慢性病工作計劃

時間：2023-11-29 06:56:41 工作計劃范文我要投稿

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慢性病工作計劃

　　時間過得真快，總在不經(jīng)意間流逝，我們的工作又邁入新的階段，為此需要好好地寫一份計劃了。好的計劃都具備一些什么特點呢？下面是小編幫大家整理的慢性病工作計劃，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

慢性病工作計劃

慢性病工作計劃1

　　為進(jìn)一步做好慢病健康管理服務(wù)項目工作，進(jìn)步慢病的管理率和規(guī)范管理率，更好地保障人民群眾的身體健康，根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理規(guī)范》結(jié)合我中心的實際情況，特制定20xx年慢病工作計劃。

　　一、工作目標(biāo)

　　扎實展開慢性病綜合防控工作。高血壓和糖尿病登記建檔率達(dá)70%以上，規(guī)范化管理率達(dá)80%以上，控制率30%以上；建立自我管理小組并規(guī)范展開自我管理活動覆蓋率達(dá)30%以上；門診35歲以上救治測血壓覆蓋率100%，慢病監(jiān)測報告率達(dá)95%以上，納進(jìn)管理的高血壓和糖尿病患者健康體檢率達(dá)95%以上，高危人群主動監(jiān)測和核心指標(biāo)監(jiān)測覆蓋率100%。

　　(一)高血壓工作目標(biāo)

　　1、發(fā)現(xiàn)并登記高血壓患者800余名；

　　2、對最少700名以上的患者進(jìn)行規(guī)范化管理，其血壓控制率≥60%；

　　3、發(fā)現(xiàn)并最少登記高危人群100名；

　　4、高危人群每一年最少測血壓1次的比例達(dá)50%；

　　5、高危人群的干預(yù)有記錄及效果評價；

　　6、35歲以上居民每一年最少測1次血壓的比例達(dá)60%；

　　7、居民高血壓防治知識知曉率達(dá)60%。

　　(二)糖尿病工作目標(biāo)

　　1、發(fā)現(xiàn)并最少登記糖尿病患者240名；

　　2、最少對其中200名糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化管理，血糖控制率達(dá)60%；

　　3、發(fā)現(xiàn)并登記高危人群30名，每一年最少測1次血糖的比例達(dá)40%；

　　4、高危人群防治知識知曉率達(dá)60%；

　　5、對高危人群和普通人群進(jìn)行健康教育有記錄和效果評價；

　　6、居民糖尿病防治知識知曉率達(dá)50%。

　　二、主要內(nèi)容和工作任務(wù)

　　1、高危人群發(fā)現(xiàn)和干預(yù)：進(jìn)一步加強(qiáng)門診35歲以上救治測血壓登記制度，門診測血壓覆蓋率100%，測血壓登記率達(dá)100%，測血壓信息和慢病患者救治信息利用率95%以上；以社區(qū)、村衛(wèi)生室為單位，完成轄區(qū)內(nèi)慢病高危人群主動監(jiān)測和核心指標(biāo)監(jiān)測工作，及時發(fā)現(xiàn)高血壓和糖尿病患者，早管理、早控制。

　　2、患者管理：高血壓和糖尿病患者登記建檔率達(dá)70%以上，建卡率100%；隨訪服務(wù)以門診隨訪為主，進(jìn)戶隨訪為輔，認(rèn)真做好已建檔慢病患者的常規(guī)管理，每一年提供很多于4次隨訪服務(wù)，隨訪服務(wù)信息真實；繼續(xù)展開慢病患者自我管理活動，鞏固20xx年慢病自我管理活動成果，規(guī)范展開自我管理活動轄區(qū)覆蓋率達(dá)30%以上，自我管理活動信息利用率100%，進(jìn)步管理質(zhì)量；對納進(jìn)管理的高血壓和糖尿病患者進(jìn)行1次較全面的健康體檢，可與65以上老年人健康體檢或隨訪服務(wù)相結(jié)合；做好慢病患者系統(tǒng)化、規(guī)范化、動態(tài)化管理，規(guī)范化管理率達(dá)85%以上，血壓和血糖控制率達(dá)30%以上。

　　社區(qū)慢病管理工作計劃：

　　1、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站應(yīng)設(shè)兼職人員負(fù)責(zé)慢性病管理工作，有社區(qū)站—居委會防治網(wǎng)絡(luò)。

　　2、根據(jù)社區(qū)普查結(jié)果，建立社區(qū)站慢病統(tǒng)計學(xué)資料，制定年度工作計劃和工作總結(jié)。

　　3、按要求免費為居民建立健康檔案，對于慢性病人實行分類管理，定期入戶訪視，并有詳細(xì)的記錄。有條件的可實行微機(jī)管理。

　　4、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站有進(jìn)行防治慢性病的宣傳場所，應(yīng)有黑板、桌椅、錄音機(jī)、電視等必備的`宣教設(shè)備。

　　5、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站針對不同人群定期舉辦慢病防治知識講座；針對不同人群開展行為危險因素干預(yù)活動；要有詳細(xì)的記錄；定期發(fā)放慢性病宣傳材料。

　　6、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站應(yīng)開設(shè)慢性病咨詢電話熱線。

　　7、社區(qū)內(nèi)應(yīng)有體育鍛煉場所，針對不同居民制定相應(yīng)的體育鍛煉計劃，組織慢性病人開展相關(guān)的健身活動。

　　8、建立慢性病各項工作登記記錄，并按要求統(tǒng)計上報。

慢性病工作計劃2

　　一、工作目標(biāo)

　　對高血壓、糖尿病等慢性病人群進(jìn)行指導(dǎo)，對35歲以上人群實行門診首診測血壓制。對高血壓、糖尿病患者實行接診制度，對轄區(qū)內(nèi)患者進(jìn)行登記管理。高血壓患者每3月隨訪一次，糖尿病患者每季度隨訪一次，隨訪工作必須落到實處。正確對患者進(jìn)行體格檢查，并進(jìn)行用藥、飲食、運動、心理等健康指導(dǎo)，慢性病患者管理率達(dá)30%以上，控制率達(dá)60%以上。

　　1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度。

　　2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

　　3、加強(qiáng)社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理能力，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

　　4、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個體防治入手，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。

　　5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

　　6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病、重型精神病檔案管理系統(tǒng)。

　　二、建檔工作目標(biāo)

　　1、建立居民健康檔案，服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到40%；2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

　　三、實施計劃

　　建立慢病工作制度；對社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。

　　１、高血壓、糖尿病的檢出

　　利用建立社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療、社區(qū)免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。

　�。�、高血壓、糖尿病患者的登記

　　將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。

　　３、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

　　對檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實驗室檢查，進(jìn)行臨床評估，實行分級管理和隨訪。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。

　�。础⑻悄虿』颊叩碾S訪管理和轉(zhuǎn)診

　　對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的'臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時，及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室，繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。

　　血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測量血壓，血糖。

　　四、一般人群的健康促進(jìn)

　　根據(jù)人們的健康需求，在我鄉(xiāng)廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區(qū)人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。

　�。薄⒃谖以杭按逍l(wèi)生室建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每２月更換１次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫(yī)療站點等發(fā)放給社區(qū)人群。

　�。�、在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。

　�。场⒃谳爡^(qū)各村開展免費測血壓、血糖活動。

　　五、評估

　�。�、過程評估

　　高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理

　　開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。

　�。病⑿Чu估

　　高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。我院負(fù)責(zé)對轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室督導(dǎo)和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進(jìn)工作。

慢性病工作計劃3

　　XXX鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢性病防治工作計劃隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的.防治的重心則在社區(qū)，慢性病的社區(qū)預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，社區(qū)慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。我院要充分認(rèn)識慢性病防治的重要性，將慢性病防治工作納入基本公共衛(wèi)生項目服務(wù)的考核目標(biāo)，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。根據(jù)阿左旗慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定今年慢性病防治工作計劃。

　　一、工作目標(biāo)

　　1、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

　　2、建立居民35歲以上首診量血壓制度。

　　3、加強(qiáng)村級高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

　　4、以我院為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個體防治入手，村衛(wèi)生室協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術(shù)支持，我院隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。

　　6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理體系。

　　二、建檔工作目標(biāo)

　　1、建立社區(qū)居民健康檔案，服務(wù)人口基線調(diào)查率大于5%；

　　2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

　　三、高血壓工作目標(biāo)

　　1、發(fā)現(xiàn)及篩查登記高血壓患者；

　　2、對高血壓患者進(jìn)行規(guī)范化管理，管理率>60%，`其血壓控制率≥60%；

　　3、居民高血壓防治知識知曉率達(dá)60%。

　　四、糖尿病工作目標(biāo)

　　1、發(fā)現(xiàn)并登記糖尿病患者；

　　2、對糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化管理，管理率>30%，血糖控制率到>50%；

　　五、實施計劃建立慢病網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)和工作制度；對社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。

慢性病工作計劃4

　　一、工作目標(biāo)

　　1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項工作，責(zé)任落實到人。

　　2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

　　3、加強(qiáng)基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

　　4、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。

　　5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

　　6、建立規(guī)范化的`高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。

　　二、建檔工作目標(biāo)

　　1、建立基層居民健康檔案，基層服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到90%以上;

　　2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

　　三、實施計劃

　　建立慢病工作制度;對基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。

　　1、高血壓、糖尿病的檢出

　　利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。

　　2、高血壓、糖尿病患者的登記

　　將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。

　　3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

　　對檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《基層高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實用規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室(站)繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。

　　4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

　　對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時，及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室(站)繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。

　　高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)

　　1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。

　　按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。

　　2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)

　　對高危人群采取群體和個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測量血壓，血糖。

　　基層一般人群的健康促進(jìn)。

　　根據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。

　　1、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每2月更換1次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫(yī)療站點等發(fā)放給基層人群。

　　2、在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。

　　3、在轄區(qū)各村開展免費測血壓、血糖活動。

　　四、培訓(xùn)

　　按照《高血壓防治基層實用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對村衛(wèi)生室醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。

　　五、評估

　　1、過程評估

　　高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。

　　2、效果評估

　　高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。

　　六、督導(dǎo)和考核

　　1、我院負(fù)責(zé)對轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室(站)督導(dǎo)和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進(jìn)工作。

　　2、各村衛(wèi)生室(站)要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強(qiáng)自我檢查。

慢性病工作計劃5

　　隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基層，慢性病的基層預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，基層慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。為此我院將慢性病防治工作納入基層年度考核目標(biāo)，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。根據(jù)上級慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定今年慢性病管理工作計劃。

　　一、工作目標(biāo)

　　1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，報告制度和獎懲辦法，并每月開展自查，責(zé)任落實到人。

　　2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

　　3、加強(qiáng)基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識以及技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

　　4、以我院為核心，鄉(xiāng)村醫(yī)生為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術(shù)支持，各鄉(xiāng)村醫(yī)生隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。

　　5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座、自我管理小組活動及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

　　6、慢性病病例實行網(wǎng)絡(luò)直報，一周內(nèi)網(wǎng)上卡片錄入及時，審核未通過的個案及時調(diào)查核對。同時每月8日按時上交各類慢性病卡片。對本轄區(qū)內(nèi)的慢性病病例，及時做好初訪并錄入。平時注重數(shù)據(jù)維護(hù)，做好死亡補(bǔ)發(fā)病及查重工作。

　　7、掌握轄區(qū)人口出生、死亡等基礎(chǔ)資料，每月收集整理并實行網(wǎng)絡(luò)直報，對審核未通過的個案及時調(diào)查核對。同時每月8日上交上月死亡醫(yī)學(xué)證明書。

　　8、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)，應(yīng)有隨訪記錄。

　　二、實施方案

　　建立慢病工作制度；對基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。

　�。�、高血壓、糖尿病的檢出

　�。病⒏哐獕�、糖尿病患者的`登記

　　將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。

　　３、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

　　對檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《基層高血壓患者報告卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實用規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村保健站繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。

　　４、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

　　對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，并填寫《基層糖尿病患者報告卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時，及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村保健站繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。

　　高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)

　　１、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。

　　２、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)

　　對高危人群采取群體和個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，至少半年隨訪管理一次，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測量血壓、血糖。

　　三、基層一般人群的健康促進(jìn)

　�。�、在我院及村保健站建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每２月更換１次慢性病健康知識宣傳內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、保健站等發(fā)放給基層人群。

　�。�、在轄區(qū)各村每季舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。設(shè)立高血壓、糖尿病自我管理小組的三個村每2個月舉辦一次活動。

　　３、在轄區(qū)各村開展免費測血壓。

　　四、培訓(xùn)

　　按照《高血壓防治基層實用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對村保健站的醫(yī)生進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，至少半年一次，以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。

　　五、評估

　�。�、過程評估

　　高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，35歲患者首診測血壓開展情況等。

　�。�、效果評估

　　高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。

　　六、督導(dǎo)和考核

　�。�、我院負(fù)責(zé)對轄區(qū)內(nèi)的村保健站督導(dǎo)和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進(jìn)工作。

　�。�、社區(qū)慢性病管理考核要求：

　　利用各種形式宣傳高血壓、糖尿病、腫瘤等慢病健康知識，通過健康教育，使居民血壓知曉率≥70%。

　　實施35歲以上首診測血壓制度，要求首診測壓率≥95%。

　　對篩查出的高血壓高危人群進(jìn)行登記與干預(yù)，要求登記數(shù)不少于門診血壓異常數(shù)，干預(yù)率≥60%。社區(qū)高血壓患者發(fā)現(xiàn)率≥12%，對高血壓患者實行分級管理，隨訪頻次根據(jù)危險分層確定，做好患者的隨訪記錄，要求管理率≥95%、規(guī)范管理率≥80%、血壓知曉率≥70%、服藥率≥60%、血壓控制率≥50%。

　　對篩查出的糖尿病高危人群進(jìn)行登記與干預(yù)，干預(yù)率≥60%。社區(qū)糖尿病患者發(fā)現(xiàn)率≥20%，對糖尿病患者實行分級管理，隨訪頻次根據(jù)危險分層確定，做好患者的隨訪記錄，要求管理率95%，規(guī)范管理率80%以上，藥物治療率70%以上，血糖控制率60%以上，心腦血管急性事件死亡率逐年下降。

　　對醫(yī)院監(jiān)測的腦卒中、腫瘤、冠心病患者進(jìn)行登記，社區(qū)登記數(shù)量不少于中心反饋數(shù)，登記率100%，每季開展隨訪一次。

　　對20xx年首次診斷的腫瘤患者進(jìn)行危險因素調(diào)查，填寫調(diào)查表，要求調(diào)查率100%。

　　積極開通短信提醒平臺，通過短信群發(fā)方式提醒患者前來接受隨訪，70歲以上老年人或行動不便的高血壓、糖尿病患者實施主動性入戶干預(yù)，入戶管理率≥90％。

　　組織責(zé)任醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，每半年不少于1次，收集培訓(xùn)資料，首次培訓(xùn)進(jìn)行考核，要求合格率≥90%。

　　及時收集、整理社區(qū)慢病管理季報表，于每季度次月5號上報疾控中心，報表內(nèi)容真實準(zhǔn)確。

　　3、慢性病監(jiān)測考核要求：

　　對本轄區(qū)內(nèi)的慢性病病例，及時做好初訪并錄入。平時注重數(shù)據(jù)維護(hù)，做好死亡補(bǔ)發(fā)病及查重工作。漏報率≤5%、報卡及時率≥95%、初訪及時率≥95%。

　　慢性病發(fā)病報卡填寫完整，字跡清晰可認(rèn)。

　　對網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)提示需隨訪病例及時做好隨訪并錄入。

　　根據(jù)浙江省公共衛(wèi)生監(jiān)測方案要求，每3年將開展1次居民慢病監(jiān)測漏報調(diào)查和成人行為危險因素調(diào)查，各監(jiān)測點應(yīng)配合完成資料收集，質(zhì)量符合要求。

　　4、全人群出生、死亡監(jiān)測考核要求：

　　要求報告率達(dá)100%，報告及時率≥95%。（有接生資格的醫(yī)療單位及時上報本院接生的所有出生個案，無資格接生的醫(yī)療單位每月僅上報本地戶籍在桐鄉(xiāng)市范圍以外出生的卡片，網(wǎng)上錄入及時，內(nèi)容填寫完整準(zhǔn)確。）

　　出生、死亡卡片內(nèi)容填寫完整，字跡清晰可認(rèn)。

慢性病工作計劃6

　　為全面推進(jìn)學(xué)生的健康工程，結(jié)合本班教育的特點，落實與加強(qiáng)慢性病防治知識的普及，幫助學(xué)生樹立正確的健康觀，采取健康的生活方式，認(rèn)真組織實施慢性病防控措施，特制定慢性病防控計劃如下：

　　一、廣泛宣傳，開展教育活動，提高自我防病意識。

　　為提高學(xué)生特別是慢病高危人群的.自我防病能力，根據(jù)校內(nèi)慢性病高危人群特點，利用各種形式如講座、健康專欄等，有針對性的開展健康教育，普及慢性病防治知識，倡導(dǎo)合理膳食、適量運動、心理平衡等健康生活方式，減少危險因素。

　　二、切實上好健康教育課

　　1、嚴(yán)格執(zhí)行課程計劃，落實計劃、教材、課時，全面提高學(xué)生的健康知識知曉率和健康行為形成率。

　　2. 認(rèn)真做好心理、健康教育的學(xué)科滲透工作，在各學(xué)科中滲透心理、健康教育。

　　3. 積極認(rèn)真學(xué)習(xí)鉆研教材，制定好教學(xué)計劃，上好每周的心理、健康專題晨會，對學(xué)生進(jìn)行慢性非傳染性疾病防控知識宣傳，保證每學(xué)期8-9學(xué)時。

　　三、開展多種形式的慢性非傳染性疾病防控教育活動

　　1、學(xué)習(xí)慢性非傳染性疾病的相關(guān)知識，了解其危害，掌握防控方法，加強(qiáng)對示范創(chuàng)建的認(rèn)識。

　　2、開展“小手拉大手” 慢性非傳染性疾病防控宣傳活動。

　　3、通過告家長書、校訊通等加強(qiáng)預(yù)防慢性非傳染性疾病的知識宣傳。

　　4、以校訊通、班級黑板報為平臺，營造良好的健康教育氛圍。

　　5、利用主題班隊會開展慢性非傳染性疾病防控教育活動。

　　6.通過家長學(xué)校對家長進(jìn)行慢性非傳染性疾病防控知識講座，提升家長對慢性非傳染性疾病防控知識的認(rèn)識，積極參與社區(qū)健康教育互動活動，形成學(xué)校、家庭、和社區(qū)的三方合力，建立持久、和諧的健康互動關(guān)系，增強(qiáng)全民意識。

　　7、關(guān)注特異體質(zhì)和特殊疾病學(xué)生，針對學(xué)生自身問題，有針對性地開展教育。

　　四、進(jìn)一步落實陽光體育運動

　　1、扎實貫徹落實中央7號文件精神，在沒有體育課的當(dāng)天，安排體育活動，確保學(xué)生每天鍛煉一小時。

　　2、重視體育工作，上好體育課、組織好大課間及體育活動，冬季長跑等。實施體育、藝術(shù)2+1項目。

　　3、積極參加校級春季田徑運動會。

　　五、做好學(xué)生的身體健康監(jiān)測和疾病預(yù)防工作

　　1、積極配合衛(wèi)生部門，認(rèn)真組織學(xué)生進(jìn)行體檢。

　　2、根據(jù)體檢匯總報告，發(fā)現(xiàn)問題，積極采取有效措施，預(yù)防常見病的發(fā)生，做好學(xué)生常見病、多發(fā)病的防治工作。對學(xué)生中常見病、多發(fā)病，如近視、齲齒、肥胖、營養(yǎng)不良等，加強(qiáng)監(jiān)測，做好慢性非傳染性疾病預(yù)防和矯治工作。

　　3、加強(qiáng)體育鍛煉，積極做好學(xué)生體質(zhì)健康測試、匯總、上報等工作。

　　六、加強(qiáng)對健康教育工作的檢查

　　1、加強(qiáng)健康教育計劃制定、備課、考核等方面的檢查。

　　2、進(jìn)行健康知識競賽，利用好網(wǎng)絡(luò)平臺，參加“健康教育網(wǎng)絡(luò)競賽”。確保學(xué)生健康知識知曉率，健康行為形成率不低于80%。

慢性病工作計劃7

　　隨著人們生活水平的不斷提高，慢性病在我國呈不斷上升的趨勢，嚴(yán)重威脅人民身體健康。慢性病在我國主要有心腦血管病、惡性腫瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾患、骨質(zhì)疏松等。為加強(qiáng)慢性病管理，制定工作計劃如下：

　　1、開展社區(qū)疾病調(diào)查工作，了解本轄區(qū)內(nèi)慢病人數(shù)及分布并建立檔案。

　　2、重點對高血壓、冠心病加強(qiáng)管理，對就醫(yī)的'高血壓、冠心病病人隨時建立檔案。

　　3、為社區(qū)內(nèi)35歲以上人群進(jìn)行免費查體，進(jìn)一步篩選高血壓及冠心病病人，并進(jìn)行微機(jī)管理。

　　4、對高血壓及冠心病病人進(jìn)行監(jiān)測及治療，及時調(diào)整治療方案，使心電圖及血壓控制在最佳水平，防止并發(fā)癥的發(fā)生，為高血壓病人免費測血壓，對冠心病病人發(fā)放優(yōu)惠卡，實行心電圖檢查半價等措施。

　　5、定期訪視（包括入戶訪視、電話訪視），對冠心病及高血壓病人隨時了解他們的病情。

　　6、開展健康教育工作，對就診的病人隨時進(jìn)行健康教育，發(fā)放健康教育處方，并通過“健康教育專欄”進(jìn)行宣傳高血壓、冠心病的有關(guān)知識，增進(jìn)居民防病治病意識。

　　7、定期開展高血壓、冠心病專題講座，參加對象為高血壓及冠心病病人。

　　8、通過健康教育等措施對邊區(qū)居民進(jìn)行行為干預(yù)，使之采納健康生活方式，改變不良生活習(xí)慣。如：宣傳戒煙、少量飲酒、適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉等。

　　9、年終對開展的工作進(jìn)行評估總結(jié)。

慢性病工作計劃8

　　隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基層基層，慢性病的基層預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，基層慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。為此我院將慢性病防治工作納入基層衛(wèi)生室的考核目標(biāo)，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。根據(jù)上級慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定今年慢性病管理工作計劃。

　　一、工作目標(biāo)

　　2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

　　6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。

　　二、建檔工作目標(biāo)

　　1、建立基層居民健康檔案，基層服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到90%以上。

　　2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

　　三、實施計劃

　　建立慢病工作制度；對基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。

　�。薄⒏哐獕�、糖尿病的檢出

　　２、高血壓、糖尿病患者的登記

　　將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。

　�。�、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

　　對檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《基層高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實用規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。

　�。�、糖尿病患者的`隨訪管理和轉(zhuǎn)診

　　對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時，及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。

　　高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)

　　１、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出

　�。病⒏哐獕�、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)

　　基層一般人群的健康促進(jìn)

　�。薄⒃谖以杭按逍l(wèi)生室建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每２月更換１次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫(yī)療站點等發(fā)放給基層人群。

　�。�、在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。

　�。场⒃谳爡^(qū)各村開展免費測血壓、血糖活動。

　　四、培訓(xùn)

　　五、評估

　�。�、過程評估

　　高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，３５歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。

　�。�、效果評估

　　高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。

　　六、督導(dǎo)和考核

　�。�、我院負(fù)責(zé)對轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室（站）督導(dǎo)和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進(jìn)工作。

　�。�、各村衛(wèi)生室（站）要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強(qiáng)自我檢查。

慢性病工作計劃9

　　隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基本衛(wèi)生服務(wù)，慢性病的預(yù)防是慢性病防治的效果。我院充分認(rèn)識到慢性病防治的重要性，目前已將高血壓、糖尿病的防治工作納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的重點，指派專人管理，成立慢病組等多種方法。特制定今年慢性病管理計劃如下：

　　一、工作目標(biāo)

　　1、完成20xx年3月31號高血壓1938人，12月31號完成3230人。

　　2、完成20xx年12月糖尿病建檔數(shù)538人。

　　3、安排公共衛(wèi)生小組輪流下鄉(xiāng)免費測量血壓和利用老年人免費健康體檢、35歲以上慢性病篩查體檢等多種方式，早起發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的'早診率和早治率。

　　4、通過電話指導(dǎo)、入戶訪視、建立居民健康檔案基本信息、門診35歲以上首診測血壓制度等，加強(qiáng)轄區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和空置率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

　　二、建檔工作目標(biāo)

　　1、建立慢性病管理健康檔案，轄區(qū)服務(wù)人口建檔率達(dá)35%；

　　2、建立完整的高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有年檢記錄、隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

　　三、高血壓、糖尿病工作目標(biāo)

　　1、新發(fā)現(xiàn)病至少建檔高血壓患者20xx名，糖尿病患者200名；

　　2、對高血壓、糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化管理，其血壓控制率≥70%；血糖控制率≥65%；

　　3、高危人群每年至少測4次高血壓的比例達(dá)50%；

　　4、對高危人群的干預(yù)有記錄及效果評價。

慢性病工作計劃10

　　根據(jù)《成都市慢性病自我管理小組實施方案》及創(chuàng)建“全國慢性非傳染性疾病綜合放空示范區(qū)”工作要求，20xx年我鎮(zhèn)將開展慢性病自我管理小組活動，結(jié)合我鎮(zhèn)實際工作要求，特制定今年慢性病自我管理小組活動計劃。

　　一、工作目標(biāo)

　　1、以慢性病自我管理小組為載體，把高血壓、糖尿病等慢性病納入管理，在全鎮(zhèn)范圍內(nèi)建立社區(qū)自我管理小組。

　　2、通過健康教育與健康促進(jìn)，使慢性病患者獲得健康知識，逐步實現(xiàn)自我管理，促進(jìn)群眾建立有效的健康生活方式，預(yù)防高血壓、糖尿病等慢性病的發(fā)生及控制，延緩其并發(fā)癥的.發(fā)生，從而提高患者的生活質(zhì)量。

　　二、工作安排

　　1、選取村按照各村組推薦的原則，擬成立3個慢性病自我管理小組。

　　2、成立慢性病自我管理小組以確診高血壓、糖尿病患者為選取對象，發(fā)出邀請信，每個小組至少8名組員，可按照條件許可適當(dāng)增加人員，由醫(yī)院負(fù)責(zé)組織成立。每個小組設(shè)立組長1名，要求具備一定的文化程度、組織能力和樂于助人的奉獻(xiàn)精神。醫(yī)院落實一名技術(shù)指導(dǎo)醫(yī)生，負(fù)責(zé)對小組的工作指導(dǎo)。

　　3、開展患者自我管理小組活動

　　每個自我管理小組每年至少開展活動6次，原則上每2月一次，每次一小時左右�；顒觾�(nèi)容以高血壓、糖尿病等自我管理的基礎(chǔ)知識、基本技能（指導(dǎo)手冊、指南）等為主，活動以醫(yī)院專業(yè)人員就活動內(nèi)容向自我管理小組進(jìn)行培訓(xùn)。每次活動前由組長張貼本次活動內(nèi)容和時間安排，組員通過活動中相互交流討論，結(jié)合醫(yī)務(wù)人員服務(wù)，使自我管理逐步得到實施，活動結(jié)束后對組員進(jìn)行健康狀況及自信心測評。

　　三、工作要求

　　1、每次活動后做好活動登記；活動過程中的指導(dǎo)資料、問卷調(diào)查資料，組員個人資料、影像資料等要注意收集、整理、歸檔

　　2、及時按照上級要求認(rèn)真制定下一年度工作計劃，并報新津縣疾控中心。

　　四、考核

　　1、依據(jù)：由上級制定的工作考核為標(biāo)準(zhǔn)。

　　2、方法：自查（計劃執(zhí)行情況）、問卷調(diào)查（知識與行為）、訪談或座談。

　　3、內(nèi)容：年度工作計劃、各小組活動計劃完成情況；個人健康狀況評價（培訓(xùn)前、培訓(xùn)后）；參與率、用藥規(guī)范率、空置率（前后數(shù)據(jù)對比）等。

慢性病工作計劃11

　　為認(rèn)真貫徹落實慢性病防治工作總體要求，積極參與創(chuàng)建“慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)”工作，結(jié)合學(xué)校教育的特點，落實與加強(qiáng)慢性病防治知識的普及，幫助師生樹立正確的健康觀，采取健康的生活方式，從群體防治著眼，個體服務(wù)入手，認(rèn)真組織實施慢性病干預(yù)項目，特制定20xx年工作計劃。

　　一、建立組織、完善網(wǎng)絡(luò)、落實責(zé)任

　　為加強(qiáng)對慢性病綜合防治工作的領(lǐng)導(dǎo)，我校專門成立了慢性病防治工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)全校慢性病綜合防治工作的組織領(lǐng)導(dǎo)、工作協(xié)調(diào)；責(zé)成專門科室負(fù)責(zé)項目工作的組織落實。開展綜合防治工作具體安排、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、人員培訓(xùn)、質(zhì)量控制、檢查考核等。將慢性病防治、健康教育等工作納入學(xué)校工作計劃，明確了各處室在慢性病防治工作中的職責(zé)與任務(wù)，從而建立起了上下貫通、各司其職、協(xié)調(diào)聯(lián)動的慢性病防治網(wǎng)絡(luò)和工作隊伍。

　　二、摸清底數(shù)、建檔建卡、實施干預(yù)管理。

　　為了實現(xiàn)對慢性病患者的干預(yù)與管理，采取多種途徑發(fā)現(xiàn)慢病患者。通過每年一次的師生體檢，及時統(tǒng)計，對確診高血壓、糖尿病患者，進(jìn)行登記，然后報鎮(zhèn)人民醫(yī)院及時建檔管理。之后，配合鎮(zhèn)人民醫(yī)院醫(yī)生嚴(yán)格按照防治方案相關(guān)要求及患者的臨床評估級別、類別制定個體化隨訪管理方案，實行分類、分級、動態(tài)管理與干預(yù)，填寫慢病管理卡（冊）。

　　我校對高血壓、糖尿病等慢性病患者干預(yù)措施主要有以下方面：一是發(fā)放健康教育處方；二是要求患者定期隨訪指導(dǎo)，了解患者病情變化及用藥情況，復(fù)查或了解患者血壓或血糖控制水平，督促其堅持用藥，并根據(jù)治療效果給予相應(yīng)指導(dǎo)，同時填寫慢病管理手冊和管理卡；三是實施面對面干預(yù)，針對每名患者的病情及其主要病因進(jìn)行面對面、個體化干預(yù)，如指導(dǎo)其戒煙限酒、低脂低鹽飲食、適量運動、心理平衡以及鹽勺、油壺的具體使用方法等；四是開展防治知識講座，定期邀請專業(yè)人士為師生進(jìn)行慢性病防治知識講座，講解相關(guān)防治知識并接受咨詢。

　　三、廣泛宣傳，開展教育活動，提高自我防病意識。

　　為提高廣大師生特別是慢病高危人群的自我防病能力，根據(jù)校內(nèi)慢性病高危人群特點，利用各種形式如廣播、講座、健康專欄等，有針對性的'開展健康教育，普及慢性病防治知識，倡導(dǎo)合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡等健康生活方式，減少危險因素。全面落實健康教育課，保證每學(xué)期8-9學(xué)時，結(jié)合地方及學(xué)校特點，保證有2課時的慢性病防治健康內(nèi)容。有統(tǒng)一教案、有教師、有考核。

　　四、積極爭創(chuàng)示范食堂、示范單位活動。

　　對照《xx省全民健康生活方式行動示范創(chuàng)建工作實施方案（試行）》，積極爭創(chuàng)示范單位和示范食堂，試行在食品加工中推行“食品營養(yǎng)成分標(biāo)簽”。按照職責(zé)分工加大食品安全監(jiān)管力度，普及食品安全知識，提高大眾自我防范和保健能力。

　　五、開展“小手拉大手”慢性病防控知識宣傳活動。以“走家庭、走社區(qū)”宣傳教育活動為載體，以校園網(wǎng)、宣傳展板、家長會等為宣傳平臺，讓學(xué)生及家長在學(xué)習(xí)生活中更便捷、更自覺地提高對慢性病的認(rèn)識，形成學(xué)校、家長、社區(qū)的三方全力，建立持久、和諧的健康互動關(guān)系。

　　六、改善師生教學(xué)、學(xué)習(xí)條件，經(jīng)常督促學(xué)生學(xué)習(xí)習(xí)慣。

　　努力改善學(xué)生學(xué)習(xí)，教師教學(xué)的硬件條件，保證空氣清新，無噪音，光線充足，學(xué)具合格，課桌椅可調(diào)，教室微小氣候定期監(jiān)測。要求教師經(jīng)常性督促學(xué)生良好學(xué)習(xí)習(xí)慣的養(yǎng)成。如注意書寫要求，坐姿正確等。

　　七、深入開展全民健身運動。認(rèn)真組織好陽光體育一小時活動，保證時間，保證項目，要有檢查，要有成效。實施體育、藝術(shù)2+1項目。重視學(xué)校體育工作，上好體育課、組織好大課間及體育活動，冬季長跑等。

　　八、做好學(xué)生常見病、多發(fā)病的防治工作。對學(xué)生中常見病、多發(fā)病，如近視、齲齒、肥胖、營養(yǎng)不良等，加強(qiáng)監(jiān)測，努力實施矯治計劃。

慢性病工作計劃12

　　當(dāng)今世界慢性病已成為健康殺手，慢性病的防治刻不容緩。我校把慢性病的宣傳、防治工作提到一個重要的高度，把慢性病健康教育工作納入教學(xué)計劃，扎實開展，注重考核檢查，學(xué)校教學(xué)、德育、后勤等各部門分工負(fù)責(zé)，形成齊抓共管的局面。

　　慢性病最好的治療就是預(yù)防，學(xué)校進(jìn)一步強(qiáng)化對廣大師生的健康教育宣傳，做好師生體質(zhì)健康監(jiān)測，大力倡導(dǎo)健康生活方式。制定了預(yù)防工作方案：

　　一、工作目標(biāo)

　　提高學(xué)生防治慢性非傳染性疾病的知識水平和能力，建立有利于慢性病防治的校園環(huán)境，糾正不良生活行為，提高全校自我保健意識和健康水平，控制慢性病發(fā)病率和死亡率上升趨勢，改善生活質(zhì)量，建立符合實際的慢性病綜合防治機(jī)制。

　　二、組織機(jī)構(gòu)

　　為切實做好此項工作，成立慢性病綜合防治領(lǐng)導(dǎo)小組，名單如下：組長：張合順（校長）

　　副組長：楊國生陸志才吳愛忠

　　成員：吳冬暉、華杰、鄭鎖榮、曹中華

　　鄭衛(wèi)國、楊月華、貢振華、杭云震

　　三、主要工作

　　一、廣泛宣傳，開展教育活動，提高自我防病意識。

　　2、危險因素監(jiān)測

　　制定危險因素監(jiān)測實施方案，對門診患者存在的危險因素進(jìn)行登記，將監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行匯總、分析并上報。

　�。ㄈ┙】禒顩r調(diào)查

　　掌握轄區(qū)人口自然情況及慢性病患病與發(fā)病資料，對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理、分析和評價，做出社區(qū)診斷報告。

　�。ㄋ模┞圆」芾�

　　1、高血壓患者管理

　　接診醫(yī)生對35歲以上病人測量血壓，并登記其基本資料，要求首診測血壓率達(dá)到100%；規(guī)范管理高血壓患者，制定完整的診療方案；分組管理定期隨訪，及時調(diào)整治療方案，預(yù)防并發(fā)癥等，半年對高血壓管理和控制情況進(jìn)行匯總、分析和評價。

　　2、糖尿病患者管理

　　對糖尿病高危人群測量血壓和血糖，并將篩查結(jié)果進(jìn)行登記。規(guī)范管理糖尿病患者，分類管理定期隨訪，監(jiān)測血壓和血糖，指導(dǎo)患者藥物治療和非藥物干預(yù)等，半年對糖尿病管理和控制情況進(jìn)行匯總、分析和評價。

　�。ㄎ澹┙】到逃c健康促進(jìn)

　　根據(jù)本社區(qū)慢性病發(fā)病情況及存在的'危險因素有針對性地開展講座、咨詢等形式多樣的健康教育與健康促進(jìn)活動，以進(jìn)一步普及居民慢性病防治知識，控制各種危險因素，增強(qiáng)廣大居民的健康意識，提高自我保護(hù)能力。開展高血壓和糖尿病健康教育講座各2次以上/年，同時利用高血壓日、腦卒中日、心臟病日、糖尿病日和世界衛(wèi)生日等進(jìn)行主題宣傳活動，提倡健康生活方式，降低患病風(fēng)險，及時上報宣傳總結(jié)和照片。

　　三、社區(qū)診斷報告

　　收集、匯總本社區(qū)的自然情況，了解轄區(qū)主要的健康問題和衛(wèi)生服務(wù)利用情況。

　　四、業(yè)務(wù)培訓(xùn)

　　定期開展對本社區(qū)人員的培訓(xùn)。不斷提高相關(guān)專業(yè)人員的業(yè)務(wù)水平，不斷提高慢性病防治工作質(zhì)量。

　　五、工作檢查

　　六、每月開展自查，及時發(fā)現(xiàn)工作中的存在的問題并結(jié)合實際，提出相應(yīng)整改措施加以解決。

　　七、報表按時上報半年慢病防治工作報表

　　八、工作總結(jié)

　　及時匯總?cè)曷圆》乐喂ぷ髑闆r，填寫《社區(qū)慢性非傳染性疾病防治管理檔案》。并于20xx年1月20日前上報并備份存檔。

慢性病工作計劃13

　　一、工作目標(biāo)

　　2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方

　　式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

　　3、加強(qiáng)社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

　　6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病、重型精神病檔案管理系統(tǒng)。

　　二、建檔工作目標(biāo)

　　1、建立社區(qū)居民健康檔案，社區(qū)服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到40%；

　　2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

　　三、實施計劃

　　建立慢病工作制度；對社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。

　　１、高血壓、糖尿病的檢出

　�。�、高血壓、糖尿病患者的登記

　　將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。

　�。�、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

　　對檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的`病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《社區(qū)高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實用規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。

　�。�、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

　　對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時，及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室，繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。

　　血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測量血壓，血糖。

　　三、社區(qū)一般人群的健康促進(jìn)

　　根據(jù)社區(qū)人群的健康需求，在社區(qū)廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區(qū)人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。

　�。�、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每２月更換１次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫(yī)療站點等發(fā)放給社區(qū)人群。

　�。病⒃谳爡^(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。

　�。场⒃谳爡^(qū)各村開展免費測血壓、血糖活動。

　　四、評估

　�。薄⑦^程評估

　　２、效果評估

慢性病工作計劃14

　　隨著我國社會經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展、人口老齡化不斷加劇，疾病譜發(fā)生明顯變化，慢性病已經(jīng)成為危害我國居民健康的第一大殺手，諸如心腦血管疾病、糖尿病等是我國乃至全球的公共衛(wèi)生問題，每年吞噬著數(shù)百萬的生命。

　　因此，慢性病的防治和自我管理顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基層，慢性病的基層預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，基層慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。根據(jù)上級慢性病防治和自我管理相關(guān)文件的'要求，特制定今年慢性病自我管理工作計劃。

　　一:工作目標(biāo)：

　　1.建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對糖尿病和高血壓病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病自我管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項工作，責(zé)任落實到人。

　　2.讓慢病患者互相面對面進(jìn)行交流和學(xué)習(xí)，說出每個人自己在對抗慢病期間的心得體會，提高慢病患者的自我管理，提高對慢病得認(rèn)識和健康生活方式，減少或延緩慢病并發(fā)癥的發(fā)生。

　　3.加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展慢病自我管理專題知識講座及大眾宣傳，帶動更多的慢病患者和廣大社區(qū)居民加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，普及慢病防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

　　二.實施方案：

　　1.利用現(xiàn)有建檔慢病患者，定期進(jìn)行慢病自我管理知識講座，

　　2.每年開展12次講座。（高血壓6次，糖尿病6次）。

　　3.對檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評估，實行分級管理和隨訪，對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。

　　4.對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。

　　三.組織結(jié)構(gòu)：

　　1.有總負(fù)責(zé)人，小組組長（全科醫(yī)生），副組長（居民代表），小組成員（慢病患者），活動秘書（全科醫(yī)生）.

慢性病工作計劃15

　　為了落實市、縣防病工作會議精神，扎實做好高血壓、結(jié)核病、糖尿病等慢性病的防治工作。根據(jù)縣慢性病管理工作計劃，聯(lián)系我鎮(zhèn)實際情況，特制定本計劃：

　　(一)任務(wù)目標(biāo)

　　1.執(zhí)行35歲以上社區(qū)居民首診測血壓制度;每年至少測一次血壓和血糖。

　　2.對新發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病病人必須建立規(guī)范完整的檔案資料，建檔率和規(guī)范管理率達(dá)95%以上，有效隨訪率達(dá)85%。

　　3.轄區(qū)內(nèi)35歲以上戶籍居民高血壓發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達(dá)85%，糖尿病發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達(dá)2%以上。

　　4.高血壓、糖尿病、腦卒中和腫瘤的上報資料準(zhǔn)確、完整、及時。

　　(二)具體措施

　　1、有專人負(fù)責(zé)社區(qū)各項慢病防治工作。

　　2、發(fā)現(xiàn)可疑結(jié)核病人立即轉(zhuǎn)區(qū)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)進(jìn)一步檢查，不準(zhǔn)開抗癆藥。

　　3、對傳染性肺結(jié)核病人實施全程督導(dǎo)治療。規(guī)范服藥率要達(dá)98%以上。并及時囑病人按時做必須的檢查和送痰復(fù)查，出現(xiàn)副反應(yīng)及時處理或報告。

　　4、對戶籍人口實施20歲以上社區(qū)居民首診測血壓，35歲以上居民每年至少測一次血壓和血糖，做好居民的周期性體檢(一年一次或二年一次)。

　　5、掌握轄區(qū)居民高血壓、糖尿病人數(shù)，有規(guī)范完整的病歷檔案和名冊登記(高血壓發(fā)現(xiàn)登記率達(dá)5%，糖尿病達(dá)2%)，規(guī)范管理和隨訪率均達(dá)95%以上。每季、半年、年終的'評估中等各項工作指標(biāo)，血壓控制達(dá)標(biāo)率、血糖控制達(dá)標(biāo)良好率和個案效果評估，均應(yīng)達(dá)到要求。

　　6、掌握轄區(qū)60歲以上老年人群(常住人口)的基本情況并有花名冊，健康檔案等資料齊全，開展老人周期性體檢工作，有開展工作記錄及資料。

　　7、按要求對重點人群督導(dǎo)訪視，并有記錄。

　　8、按照慢性病防治要求，及時、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范地將慢病防治工作相關(guān)原始資料統(tǒng)計成報表，按時上報。

　　9、按照各類慢病防治的需要，積極開展相應(yīng)的慢病防治，健康宣教育及健康促進(jìn)工作。

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