶起白骨盆上口、髂總血管的分叉處，居于骶髂關(guān)節(jié)前方，向下連于卵巢的輸卵管端。

　　固有韌帶

　　卵巢固有韌帶(Properligamentofovary)是卵巢與子宮底外側(cè)角間的索條，又名卵巢子宮索(Uteroovari.ncord)，由平滑肌和纖維組織構(gòu)成，其內(nèi)含有血管。此韌帶起自卵巢的子宮端，經(jīng)子宮闊韌帶的兩層間，接近后葉，所以從背側(cè)觀察，闊韌帶后層(葉)微微隆起，呈皺襞狀。韌帶下端附著于子宮底的外側(cè)，在輸卵管與子宮相結(jié)合處的后下方。此外，輸卵管的卵巢傘附于卵巢的輸卵管端，對(duì)卵巢也稍有固定作用。

　　支氣管哮喘西醫(yī)病因及表現(xiàn)

　　一、病因及發(fā)病機(jī)制

　　(1)病因與多基因遺傳有關(guān)，同時(shí)受環(huán)境因素的影響。

　　環(huán)境因素主要包括某些激發(fā)因素：①吸入物;②感染;③食物;④藥物(阿司匹林);⑤其他因素，如劇烈運(yùn)動(dòng)、氣候驟然變化、妊娠、月經(jīng)、精神因素，接觸工業(yè)染料、農(nóng)藥等也可誘發(fā)哮喘。

　　(2)發(fā)病機(jī)制 ①免疫學(xué)機(jī)制;②氣道炎癥;③氣道高反應(yīng)性;④神經(jīng)機(jī)制。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　1.癥狀發(fā)病時(shí)表現(xiàn)為發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難，或發(fā)作性胸悶和咳嗽，嚴(yán)重者被迫采取坐位，或端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出現(xiàn)紫紺、汗出。哮喘嚴(yán)重發(fā)作，持續(xù)24小時(shí)以上，經(jīng)治療不緩解者，稱為“哮喘持續(xù)狀態(tài)”。

　　2.體征哮喘發(fā)作時(shí)胸部呈過度充氣狀態(tài)，雙肺廣泛哮鳴音，呼氣音延長(zhǎng)。輕度哮喘或哮喘發(fā)作嚴(yán)重時(shí)。肺部可無哮鳴音。哮喘發(fā)作嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)心率增快、奇脈、胸腹部反常運(yùn)動(dòng)和發(fā)紺。合并呼吸道感染時(shí)，肺部可聽到濕啰音。非發(fā)作期可無陽性體征。

　　3.癥狀不典型者(如無明顯喘息或體征)應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽性。①支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性;②支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽性[一秒鐘用力呼氣容積(FEV1)增加15%以上，且FEV1增加絕對(duì)值>200m1];③最大呼氣流量(PEF)日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率≥20%。

　　心功能不全右心衰竭

　　以體循環(huán)靜脈淤血的表現(xiàn)為主。

　　1.癥狀食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、呼吸困難、肝區(qū)脹痛、少尿等。

　　2.體征除原有心臟病體征外，右心衰時(shí)若有心室顯著擴(kuò)大形成功能性三尖瓣關(guān)閉不全，可有收縮期雜音;體循環(huán)靜脈淤血體征：如頸靜脈怒張和(或)肝-頸靜脈反流征陽性，下垂部位凹陷性水腫;胸水和(或)腹水;肝腫大，有壓痛，晚期可有黃疸、腹水等。

　　心功能不全診斷與鑒別診斷

　　(一)診斷

　　有明確器質(zhì)性心臟病的診斷，結(jié)合癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查可作出診斷。

　　左心衰：呼吸困難;

　　右心衰：頸靜脈怒張、肝腫大、下垂性水腫

　　(二)鑒別診斷

　　心源性哮喘與支氣管哮喘：

　　心源性哮喘有心臟病史，多見于老年人，發(fā)作時(shí)強(qiáng)迫端坐位，兩肺濕性啰音為主，可伴有干性啰音，甚至咳粉紅色泡沫痰;

　　支氣管哮喘多見于青少年，有過敏史，咳白色黏痰，肺部聽診以哮鳴音為主，支氣管擴(kuò)張劑有效。

　　心功能不全全心衰竭

　　左、右心衰均存在，有肺淤血、心排血量降低及器官低灌注和體循環(huán)淤血的相關(guān)癥狀和體征。右心衰繼發(fā)于左心衰時(shí)，因右心排血量減少，呼吸困難等肺淤血表現(xiàn)可有不同程度的減輕。

　　心功能不全西醫(yī)藥物治療

　　1.利尿劑

　　(1)適應(yīng)證所有心力衰竭患者，有液體潴留的證據(jù)或原先有過液體潴留者。

　　(2)應(yīng)用方法通常從小劑量開始，并逐漸增加劑量至尿量增加，以體重每日減輕0.5～1kg為宜。

　　2.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)

　　(1)適應(yīng)證所有左心室收縮功能不全(LVEF<40%)患者均可應(yīng)用ACEI，除非有禁忌證或不能耐受。

　　(2)應(yīng)用方法 ACEI應(yīng)用的基本原則是從較小劑量開始，逐漸遞增，直至達(dá)到目標(biāo)劑量，一般每隔3～7天劑量倍增1次。

　　(3)慎用或禁忌證雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、血肌酐升高[>225.2μmol/L(3mg/dl)]、高血鉀癥(>5.5mmol/L)、低血壓(收縮壓<90mmHg)應(yīng)慎用ACEI。

　　3.洋地黃制劑

　　(1)適應(yīng)證：尤其適宜于心力衰竭伴有快速心室率的心房顫動(dòng)患者。

　　(2)應(yīng)用方法：地高辛0.125～0.25mg/d;對(duì)于70歲以上或腎功能受損者，地高辛宜用小劑量(0.125mg)，每日1次或隔日1次。

　　(3)禁忌證竇房阻滯、二度或高度房室傳導(dǎo)阻滯無永久起搏器保護(hù)的患者均不能應(yīng)用地高辛。與能抑制竇房結(jié)或房室結(jié)功能的藥物(如胺碘酮、β受體阻滯劑)合用時(shí)，盡管患者常可耐受地高辛治療，但須謹(jǐn)慎。肺心病導(dǎo)致心力衰竭常有低氧血癥，應(yīng)慎用。

　　(4)不良反應(yīng) 主要包括心律失常、胃腸道癥狀及神經(jīng)精神癥狀。

　　(5)洋地黃中毒的處理發(fā)生洋地黃中毒后應(yīng)立即停藥。輕者停藥可以消失�？焖傩孕穆墒СＵ呷缪浀蛣t可靜脈補(bǔ)鉀，鉀不低者可用苯妥英鈉，禁止電復(fù)律;緩慢性心律失�？捎冒⑼衅�0.5～1mg，皮下注射。

　　4.β受體阻滯劑

　　(1)適應(yīng)證心功能Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)患者病情穩(wěn)定，LVEF<40%者，除非有禁忌證或不能耐受。

　　(2)應(yīng)用方法需從極低劑量開始，可每隔2～4周將劑量加倍，如前一較低劑量出現(xiàn)不良反應(yīng)，可延遲加量直至不良反應(yīng)消失。β受體阻滯劑的個(gè)體差異很大，治療應(yīng)個(gè)體化。

　　(3)制劑的選擇選擇性B1受體阻滯劑美托洛爾、比索洛爾和非選擇性B1兼α1受體阻滯劑卡維地洛。

　　(4)禁忌證支氣管痙攣性疾病、心動(dòng)過緩(心率 <60次/分)、Ⅱ度及以上房室傳導(dǎo)阻滯(除非已安裝起搏器)均不能應(yīng)用。

　　心功能不全中醫(yī)病因病機(jī)

　　主要病因有外邪侵襲、過度勞倦或久病傷肺、情志失調(diào)、飲食不節(jié)等。

　　以心陽虛衰為本，每因感受外邪、勞倦過度、情志所傷等誘發(fā)，病變臟腑以心為主，涉及肝、脾、肺、腎四臟，同時(shí)與氣(陽)、血、水關(guān)系密切，為本虛標(biāo)實(shí)之證。

　　支氣管哮喘西醫(yī)治療

　　1.支氣管舒張劑

　　(1)β2受體激動(dòng)劑：β2受體激動(dòng)劑為治療哮喘急性發(fā)作的首選藥。短效可用沙丁胺醇、特布他林、非諾特羅等。長(zhǎng)效可選丙卡特羅、沙美特羅和福莫特羅等，適用于夜間哮喘。

　　(2)茶堿類氨茶堿、控釋型茶堿是治療哮喘的有效藥物。

　　(3)抗膽堿藥物

　　2.抗炎:糖皮質(zhì)激素是當(dāng)前防治哮喘最有效的藥物，可分為吸入、口服和靜脈用藥。

　　肺結(jié)核分類

　　1999年我國(guó)制定了結(jié)核病新的分類法，分為原發(fā)型肺結(jié)核、血行播散型肺結(jié)核、繼發(fā)型肺結(jié)核(包括浸潤(rùn)性肺結(jié)核、空洞性肺結(jié)核、結(jié)核球、干酪樣肺炎、纖維空洞性肺結(jié)核)、結(jié)核性胸膜炎、其他肺外結(jié)核、菌陰肺結(jié)核。

　　支氣管哮喘(哮病)

　　1、發(fā)病機(jī)制： (1)體液和細(xì)胞免疫共同介導(dǎo)(2)氣道慢性炎癥――哮喘的本質(zhì) (3)氣道高反應(yīng)性――共同病理生理特征(4)膽堿能神經(jīng)功能亢進(jìn)

　　2、中醫(yī)病機(jī) 宿根――宿痰伏肺病變臟腑：病位在肺，與脾、腎、肝、心密切相關(guān)

　　3、表現(xiàn) 特征：發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難持續(xù)狀態(tài)：哮喘持續(xù)24小時(shí) 發(fā)作時(shí)X線：可見兩肺透光度增加

　　4、西醫(yī)治療

　　(1)β2受體激動(dòng)劑――首選沙丁胺醇，特布他林;丙卡特羅，沙美特羅，福莫特羅

　　(2)茶堿類(氨茶堿)――抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌細(xì)胞內(nèi)的cAMP濃度，具有氣道纖毛清除功能、抗炎和免疫調(diào)節(jié)。

　　(3)抗膽堿藥――阻斷氣道平滑肌上M膽堿受體

　　(4)激素――抑制炎癥細(xì)胞趨化、細(xì)胞因子的生成、炎生介質(zhì)的釋放，減少組胺的形成

　　5、中醫(yī)治療寒哮――射干麻黃湯熱哮――定喘湯肺虛――玉屏風(fēng)散脾虛――六君子湯腎虛-腎氣丸或七味都?xì)馔?/p>

　　肺結(jié)核的西藥治療及預(yù)防

　　西醫(yī)治療

　　抗結(jié)核化學(xué)藥物治療(簡(jiǎn)稱化療) 化療應(yīng)該堅(jiān)持早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全程使用敏感藥物的原則。我國(guó)應(yīng)用的第一線化療藥物主要有異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素。第二線化療藥物有乙胺丁醇、對(duì)氨基水楊酸。

　　具有獨(dú)特的殺菌作用，能殺滅酸性環(huán)境中的結(jié)核菌：吡嗪酰胺;

　　最常用的抗結(jié)核藥――異煙肼;

　　主要不良反應(yīng)為第VIII對(duì)顱N損害的氨基糖苷類：鏈霉素。

　　預(yù)防

　　接種卡介苗是預(yù)防肺結(jié)核病最有效的辦法。

　　肺結(jié)核的中醫(yī)辨證論治

　　1.肺陰虧損證

　　證候：干咳，咳聲短促，咳少量白黏痰，或痰中有血絲或血點(diǎn)，色鮮紅，胸部隱隱悶痛，低熱，午后手足心熱，皮膚干灼，口咽干燥，少量盜汗，舌邊尖紅，無苔或少苔，脈細(xì)數(shù)。

　　治法：滋陰潤(rùn)肺。

　　方藥：月華丸加減。

　　2.陰虛火旺證

　　證候：咳嗆氣急，痰少黏稠或吐少量黃痰，時(shí)時(shí)咳血，血色鮮紅，午后潮熱，五心煩熱，骨蒸顴紅，盜汗量多，心煩失眠，性急善怒，脅肋掣痛，男子夢(mèng)遺失精，女子月經(jīng)不調(diào)，形體日漸消瘦，舌紅絳而干，苔黃或剝，脈細(xì)數(shù)。

　　治法：滋陰降火。

　　方藥：百合固金湯合秦艽鱉甲散加減。

　　3.氣陰耗傷證

　　證候：咳嗽無力，氣短聲低，咳痰清稀，色白量較多，偶或夾血，或咯血，血色淡紅，午后潮熱，伴有畏風(fēng)怕冷，自汗與盜汗并見，納少神疲，便溏，面色白，舌質(zhì)光淡，邊有齒印，苔薄，脈細(xì)弱而數(shù)。

　　治法：益氣養(yǎng)陰。

　　方藥：保真湯加減。

　　4.陰陽兩虛證

　　證候：咳逆喘息少氣，喘促氣短，動(dòng)則尤甚，咯痰色白，或夾血絲，血色暗淡，潮熱，自汗，盜汗，聲嘶或失音，面浮肢腫，心慌，唇紫肢冷，形寒，或見五更泄瀉，口舌生糜，大肉盡脫，男子滑精、陽痿，女子經(jīng)少、經(jīng)閉，舌質(zhì)光淡隱紫少津，脈微細(xì)而數(shù)，或虛大無力。

　　治法：滋陰補(bǔ)陽。

　　方藥：補(bǔ)天大造丸加減。

　　原發(fā)性支氣管肺癌的中醫(yī)辨證論治

　　1.氣滯血瘀證

　　證候：咳嗽不暢，咯痰不爽，胸脅脹痛或刺痛，面青唇暗，大便秘結(jié)，舌質(zhì)暗紫或有瘀、斑，脈弦或澀。

　　治法：活血散瘀，行氣化滯。

　　方藥：血府逐瘀湯加減。

　　2.痰濕毒蘊(yùn)證

　　證候：咳嗽，痰多，氣憋胸悶，或胸脅疼痛，納差便溏，身熱尿黃，舌質(zhì)暗或有瘀斑，苔厚膩，脈滑數(shù)。

　　治法：祛濕化痰，清熱解毒。

　　方藥：導(dǎo)痰湯加減。

　　3.陰虛毒熱證