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委托代銷合同

時(shí)間:2024-03-25 16:36:40 委托合同 我要投稿

委托代銷合同范本[經(jīng)典]

  隨著人們法律意識(shí)的加強(qiáng),合同起到的作用越來(lái)越大,它可以保護(hù)民事法律關(guān)系。相信很多朋友都對(duì)擬合同感到非常苦惱吧,以下是小編為大家整理的委托代銷合同范本,歡迎大家借鑒與參考,希望對(duì)大家有所幫助。

委托代銷合同范本[經(jīng)典]

委托代銷合同范本1

  甲方:_______________________

  乙方:__________________________

  一、甲方委托乙方代銷下列商品:

  二、上列代銷商品的'銷售價(jià)格由甲方每月發(fā)價(jià)格表給乙方,乙方應(yīng)按甲方規(guī)定的價(jià)格銷售。價(jià)格如有調(diào)整,甲方隨時(shí)通知乙方。

  三、商品包裝應(yīng)按運(yùn)輸部門規(guī)定辦理,否則運(yùn)輸途中損失由甲方負(fù)責(zé),如因不符運(yùn)輸要求,乙方代為改裝及加固,其費(fèi)用由甲方負(fù)責(zé)。

  四、交貨地點(diǎn):憑乙方發(fā)貨通知單,由甲方代辦托運(yùn)直撥至購(gòu)貨單位。

  五、代銷商品發(fā)貨數(shù)量必須根據(jù)乙方通知。

  六、手續(xù)費(fèi)收取與結(jié)算按下列辦法:按銷貨款總額 %收取手續(xù)費(fèi)。每月15日前結(jié)算上月貨款及手續(xù)費(fèi)。

  七、甲方代銷商品應(yīng)與樣品相符,保質(zhì)保量,代銷數(shù)量、規(guī)格、價(jià)格,有效期內(nèi)如有變更,甲方必須及時(shí)通知乙方,通知到達(dá)前,已由乙方簽出的合同,應(yīng)照舊履行。如因質(zhì)量或供貨不及時(shí)造成損失的,均由甲方負(fù)責(zé)。

  八、本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各持一份,雙方簽字蓋章后即生效,有效期 6月。

  九、其他條款

  甲方(公章):_________乙方(公章):_________

  法定代表人(簽字):_________法定代表人(簽字):_________

  _________年____月____日 _________年____月____日

委托代銷合同范本2

  甲方: 委托責(zé)任人:

  身份證號(hào):

  乙方: 代銷責(zé)任人:

  身份證號(hào):

  甲乙雙方本著平等互利、共同發(fā)展的原則,經(jīng)雙方協(xié)商一致,自愿訂立如下協(xié)議:

  一、甲方委托乙方在八喜快捷酒店(軍分區(qū)店和新市政府店)銷售甲方供應(yīng)的產(chǎn)品,如有需求在其他區(qū)域銷售,由雙方協(xié)商統(tǒng)一而定。

  二、乙方按收貨單驗(yàn)收甲方產(chǎn)品后,甲方提供食品安全許可證及進(jìn)口食品檢測(cè)報(bào)告。以自己名義對(duì)外銷售,獨(dú)立承擔(dān)責(zé)任。

  三、甲方按照雙方約定的價(jià)格和產(chǎn)品予乙方銷售,乙方對(duì)所銷售產(chǎn)品總額抽取提成20%,由前臺(tái)推銷成功產(chǎn)品額外加收5%提成單獨(dú)結(jié)算予以前臺(tái)。

  四、代銷合同雙方的權(quán)利義務(wù)。

  甲方的義務(wù):

  1、按雙方約定的.時(shí)間、數(shù)量、質(zhì)量、品種交付貨物,由甲方送貨上門,期間送貨及取貨運(yùn)費(fèi)均由甲方承擔(dān);

  2、甲方接受在約定期限內(nèi)乙方未能銷售的存貨,以及確保因質(zhì)量問(wèn)題第三人退給乙方的退貨;

  乙方的義務(wù):

  1、應(yīng)妥善保管代銷貨物,因過(guò)錯(cuò)造成毀損或滅失的應(yīng)予以約定價(jià)格賠償;

  2、按雙方事先約定的價(jià)格和期限給付已銷售部分的貨款;

  3、在約定期限內(nèi)未能銷售完貨物的,應(yīng)及時(shí)通知甲方及時(shí)處理,以免延期造成損失;

  五、付款方式(月結(jié)):

  1、乙方應(yīng)于每月10日之前予甲方結(jié)算上月銷售產(chǎn)品總額-20%提成后的貨款,并以現(xiàn)金或者其它匯款方式支付給與甲方;

  2、前臺(tái)銷售額5%則由甲乙雙方與前臺(tái)另行當(dāng)日當(dāng)面結(jié)算;

  六、違約責(zé)任:

  1、乙方對(duì)所展示的樣品負(fù)有報(bào)關(guān)及維護(hù)責(zé)任,如出現(xiàn)損毀,乙方應(yīng)參考《送貨單》進(jìn)行賠償;

  2、乙方拖欠實(shí)銷貨款不按期清償,應(yīng)照實(shí)銷貨款的1.5倍賠償甲方損失;

  七、雙方發(fā)生爭(zhēng)議解決辦法:

  雙方發(fā)生爭(zhēng)議后,先協(xié)商解決,協(xié)商不成任何一方均可通過(guò)法律途徑提起訴訟。

  八、本協(xié)議自1月8日起長(zhǎng)期有效,如有調(diào)整雙方協(xié)商。

  九、本協(xié)議自雙方簽字蓋章時(shí)開(kāi)始生效。

  十、本協(xié)議一式兩份,雙方各執(zhí)一份,均具有同等的法律效力。

  甲方(公章):_________乙方(公章):_________

  法定代表人(簽字):_________法定代表人(簽字):_________

  _________年____月____日 _________年____月____日

委托代銷合同范本3

  合同編號(hào):

  委托人:_________

  受托人:_________

  簽訂地點(diǎn):_______

  簽訂時(shí)間:_______

  依照《中華人民共和國(guó)種子法》、《中華人民共和國(guó)合同法》及其有關(guān)規(guī)定,雙方在平等、自愿的基礎(chǔ)上協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下:

  第一條委托人委托受托人代銷的作物、品種、數(shù)量、價(jià)款及交(提)貨時(shí)間

  (注:空格如不夠用,可以另接)

  第二條質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)(純度、凈度、芽率、水分)____________________

  第三條包裝規(guī)格____________________________________________

  第四條種子的所有權(quán)屬于______________________________所有。

  第五條交(提)貨方式和地點(diǎn):______________________________

  第六條運(yùn)輸方式及到達(dá)站(港)和運(yùn)輸費(fèi)用負(fù)擔(dān)________________

  第七條檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)、方法、地點(diǎn)、及期限________________________

  第八條檢疫單位、方法、地點(diǎn)、標(biāo)準(zhǔn)___________________________

  第九條結(jié)算方式、時(shí)間及地點(diǎn)______________________________

  第十條擔(dān)保方式(也可另立擔(dān)保合同)_________________________

  第十一條受托人處理委托事務(wù)的權(quán)限與具體要求__________________

  第十二條托期限自_________年_______月______日至_________年______月______日止。

  第十三條受托人將處理委托事務(wù)所取得財(cái)產(chǎn)轉(zhuǎn)交給委托人的時(shí)間、地點(diǎn)及方式_________

  第十四條委托人支付受托人處理委托事務(wù)所付費(fèi)用的時(shí)間、方式_________

  第十五條本合同解除的條件_________

  第十六條雙方責(zé)任和義務(wù)

  委托人責(zé)任:

  1、委托銷售的品種,如果屬應(yīng)當(dāng)審定的品種,必須經(jīng)審定通過(guò)。

  2、委托單位或個(gè)人委托銷售的品種,必須是自有品種、聯(lián)合開(kāi)發(fā)或授權(quán)品種,以及未經(jīng)保護(hù)的品種。

  3、委托單位或個(gè)人委托銷售的種子,必須是經(jīng)過(guò)包裝的、質(zhì)量合格的種子。

  4、委托代銷的年限不得超過(guò)所持《農(nóng)作物種子經(jīng)營(yíng)許可證》的有效期限。

  受托人責(zé)任:

  1、受托人有將委托事務(wù)處理情況向委托人報(bào)告的`義務(wù)。

  2、受托人不得接受無(wú)種子經(jīng)營(yíng)許可證的單位或個(gè)人委托銷售種子。

  3。受托單位或個(gè)人不能委托其他單位或個(gè)人代銷其種子。

  4、受托單位或個(gè)人必須按照委托單位或個(gè)人要求的指定地點(diǎn)、作物、品種、注冊(cè)商標(biāo)、包裝規(guī)格銷售其種子。

  5、受托單位或個(gè)人不得拆包銷售其種子。

  6、受托單位或個(gè)人經(jīng)營(yíng)種子發(fā)生的質(zhì)量糾紛,由委托人單位或個(gè)人出面協(xié)調(diào),受托單位或個(gè)人積極配合。

  7、受托單位或個(gè)人可以接受多家委托。

  第十七條違約責(zé)任

  1、委托人違反第十六條對(duì)其約定的條件,發(fā)生糾紛和經(jīng)濟(jì)損失的,由委托人承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任和經(jīng)濟(jì)損失;

  2、受托人違反第十六條對(duì)其約定的條件,造成發(fā)生糾紛和經(jīng)濟(jì)損失的,由受托人承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任和經(jīng)濟(jì)損失。

  第十八條合同爭(zhēng)議的解決方式:本合同在履行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議,由雙方當(dāng)事人協(xié)商解決,也可由當(dāng)?shù)胤N子行政管理部門或工商行政管理部門調(diào)解;協(xié)商或調(diào)解不成的,按下列第_________種方式解決:

  1、提交_________仲裁委員會(huì)仲裁;

  2、依法向_________人民法院起訴。

  第十九條其他約定事項(xiàng)_________

  第二十條本合同未作規(guī)定的,按《中華人民共和國(guó)合同法》的規(guī)定執(zhí)行。

  委托人(蓋章):__________受托人(蓋章):_________

  住所:____________________住所:___________________

  委托代理人:______________委托代理人:_____________

  身份證號(hào)碼:______________身份證號(hào)碼:_____________

  開(kāi)戶銀行:________________開(kāi)戶銀行:_______________

  帳號(hào):____________________帳號(hào):___________________

  經(jīng)辦人:__________________經(jīng)辦人:_________________

  電話:____________________電話:___________________

  _________年_____月______日________年______月_____日

委托代銷合同范本4

  (一)_______ 產(chǎn)地 商品名稱 單位 供應(yīng)單位 代銷數(shù)量 包裝

  每件重量 備注 規(guī) 格 現(xiàn)貨 每季可供數(shù)

  (二)上列代銷價(jià)格按以下辦法執(zhí)行:______________________________________________

  (三)商品包裝應(yīng)按運(yùn)輸部門規(guī)定辦理,否則運(yùn)輸途中損失由甲方負(fù)責(zé)。如因不符合運(yùn)輸要求,乙方代為改裝及加固,其費(fèi)用由甲方負(fù)責(zé)。

  (四)交貨地點(diǎn):憑乙方發(fā)貨通知單,由甲方代辦托運(yùn)直發(fā)至購(gòu)貨單位(雙方可以約定另外的.交貨地點(diǎn))。

  (五)代銷商品發(fā)貨數(shù)量必須根據(jù)乙方通知。

  (六)手續(xù)費(fèi)收取與結(jié)算按下列辦法:按銷貨款總額______%收取手續(xù)費(fèi);待乙方收到貨款后,給甲方結(jié)算并扣回代墊費(fèi)用。

  (七)甲方代銷商品應(yīng)與樣品相符,保質(zhì)保量,代銷數(shù)量、規(guī)格、價(jià)格、有效期內(nèi)如有變更,甲方必須及時(shí)通知乙方。通知到達(dá)前,已由乙方簽出的合同,應(yīng)照舊履行。如因質(zhì)量或供應(yīng)脫節(jié)而造成的損失和費(fèi)用(包括手續(xù)費(fèi)),均由甲方負(fù)責(zé)。

  (八)其他:(雙方可以約定其他內(nèi)容)。

  (九)本協(xié)議一式________份,甲方________份,乙方________份;鑒證機(jī)關(guān)________份,自簽訂日起生效,有效期________月。

  甲方:________________ 乙方:________________

  代表:________________ 代表:________________

  開(kāi)戶銀行:____________ 開(kāi)戶銀行:____________

  賬號(hào):________________ 賬號(hào):________________

  電報(bào)掛號(hào):____________ 電報(bào)掛號(hào):____________

  電話:________________ 電話:________________

委托代銷合同范本5

  委托人:_________

  受托人:_________

  簽訂地點(diǎn):_______

  簽訂時(shí)間:_______

  依照《中華人民共和國(guó)種子法》、《中華人民共和國(guó)合同法》及其有關(guān)規(guī)定,雙方在平等、自愿的基礎(chǔ)上協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下:

  第一條委托人委托受托人代銷的作物、品種、數(shù)量、價(jià)款及交(提)貨時(shí)間

  作物

  品種

  產(chǎn)地

  商標(biāo)

  計(jì)量單位

  數(shù)量

  單價(jià)

  金額

  交(提)貨時(shí)間及數(shù)量

  (注:空格如不夠用,可以另接)

  第二條 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)(純度、凈度、芽率、水分)____________________

  第三條 包裝規(guī)格____________________________________________

  第四條 種子的所有權(quán)屬于______________________________所有。

  第五條 交(提)貨方式和地點(diǎn):______________________________

  第六條 運(yùn)輸方式及到達(dá)站(港)和運(yùn)輸費(fèi)用負(fù)擔(dān)________________

  第七條 檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)、方法、地點(diǎn)、及期限________________________

  第八條 檢疫單位、方法、地點(diǎn)、標(biāo)準(zhǔn)___________________________

  第九條 結(jié)算方式、時(shí)間及地點(diǎn)______________________________

  第十條 擔(dān)保方式(也可另立擔(dān)保合同)_________________________

  第十一條 受托人處理委托事務(wù)的權(quán)限與具體要求__________________

  第十二條 托期限自_________年_______月______日至_________年______月______日止。

  第十三條 受托人將處理委托事務(wù)所取得財(cái)產(chǎn)轉(zhuǎn)交給委托人的時(shí)間、地點(diǎn)及方式_________

  第十四條 委托人支付受托人處理委托事務(wù)所付費(fèi)用的時(shí)間、方式_________

  第十五條 本合同解除的條件_________

  第十六條 雙方責(zé)任和義務(wù)

  委托人責(zé)任:

  1.委托銷售的品種,如果屬應(yīng)當(dāng)審定的品種,必須經(jīng)審定通過(guò)。

  2.委托單位或個(gè)人委托銷售的品種,必須是自有品種、聯(lián)合開(kāi)發(fā)或授權(quán)品種,以及未經(jīng)保護(hù)的品種。

  3.委托單位或個(gè)人委托銷售的種子,必須是經(jīng)過(guò)包裝的、質(zhì)量合格的.種子。

  4.委托代銷的年限不得超過(guò)所持《農(nóng)作物種子經(jīng)營(yíng)許可證》的有效期限。

  受托人責(zé)任:

  1.受托人有將委托事務(wù)處理情況向委托人報(bào)告的義務(wù)。

  2.受托人不得接受無(wú)種子經(jīng)營(yíng)許可證的單位或個(gè)人委托銷售種子。

  3.受托單位或個(gè)人不能委托其他單位或個(gè)人代銷其種子。

  4.受托單位或個(gè)人必須按照委托單位或個(gè)人要求的指定地點(diǎn)、作物、品種、注冊(cè)商標(biāo)、包裝規(guī)格銷售其種子。

  5.受托單位或個(gè)人不得拆包銷售其種子。

  6.受托單位或個(gè)人經(jīng)營(yíng)種子發(fā)生的質(zhì)量糾紛,由委托人單位或個(gè)人出面協(xié)調(diào),受托單位或個(gè)人積極配合。

  7.受托單位或個(gè)人可以接受多家委托。

  第十七條 違約責(zé)任

  1.委托人違反第十六條對(duì)其約定的條件,發(fā)生糾紛和經(jīng)濟(jì)損失的,由委托人承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任和經(jīng)濟(jì)損失;

  2.受托人違反第十六條對(duì)其約定的條件,造成發(fā)生糾紛和經(jīng)濟(jì)損失的,由受托人承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任和經(jīng)濟(jì)損失。

  第十八條 合同爭(zhēng)議的解決方式:本合同在履行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議,由雙方當(dāng)事人協(xié)商解決,也可由當(dāng)?shù)胤N子行政管理部門或工商行政管理部門調(diào)解;協(xié)商或調(diào)解不成的,按下列第_________種方式解決:

  1.提交_________仲裁委員會(huì)仲裁;

  2.依法向_________人民法院起訴。

  第十九條 其他約定事項(xiàng)_________

  第二十條 本合同未作規(guī)定的,按《中華人民共和國(guó)合同法》的規(guī)定執(zhí)行。

  委托人(蓋章):__________

  受托人(蓋章):_________

  住所:____________________

  住所:___________________

  委托代理人:______________

  委托代理人:_____________

  身份證號(hào)碼:______________

  身份證號(hào)碼:_____________

  開(kāi)戶銀行:________________

  開(kāi)戶銀行:_______________

  帳號(hào):____________________

  帳號(hào):___________________

  經(jīng)辦人:__________________

  經(jīng)辦人:_________________

  電話:____________________

  電話:___________________

  _________年_____月______日

  ________年______月_____日

委托代銷合同范本6

  甲方:

  乙方:

  甲乙雙方本著平等協(xié)商、共同發(fā)展的原則,經(jīng)雙方協(xié)商一致,自愿訂立如下協(xié)議:

  一、甲方委托乙方在規(guī)定的'區(qū)域內(nèi)銷售甲方供應(yīng)的產(chǎn)品,乙方不能超區(qū)域經(jīng)營(yíng)。乙方超區(qū)域經(jīng)營(yíng),給甲方造成損失的應(yīng)予以賠償。

  二、甲方必須保證商品的質(zhì)量、規(guī)格,如果因產(chǎn)品質(zhì)量問(wèn)題而造成了損失和費(fèi)用,均由甲方負(fù)責(zé)。

  三、利益分配方式:產(chǎn)品售出后甲方向乙方支付產(chǎn)品規(guī)定零售價(jià)總額的(雙方商定)%作為提成(月結(jié)支付)。

  四、結(jié)算

  雙方每發(fā)生一筆業(yè)務(wù),乙方提供業(yè)務(wù)清單一份給甲方存底,由雙方財(cái)務(wù)人員按相關(guān)結(jié)算憑證對(duì)上月業(yè)務(wù)進(jìn)行結(jié)算。

  五、授權(quán)時(shí)間:從 年 月 日至 年 月日止。

  六、每月 日甲、乙雙方財(cái)務(wù)必須清算本月的營(yíng)業(yè)額和產(chǎn)品盤點(diǎn)工作;并在當(dāng)日按規(guī)定清算乙方提成和將營(yíng)業(yè)額除提成外的金額如數(shù)上交甲方財(cái)務(wù)。

  七、有效期至:

  八、本協(xié)議經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。本協(xié)議一式二份,甲乙雙方各執(zhí)一份。

  甲方(公章):_________乙方(公章):_________

  法定代表人(簽字):_________法定代表人(簽字):_________

  _________年____月____日 _________年____月____日

委托代銷合同范本7

  合同編號(hào):136799

  委托人:_________

  受托人:_________

  簽訂地點(diǎn):_______

  簽訂時(shí)間:_______

  依照《中華人民共和國(guó)種子法》、《中華人民共和國(guó)合同法》及其有關(guān)規(guī)定,雙方在平等、自愿的基礎(chǔ)上協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下:

  第一條委托人委托受托人代銷的作物、品種、數(shù)量、價(jià)款及交(提)貨時(shí)間

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  第二條質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)(純度、凈度、芽率、水分)____________________

  第三條包裝規(guī)格____________________________________________

  第四條種子的所有權(quán)屬于______________________________所有。

  第五條交(提)貨方式和地點(diǎn):______________________________

  第六條運(yùn)輸方式及到達(dá)站(港)和運(yùn)輸費(fèi)用負(fù)擔(dān)________________

  第七條檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)、方法、地點(diǎn)、及期限________________________

  第八條檢疫單位、方法、地點(diǎn)、標(biāo)準(zhǔn)___________________________

  第九條結(jié)算方式、時(shí)間及地點(diǎn)______________________________

  第十條擔(dān)保方式(也可另立擔(dān)保合同)_________________________

  第十一條受托人處理委托事務(wù)的權(quán)限與具體要求__________________

  第十二條托期限自_________年_______月______日至_________年______月______日止。

  第十三條受托人將處理委托事務(wù)所取得財(cái)產(chǎn)轉(zhuǎn)交給委托人的時(shí)間、地點(diǎn)及方式_________

  第十四條委托人支付受托人處理委托事務(wù)所付費(fèi)用的'時(shí)間、方式_________

  第十五條本合同解除的條件_________

  第十六條雙方責(zé)任和義務(wù)

  委托人責(zé)任:

  1。委托銷售的品種,如果屬應(yīng)當(dāng)審定的品種,必須經(jīng)審定通過(guò)。

  2。委托單位或個(gè)人委托銷售的品種,必須是自有品種、聯(lián)合開(kāi)發(fā)或授權(quán)品種,以及未經(jīng)保護(hù)的品種。

  3。委托單位或個(gè)人委托銷售的種子,必須是經(jīng)過(guò)包裝的、質(zhì)量合格的種子。

  4。委托代銷的年限不得超過(guò)所持《農(nóng)作物種子經(jīng)營(yíng)許可證》的有效期限。

  受托人責(zé)任:

  1。受托人有將委托事務(wù)處理情況向委托人報(bào)告的義務(wù)。

  2。受托人不得接受無(wú)種子經(jīng)營(yíng)許可證的單位或個(gè)人委托銷售種子。

  3。受托單位或個(gè)人不能委托其他單位或個(gè)人代銷其種子。

  4。受托單位或個(gè)人必須按照委托單位或個(gè)人要求的指定地點(diǎn)、作物、品種、注冊(cè)商標(biāo)、包裝規(guī)格銷售其種子。

  5。受托單位或個(gè)人不得拆包銷售其種子。

  6。受托單位或個(gè)人經(jīng)營(yíng)種子發(fā)生的質(zhì)量糾紛,由委托人單位或個(gè)人出面協(xié)調(diào),受托單位或個(gè)人積極配合。

  7。受托單位或個(gè)人可以接受多家委托。

  第十七條違約責(zé)任

  1。委托人違反第十六條對(duì)其約定的條件,發(fā)生糾紛和經(jīng)濟(jì)損失的,由委托人承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任和經(jīng)濟(jì)損失;

  2。受托人違反第十六條對(duì)其約定的條件,造成發(fā)生糾紛和經(jīng)濟(jì)損失的,由受托人承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任和經(jīng)濟(jì)損失。

  第十八條合同爭(zhēng)議的解決方式:本合同在履行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議,由雙方當(dāng)事人協(xié)商解決,也可由當(dāng)?shù)胤N子行政管理部門或工商行政管理部門調(diào)解;協(xié)商或調(diào)解不成的,按下列第_________種方式解決:

  1。提交_________仲裁委員會(huì)仲裁;

  2。依法向_________人民法院起訴。

  第十九條其他約定事項(xiàng)_________

  第二十條本合同未作規(guī)定的,按《中華人民共和國(guó)合同法》的規(guī)定執(zhí)行。

  委托人(蓋章):__________受托人(蓋章):_________

  住所:____________________住所:___________________

  委托代理人:______________委托代理人:_____________

  身份證號(hào)碼:______________身份證號(hào)碼:_____________

  開(kāi)戶銀行:________________開(kāi)戶銀行:_______________

  帳號(hào):____________________帳號(hào):___________________

  經(jīng)辦人:__________________經(jīng)辦人:_________________

  電話:____________________電話:___________________

  _________年_____月______日________年______月_____日

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