裝修勞務(wù)承包合同

時(shí)間：2023-10-03 07:02:56 承包合同我要投稿

裝修勞務(wù)承包合同范本[集合4篇]

　　隨著法律觀念的日漸普及，越來(lái)越多事情需要用到合同，簽訂合同是為了保障雙方的利益，避免不必要的爭(zhēng)端。那么大家知道合同的格式嗎？以下是小編整理的裝修勞務(wù)承包合同范本，歡迎大家分享。

裝修勞務(wù)承包合同范本[集合4篇]

裝修勞務(wù)承包合同范本1

　　發(fā)包方(甲方)__________________

　　承包方(乙方)__________________

　　茲有乙方現(xiàn)承包甲方發(fā)包的裝修工程，根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，結(jié)合本工程的具體情況，甲、乙雙方在平等、自愿的基礎(chǔ)上協(xié)商一致，達(dá)成如下條款，并共同遵守執(zhí)行。

　　一、工程概況：

　　1、工程名稱：__________________

　　2、工程地點(diǎn)：__________________

　　3、承包內(nèi)容：工作量清單。

　　4、承包范圍：水電工、木工、漆工、瓦工。

　　5、承包方式：包清工，電動(dòng)工具及零配件由乙方自備。

　　6、質(zhì)量要求：gb50210-XX《建筑裝飾裝修工程質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范》、《住宅裝飾裝修驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)》。

　　7、工期要求：_________年__________月_______________日至_________年__________月_______________日。

　　二、甲方工作：

　　1、甲方指派為駐工地代表，負(fù)責(zé)履行本合同的相關(guān)事宜，全面、全權(quán)負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)的管理工作，對(duì)乙方的工程質(zhì)量、進(jìn)度、用料、安全文明等工作進(jìn)行監(jiān)督、檢查。

　　2、負(fù)責(zé)向乙方提供臨時(shí)水電。

　　三、乙方工作：

　　1、乙方為駐工地代表，常駐現(xiàn)場(chǎng)，負(fù)責(zé)履行合同范圍內(nèi)的應(yīng)盡職責(zé)，按照甲方要求組織施工，保質(zhì)、保量、按期完成施工任務(wù)，服從甲方工地代表的監(jiān)督和管理。

　　2、做好承包范圍內(nèi)各相關(guān)工種間的交叉配合工作，竣工驗(yàn)收交鑰匙前的成品保護(hù)工作由乙方負(fù)責(zé)。

　　3、未經(jīng)甲方同意，不得擅自拆改原建筑結(jié)構(gòu)或設(shè)備管線。

　　四、關(guān)于質(zhì)量的約定：

　　1、乙方須嚴(yán)格按照甲方要求和施工圖紙、作法說(shuō)明及設(shè)計(jì)變更等進(jìn)行施工，工程質(zhì)量達(dá)到施工合同要求，相關(guān)質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范作為本工程的質(zhì)量評(píng)定驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)。

　　2、如因乙方責(zé)任原因造成質(zhì)量不合格或不能通過(guò)驗(yàn)收，其返工費(fèi)用由乙方承擔(dān)，工期不順延。

　　3、如因甲供材料質(zhì)量不合格而影響工程質(zhì)量，其返工費(fèi)用由甲方承擔(dān)，工期順延。

　　4、本工程質(zhì)保期為壹年，質(zhì)量保修期自竣工驗(yàn)收之日起計(jì)。保修期內(nèi)如發(fā)生質(zhì)量問(wèn)題，乙方須無(wú)償履行保修責(zé)任。

　　五、關(guān)于工期的約定：

　　1、如因甲方不能按約給付乙方工程進(jìn)度款而影響工期，工期順延。

　　2、如因乙方責(zé)任造成中途無(wú)故停工、窩工而影響工期，工期不順延。

　　3、因業(yè)主等不可抗力的因素而影響工期，工期順延。

　　六、關(guān)于價(jià)款和結(jié)算的約定：

　　1、雙方商定本工程合同承包價(jià)格__________________元(人民幣)

　　2、本承包價(jià)格包含人工費(fèi)、機(jī)械費(fèi)、進(jìn)退場(chǎng)、垃圾清運(yùn)、材料上運(yùn)費(fèi)等。

　　3、付款方式：

　　a、開(kāi)工后8日內(nèi)，甲方付款30%元作為乙方的前期進(jìn)場(chǎng)費(fèi)。

　　b、水電工程隱蔽驗(yàn)收后，甲方付款30%元

　　c、瓦工及木基層、木飾面驗(yàn)收后、漆工進(jìn)場(chǎng)時(shí)，甲方付款15%元。

　　d、竣工驗(yàn)收合格后，甲方付款20%元。

　　e、余款5%元待壹年保修期滿后結(jié)清。

　　七、關(guān)于材料的約定：

　　1、甲方負(fù)責(zé)同業(yè)主聯(lián)系及時(shí)提供乙方所需材料，并按時(shí)到場(chǎng)。經(jīng)乙方驗(yàn)收入庫(kù)后，由乙方負(fù)責(zé)保管。如因乙方保管不善而造成損壞，由乙方照價(jià)賠償。

　　2、乙方須在預(yù)算定額范圍內(nèi)使用材料(包括臨時(shí)電)，材料損耗按定額計(jì)，超支的不合理材耗由乙方自行承擔(dān)，并在承包價(jià)格中相應(yīng)扣減。

　　3、所有進(jìn)場(chǎng)的業(yè)主供材，乙方不得擅自挪用。

　　八、關(guān)于安全生產(chǎn)的約定：

　　1、甲乙雙方另行簽訂安全協(xié)議，作為本合同的附件，與本合同具有同等的'法律效力。

　　2、乙方須嚴(yán)格遵守甲方和物管部門的規(guī)章制度，以及對(duì)文明現(xiàn)場(chǎng)和安全生產(chǎn)的要求。

　　3、乙方須嚴(yán)格遵守安全協(xié)議中的條款，嚴(yán)禁在施工現(xiàn)場(chǎng)發(fā)生違法亂紀(jì)等行為。

　　九、關(guān)于違約責(zé)任的約定：

　　1、乙方須自行完成本施工任務(wù)，嚴(yán)禁乙方將本項(xiàng)目再次進(jìn)行分包或轉(zhuǎn)包。

　　2、因乙方責(zé)任原因而延誤工期逾期完工，每延期一天乙方向甲方賠付違約金__________________元。

　　3、乙方必須給進(jìn)場(chǎng)施工的工作人員購(gòu)買人身保險(xiǎn)，在施工中發(fā)生安全生產(chǎn)事故造成人身傷害或財(cái)產(chǎn)損失，由乙方承擔(dān)經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任。

　　4、如乙方違約給甲方造成經(jīng)濟(jì)損失，由乙方負(fù)責(zé)經(jīng)濟(jì)賠償，且甲方有權(quán)單方終止本合同。本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自簽訂之日起生效，履行完畢后即終止。其中未盡事宜，雙方友好協(xié)商解決。

　　甲方(簽章)__________________乙方(簽章)__________________

　　_________年__________月_______________日

裝修勞務(wù)承包合同范本2

　　甲方：__________________（發(fā)包方）

　　乙方：__________________（承包方）

　　本著互相信任的原則，就甲方的水電工程達(dá)成以下協(xié)議。

　　第一條工程概況

　　1、裝修施工地點(diǎn)：_____________________________________________

　　2、工期：_________年_______月_______日至________年_______月_______日

　　3、本項(xiàng)工程預(yù)計(jì)費(fèi)用______________________元人民幣。

　　第二條材料供應(yīng)的約定

　　1、甲方提供的材料

　　乙方必須至少提前三天向甲方提出下一工序需要購(gòu)買的材料的清單，并注明所需要材料的數(shù)量。甲方應(yīng)按時(shí)提供乙方需要的材料。

　　甲方負(fù)責(zé)采購(gòu)供應(yīng)的材料應(yīng)符合設(shè)計(jì)要求的合格產(chǎn)品，并應(yīng)按時(shí)供應(yīng)到現(xiàn)場(chǎng)，甲乙方應(yīng)辦理交接手續(xù)。乙方如發(fā)現(xiàn)甲方提供的材料有質(zhì)量問(wèn)題或規(guī)格差異，應(yīng)及時(shí)向甲方提出，甲方仍表示使用的，由此造成工程損失，責(zé)任由甲方承擔(dān)。

　　甲方供應(yīng)的材料按時(shí)抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，由乙方負(fù)責(zé)保管，由于保管不當(dāng)造成的損失，由乙方負(fù)責(zé)賠償。

　　2、乙方提供的材料

　　乙方供應(yīng)的水電材料甲方應(yīng)到現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)收，如不符合設(shè)計(jì)、施工要求或規(guī)格有差異，應(yīng)禁止使用。如已使用，對(duì)工程造成的損失由乙方負(fù)責(zé)。

　　乙方自帶施工的必須工具（錐子、切割片等），要保證安全性、良好使用性，乙方自行承擔(dān)工具維修費(fèi)和損耗費(fèi)用。

　　3、甲方采購(gòu)供應(yīng)的裝飾材料，均應(yīng)用于本合同規(guī)定的住宅裝飾，非經(jīng)甲方同意，乙方不得挪作他用。如乙方違反此規(guī)定，應(yīng)按挪用材料價(jià)款的雙倍補(bǔ)償給甲方。

　　第三條關(guān)于工程質(zhì)量及驗(yàn)收的約定

　　1、本工程應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家《住宅裝飾裝修工程施工規(guī)范》GB50210-20xx及《建筑裝飾裝修工程質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范》GB50327-20xx并參照《福建省家庭裝飾裝修工程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及其他DB-35/T98》及《上海市家庭裝飾工程質(zhì)量驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)》

　　2、工程竣工：乙方應(yīng)提前兩天通知甲方驗(yàn)收，甲方在接到通知兩日內(nèi)組織驗(yàn)收，并辦理驗(yàn)收手續(xù)。

　　3、由于乙方施工技術(shù)差及責(zé)任心不到位等自身原因造成質(zhì)量問(wèn)題，其返工費(fèi)用由乙方承擔(dān)，工期不變。

　　第四條有關(guān)安全生產(chǎn)和防火等的.現(xiàn)場(chǎng)管理約定：

　　1、嚴(yán)格遵守規(guī)定的裝飾裝修施工時(shí)間，降低施工噪音，減少環(huán)境污染。處理好由于施工帶來(lái)的擾民問(wèn)題及與周圍單位、住戶的關(guān)系。

　　2、乙方如因施工原因需居住在現(xiàn)場(chǎng)，日常用水、用電等必須注意安全，工地發(fā)生工傷由乙方負(fù)責(zé)。

　　3、工程竣工未移交甲方之前，負(fù)責(zé)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)的一切設(shè)施和工程成品進(jìn)行保護(hù)。

　　4、保證裝飾裝修現(xiàn)場(chǎng)的整潔，竣工前做好衛(wèi)生清掃和處理工作。

　　5、負(fù)責(zé)裝飾裝修所產(chǎn)生垃圾的處理工作，每日至少清潔一次。

　　6、未經(jīng)甲方同意及有關(guān)部門批準(zhǔn)，施工中不得隨意拆改原建筑物結(jié)構(gòu)及各種設(shè)備管線。

　　7、乙方應(yīng)做好施工材料保管工作，禁止閑雜人等進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)。

　　8、未經(jīng)甲方許可，乙方不得攜帶任何甲供的裝修材料出門，若發(fā)現(xiàn)偷盜現(xiàn)象按材料價(jià)格加倍賠償。

　　第五條關(guān)于工程價(jià)款、承包內(nèi)容、施工工藝、結(jié)算的約定：

　　1、工程款付款方式：

　　布管驗(yàn)收合格后支付工錢的50%，水電完工后支付30%，整體竣工驗(yàn)收合格后支付20%

　　2、乙方承包內(nèi)容：

　　（1）水電施工的穿墻、打孔、切割

　�。�2）所有水電施工過(guò)程的垃圾清運(yùn)（每天現(xiàn)場(chǎng)整理裝袋）

　�。�3）水電開(kāi)槽、布線、穿線、埋槽

　　（4）開(kāi)關(guān)面板安裝

　�。�5）小五金、馬桶的安裝

　　3、工程結(jié)算方式：

　　按實(shí)結(jié)算：__________________

　　總價(jià)結(jié)算：20元/平米（套內(nèi)面積）

　　第六條違約責(zé)任：

　　1、甲方未按合同約定時(shí)間付款的，每逾期一天，甲方向乙方支付伍拾元的違約金。

　　2、由于乙方原因逾期竣工的，每逾期一天，乙方向甲方支付伍拾元違約金。

　　第七條糾紛處理方式：

　　因工程質(zhì)量雙方發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，雙方協(xié)商解決；當(dāng)事人不愿通過(guò)協(xié)商、調(diào)解解決，或協(xié)商、調(diào)解不成時(shí)，可以按照本合同約定向向人民法院提起訴訟。

　　第八條合同的變更和解除：

　　1、合同經(jīng)雙方簽字生效后，雙方必須嚴(yán)格遵守。任何一方需變更合同內(nèi)容，應(yīng)經(jīng)協(xié)商一致后，重新簽訂補(bǔ)充協(xié)議。合同簽訂后施工前，一方如要終止合同，應(yīng)以書(shū)面形式提出，并按合同總價(jià)款10%支付違約金，并辦理終止合同手續(xù)。

　　2、施工過(guò)程中任何一方提出終止合同，須向另一方以書(shū)面形式提出，經(jīng)雙方同意辦理清算手續(xù)，訂立終止合同協(xié)議，解除本合同。

　　甲方簽字：__________________乙方簽字（蓋章）：__________________

　　_________年__________月_______________日_________年__________月_______________日

裝修勞務(wù)承包合同范本3

　　發(fā)包單位：__________________(以下簡(jiǎn)稱甲方)

　　承包單位：__________________(以下簡(jiǎn)稱乙方)

　　一、工程概況

　　1、亳州市南部新區(qū)拆遷安置小區(qū)A區(qū)42#—47#樓工程，鋼筋砼框架結(jié)構(gòu)。

　　2、合同期限自至

　　3、為保證本工程進(jìn)度需要，乙方在進(jìn)行本工程裝飾裝修階段進(jìn)場(chǎng)人數(shù)根據(jù)甲方要求進(jìn)行調(diào)整。

　　二、承包方式

　　1、乙方包工包料、包做包交，除起重機(jī)械設(shè)備等大型工具外，所有小型工具及安全設(shè)備由乙方自備，價(jià)格為_(kāi)_________________元/㎡。

　　2、工期要求：

　　三、承包內(nèi)容

　　亳州市南部新區(qū)拆遷安置小區(qū)A區(qū)42#—47#樓門窗工程。型材名稱，玻璃采用6+9A+6中空玻璃，屋頂天窗玻璃為6中透光LOW—E+12A+6，推拉門、平開(kāi)門玻璃材質(zhì)為鋼化玻璃。鋼化玻璃在原來(lái)的基礎(chǔ)上增加/㎡。

　　四、質(zhì)量、安全標(biāo)準(zhǔn)和制度

　　執(zhí)行國(guó)家質(zhì)量?jī)?yōu)良工程驗(yàn)收統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

　　五、付款方式

　　由乙方全墊資至工程竣工驗(yàn)收

　　六、結(jié)算方式

　　按門窗實(shí)際尺寸面積結(jié)算。

　　七、雙方職責(zé)

　　1、甲方應(yīng)向乙方做安全、技術(shù)質(zhì)量書(shū)面交底。

　　2、甲方組織對(duì)進(jìn)場(chǎng)人員進(jìn)行安全教育，乙方給予配合。

　　3、甲方應(yīng)對(duì)乙方提出的實(shí)際困難積極協(xié)調(diào)予以解決。

　　4、乙方人員應(yīng)嚴(yán)格遵守項(xiàng)目部的各項(xiàng)規(guī)章制度及勞動(dòng)紀(jì)律，服從甲方調(diào)配指揮，文明施工，不損壞甲方的榮譽(yù)和形象。

　　5、在施工場(chǎng)地、生活區(qū)范圍內(nèi)，因乙方原因造成的火災(zāi)、偷盜、打架等安全事故，造成的損失由乙方自負(fù)。

　　6、乙方所有進(jìn)場(chǎng)材料及安裝均要符合圖紙?jiān)O(shè)計(jì)及規(guī)范要求，包括門窗驗(yàn)收、檢測(cè)產(chǎn)生的費(fèi)用均由乙方承擔(dān)。

　　7、乙方應(yīng)對(duì)甲方提供一切于本工程所關(guān)的門窗資料包括門窗指定安裝廠家資質(zhì)、門窗五金配件合格證、所有玻璃合格證、門窗三性試驗(yàn)報(bào)告。

　　8、由于門窗所產(chǎn)生的一切費(fèi)用均由乙方自行承擔(dān)，甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。

　　9、因乙方自身原因違章作業(yè)、不服從指揮發(fā)生的.安全質(zhì)量事故，責(zé)任由乙方自負(fù)。

　　10、工期按甲方工期進(jìn)度確保質(zhì)量完成，如耽誤工期，責(zé)任由乙方承擔(dān)。

　　11、工程竣工后，乙方對(duì)自己承包的工程保修二年，如果乙方的原因發(fā)生質(zhì)量問(wèn)題，由乙方無(wú)償維修，造成的一切費(fèi)用由乙方負(fù)責(zé)。

　　12、工程安裝至工程竣工交付期間，由乙方自己實(shí)行成品保護(hù)。本合同一式兩份，經(jīng)雙方簽字后生效。

　　甲方代表：__________________

　　日期：__________________

　　乙方代表：_______________

　　日期：__________________

裝修勞務(wù)承包合同范本4

　　甲方:__________________

　　乙方：__________________

　　依照《中華人民共和國(guó)經(jīng)濟(jì)合同法》及國(guó)家建設(shè)部、省市建委對(duì)建筑裝飾工程的有關(guān)規(guī)定，經(jīng)雙方協(xié)商簽定合同如下：

　　一、工程概況及承包方式

　　1、工程名稱：____小區(qū)__棟_單元___房

　　2、工程地點(diǎn)：____小區(qū)

　　3、工程承包方式：包工不包料（一切裝修所需材料由甲方購(gòu)買并運(yùn)送至工地現(xiàn)場(chǎng)，施工機(jī)具由乙方負(fù)責(zé)）

　　4、工程概況：建筑面積

　　二、工程裝修內(nèi)容

　　本套房屋室內(nèi)各工程部位木工、泥工及油漆等分項(xiàng)裝飾工程一切勞務(wù)工作，具體工程勞務(wù)項(xiàng)目詳見(jiàn)設(shè)計(jì)圖紙及設(shè)計(jì)變更文件。

　　三、勞務(wù)分包單價(jià)

　　工程造價(jià)以施工圖紙、甲方的使用及設(shè)計(jì)要求為依據(jù)；具體分項(xiàng)工程項(xiàng)目勞務(wù)單價(jià)如下：

　�。ㄒ唬┠竟げ糠�

　　除單列部位工程項(xiàng)目外，天棚面吊頂及其余墻面木作裝修層等均按甲方購(gòu)買至現(xiàn)場(chǎng)并施工完成后的木工板（或石膏板）取整數(shù)量計(jì)算，雙方約定：人工費(fèi)按每張木工板或石膏板60元結(jié)算，木工項(xiàng)目均包含基礎(chǔ)木作造型、貼裝飾面板及五金件安裝調(diào)試等所有工序。

　　1、鞋柜：600元（除油漆外包干）

　　2、酒柜：1200元（除油漆外包干）

　　3、窗簾盒：28元/m

　　4、包門套：80元/m（單面包門套按此單價(jià)折半計(jì)算）

　　5、包窗套：80元/m

　　6、空調(diào)風(fēng)口：依據(jù)現(xiàn)場(chǎng)情況協(xié)商定價(jià)。

　　（二）泥工部分

　　1、地磚鋪貼：25元/m2

　　2、墻面石材（ab膠粘接）：60元/m2

　　3、墻面石材線條（ab膠粘接）：30元/m

　　4、墻面馬賽克鑲貼：60元/m2

　　5、地面水泥砂漿找平：10元/m2

　　6、水泥砂漿抹墻面：10元/m2

　　7、踢腳線磚鑲貼：4元/m

　　8、墻面磚鑲貼（規(guī)格100mm）：60元/m2

　　9、墻面磚鑲貼（規(guī)格100mm以上）：25元/m2

　　10、窗臺(tái)石安裝：50元/塊

　　11、門檻石材安裝：10元/塊（按標(biāo)準(zhǔn)門洞計(jì)算，多出部分累加）

　　12、踢踏步石材安裝：100元

　　（三）乳膠漆部分（含找平、角尺、找方正、除銹、貼紙、打磨等所有工序）

　　1、墻面、天棚面膩?zhàn)踊业兹槟z漆面：12元/m2

　　2、有色油漆：40元/m2

　　3、石膏線條修補(bǔ)及乳膠漆：2元/m

　　4、線條（5cm以上）：8元/m

　　（四）全屋零星工程以計(jì)日人工結(jié)算，技工：150元/工日

　　四、工程期限

　　工程開(kāi)工日期：_________年__________月_______________日

　　工程竣工日期：_________年__________月_______________日

　　五、質(zhì)量要求

　　按國(guó)家建設(shè)部行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)GB 50210－20__《建筑裝飾裝修工程質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范》規(guī)定，及省、市建委、消防部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，工程質(zhì)量達(dá)到設(shè)計(jì)及規(guī)范要求。工程竣工后如出現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題(竣工后甲方使用，人為造成的質(zhì)量問(wèn)題除外)，屬于乙方責(zé)任的，乙方無(wú)償保修，保修期為一年。

　　六、付款方式

　　1、合同簽定后，按乙方工程進(jìn)度情況由甲方分期支付給乙方勞務(wù)工程款，乙方收到后應(yīng)出具相關(guān)收據(jù)給甲方。

　　2、工程竣工驗(yàn)收合格后，甲方應(yīng)付給乙方工程款總額至95%，預(yù)留5%作為工程質(zhì)保金。

　　3、乙方剩余工程款作為質(zhì)保金，在工程完工并驗(yàn)收合格后一年內(nèi)付清。

　　七、雙方責(zé)任

　　1、甲方：負(fù)責(zé)提供整個(gè)工程使用所需要的一切裝修材料；負(fù)責(zé)提供乙方現(xiàn)場(chǎng)施工所使用的水、電以及物業(yè)協(xié)調(diào)；

　　2、乙方：保質(zhì)保量完成甲方提供工程裝飾施工設(shè)計(jì)圖紙及變更文件相關(guān)裝修項(xiàng)目，裝修機(jī)具由乙方自行負(fù)責(zé)。

　　八、其它事宜

　　1、工程如遇特殊情況或不可抗力造成不能施工的，工期可順延；如發(fā)生違約所造成的一切損失，由違約方承擔(dān)。

　　2、本工程報(bào)價(jià)外的`分項(xiàng)工程或工程項(xiàng)目的材質(zhì)、工藝發(fā)生變化時(shí)，需甲方認(rèn)定綜合單價(jià)后，以“現(xiàn)場(chǎng)簽證形式”由甲方現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人簽字為準(zhǔn)，并列入竣工決算追加當(dāng)中。

　　3、工程量發(fā)生變化時(shí)，按竣工后雙方認(rèn)可的工程量計(jì)算為準(zhǔn)。

　　4、如甲方或乙方違約，而沒(méi)有按合同執(zhí)行的，可向上級(jí)主管部門或仲裁機(jī)構(gòu)申訴。

　　5、其它未盡事宜由雙方協(xié)商解決。

　　6、合同一式貳份，雙方簽字生效，各持壹份，并具有同等法律效力。

　　甲方：__________________乙方：__________________

　�。ㄓ。ㄓ。�

　　身份證號(hào)碼：__________________

　　日期：__________________年

　　__________________月__________________日身份證號(hào)碼：__________________

　　日期：_________年__________月_______________日

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