承包裝修公司合同

時間：2020-10-27 20:02:21 裝修合同我要投稿

承包裝修公司合同范本

　　在房子裝修之前，我們要和裝修公司簽訂正規(guī)的合同，以下是小編為大家整理好的承包裝修公司合同范本，歡迎大家參考學(xué)習(xí)哦！

承包裝修公司合同范本

　　承包裝修公司合同范本【1】

　　發(fā)包方：（以下簡稱“甲方”）

　　承包方：（以下簡稱“乙方”）

　　根據(jù)《中華人民共和國合同法》及相關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，甲、乙雙方在平等、自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，為保證工程順利進行，結(jié)合本工程的具體情況，經(jīng)友好協(xié)商簽訂本合同（包括本合同附件和所有補充合同），以資共同遵守。

　　第一條工程概況

　　1.1 工程名稱： .

　　1.2工程地點： .

　　1.3工程內(nèi)容及做法（詳見：《工程預(yù)算報價表》、《施工圖紙》）。

　　1.4工程承包方式：雙方商定采取下列第______種承包方式。

　�。�1）乙方包工、包料。

　　（2）乙方包工、部分包料，甲方提供部分材料（詳見《甲方提供裝飾裝修材料明細(xì)表》、《乙方提供裝飾裝修材料明細(xì)表》）；

　�。�3）乙方包工、甲方包料（詳見《甲方提供裝飾裝修材料明細(xì)表》）。

　　1.5 工程期限__ ___歷天，開工日期______年月日，竣工日期_______年_____月_____日（施工期以材料進場日第二天起計算）。

　　1.6合同價款：本合同工程造價詳見《工程預(yù)算報價表》，施工過程中有增減項目的，由雙方協(xié)商同意并簽名確認(rèn)后增減該部分費用。

　　第二條施工圖紙

　　雙方同意施工圖紙采取下列第_______種方式提供：

　�。�1）甲方自行設(shè)計并提供施工圖紙，圖紙一式二份，甲方、乙方各一份（詳見：裝飾裝修工程設(shè)計圖紙）；

　�。�2）甲方委托乙方設(shè)計施工圖紙，圖紙一式二份，甲方、乙方各一份（詳見：裝飾裝修工程設(shè)計圖紙），設(shè)計費__________元，由甲方支付（此費用不在工程價款內(nèi)）。

　　第三條甲方義務(wù)

　　3.1 開工前______天，為乙方入場施工創(chuàng)造條件。包括：搬清室內(nèi)家具、陳設(shè)或?qū)⑹覂?nèi)不易搬動的家具、陳設(shè)歸堆、遮蓋，以不影響施工為原則；如甲方不采取必要保護措施而造成家具、陳設(shè)損失的，有甲方自行負(fù)責(zé)。

　　3.2 負(fù)責(zé)辦理施工所涉及的申請、審批等手續(xù)，并負(fù)責(zé)交納物業(yè)管理處和報批的全部費用

　　3.3負(fù)責(zé)提供施工所需的水源、電源；

　　3.4負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)乙方與鄰里之間、物業(yè)管理處之間的關(guān)系；

　　3.5不拆動室內(nèi)承重結(jié)構(gòu)，如需拆改原建筑的非承重結(jié)構(gòu)或設(shè)備管線，負(fù)責(zé)到有關(guān)部門辦理相應(yīng)的審批手續(xù)；

　　3.6施工期間甲方仍需部分使用該場所，負(fù)責(zé)做好施工現(xiàn)場的保衛(wèi)及消防等各項工作；

　　3.7參與工程質(zhì)量和施工進度的檢查監(jiān)督，辦理驗收、變更登記手續(xù)和其他事宜，負(fù)責(zé)材料進場、竣工驗收。

　　3.8按時、按質(zhì)、按量提供施工所用的自購材料。

　　第四條乙方義務(wù)

　　4.1 指派為乙方駐工地監(jiān)理，負(fù)責(zé)本合同履行；按要求組織施工，保質(zhì)保量，按期完成施工任務(wù)，處理解決由乙方負(fù)責(zé)的各項事宜。

　　4.2施工中嚴(yán)格執(zhí)行安全文明施工操作規(guī)范、防火安全規(guī)定、施工規(guī)范及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，按期保質(zhì)完成工程；

　　4.3嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)施工現(xiàn)場管理規(guī)定，嚴(yán)格按圖紙或說明進行安全文明施工，做好各項質(zhì)量檢查和施工記錄；

　　4.4保護好原場所室內(nèi)的家具和陳設(shè)，保證室內(nèi)上、下水管道的暢通；

　　4.5保證施工現(xiàn)場的整潔，工程完工后負(fù)責(zé)清掃施工現(xiàn)場。

　　4.6工程竣工未移交甲方之前，負(fù)責(zé)對現(xiàn)場的一切設(shè)施和工程成品進行保護。

　　第五條工程變更

　　工程項目及施工方式如需變更，雙方應(yīng)協(xié)商一致，雙方簽名確認(rèn)，同時調(diào)整相關(guān)工程費用及工期（見裝飾裝修工程增減項目單）。

　　第六條材料的提供

　　6.1 由甲方提供的材料、設(shè)備（詳見甲方提供裝飾裝修材料明細(xì)表），應(yīng)當(dāng)符合設(shè)施要求，如因質(zhì)量問題或規(guī)格差異造成工程損失的，由甲方負(fù)責(zé)。甲方應(yīng)在材料運到施工現(xiàn)場前通知乙方，雙方共同驗收并辦理交接手續(xù)；乙方驗收后應(yīng)負(fù)責(zé)妥善保管。

　　6.2 由乙方提供的材料、設(shè)備（詳見乙方提供裝飾裝修材料明細(xì)表），乙方應(yīng)在材料運到施工現(xiàn)場前通知甲方，并接受甲方檢驗。如質(zhì)量不符合要求或規(guī)格有差異的，應(yīng)禁止使用；如已經(jīng)使用對工程造成損失的由乙方負(fù)責(zé)。

　　第七條工期延誤

　　7.1 對以下原因造成竣工日期延誤，經(jīng)甲方確認(rèn)，工期相應(yīng)順延；

　�。�1）工程量變化和設(shè)計變更；

　�。�2）不可抗力；

　�。�3）甲方同意工期順延的其他情況。

　　7.2 因甲方未按約定完成其應(yīng)負(fù)責(zé)的工作而影響工期的，工期順延；因甲方提供的材料、設(shè)備質(zhì)量不合格而影響工程質(zhì)量的，返工費用由甲方承擔(dān)，工期順延。

　　7.3 甲方未按期支付工程款，合同工期相應(yīng)順延。

　　7.4 因乙方責(zé)任不能按期開工或無故中途停工而影響工期的，工期不順延；因乙方原因造成工程質(zhì)量存在問題的，返工費用由乙方承擔(dān)，工期不順延。

　　第八條工程款支付方式

　　8.1合同生效后，甲方按下規(guī)定中的約定直接向乙方支付工程款：

　　第一次：簽定本合同時，甲方支付乙方報價單確定的總金額（含工程款總額和增加項目金額）的 %，即元。

　　第二次：木工進場，甲方支付乙方報價單確定的總金額（含工程款總額和增加項目金額）的 %，即元。

　　第三次：扇灰油漆進場，甲方支付乙方報價單確定的總金額（含工程款總額和增加項目金額）的 %，即元。

　　第四次：工程完工及竣工驗收后，結(jié)算完畢，甲方甲方支付乙方報價單確定的總金額（含工程款總額和增加項目金額）的 5%，即元。

　　8.2 工程驗收合格后，乙方應(yīng)向甲方提出工程結(jié)算，并將有關(guān)資料送交甲方。甲方接到資料后日內(nèi)如未有異議，即視為同意，雙方應(yīng)填寫工程結(jié)算單并簽字，甲方應(yīng)在簽字時向乙方結(jié)算工程尾款。

　　8.3 工程款全部結(jié)清后，乙方應(yīng)向甲方開具正式統(tǒng)一收據(jù)。甲方所支付的工程款，以乙方財務(wù)部開出并蓋財務(wù)專用章收據(jù)為準(zhǔn)。

　　8.4 本工程驗收合格后，保修期為自雙方簽字之日起 12 月

　　第九條雙方責(zé)任和工期延誤處理

　　9.1以下甲方原因造成工期延誤，損失由甲方負(fù)責(zé)，工期應(yīng)當(dāng)順延：

　�。�1）不能提供水、電；

　�。�2）不能保證每天8小時以上工作時間（含加班）；

　　（3）不能按期提供自購材料、設(shè)備；

　�。�4）不能按期支付工程款影響正常施工的；

　�。�5）因甲方原因變更設(shè)計、增加施工項目；

　　（6）同意工期順延的其他情況。

　�。�7）逾期驗收或無故怠于驗收；

　�。�8）因甲方責(zé)任造成工期延誤的其他情況。

　　9.2對以下原因造成工期延誤，工期不順延：

　　（1）因乙方責(zé)任不能按期開工或中途無故停工而影響工期的，工期不順延；

　　（2）因乙方原因造成工程質(zhì)量存在問題的返工費用由乙方承擔(dān)，工期不順延。

　�。�3）乙方施工過程中違反安全操作規(guī)范造成人員傷害的，由乙方負(fù)責(zé)；

　�。�4）乙方施工造成甲方物品損壞，乙方應(yīng)予以修復(fù)或賠償；

　　（5）乙方違反物業(yè)管理規(guī)定造成的損失，由乙方負(fù)責(zé)。

　　（6）乙方原因，工程質(zhì)量達不到雙方約定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，乙方負(fù)責(zé)修理，工期不予順延。

　　9.3 合同中的任何一方因未履行合同約定或履行不符合約定，受損失的均由責(zé)任方承擔(dān)責(zé)任，并賠償給對方造成的經(jīng)濟損失。

　　9.4 未辦理驗收手續(xù)，甲方提前使用或擅自動用工程成品而造成損失的，由甲方負(fù)責(zé)。

　　9.5 因一方原因，造成合同無法繼續(xù)履行時，該方應(yīng)及時通知對方，并辦理合同終止手續(xù)，并由責(zé)任方賠償對方相應(yīng)的經(jīng)濟損失。

　　9.6 甲方未按期支付工程款的，每延誤一天向?qū)Ψ街Ц哆`約金_______元。

　　9.5 由于乙方原因致使工期延誤，每延誤一天向?qū)Ψ街Ц哆`約金_______元。

　　第十條關(guān)于設(shè)計和施工及驗收的約定

　　10.1乙方設(shè)計師完成的施工圖，必須在商定的時間內(nèi)會同甲方審圖，經(jīng)甲方確認(rèn)簽字后，乙方方可進行施工。

　　10.2乙方必須嚴(yán)格按甲方認(rèn)可的圖紙進行施工（安裝）。

　　10.3施工過程中，甲方提出變更圖紙、停止施工或增減項目，應(yīng)以書面形式通知乙方，列明停止施工或增減項目的理由、工程部位、時間、材料等。乙方根據(jù)變更要求，盡快向甲方提交變更所采取的措施、增減的`造價，因停工等原因造成的工期延誤、材料耗損、費用損失等清單，并報告甲方。甲方收到報告后兩天內(nèi)做出簽字答復(fù)或協(xié)商解決。

　　10.4隱蔽工程驗收前，由乙方通知甲方到現(xiàn)場驗收，驗收期為兩天。甲方未按時驗收的，乙方可自檢后如實填寫隱蔽記錄，對乙方的自行驗收結(jié)果，甲方應(yīng)予以承認(rèn)。

　　10.5工程竣工后，乙方應(yīng)當(dāng)通知甲方驗收。甲方應(yīng)在接到通知后天內(nèi)驗收，并辦理驗收移交手續(xù)。如甲方在上述規(guī)定時間內(nèi)未能驗收，應(yīng)當(dāng)及時書面通知乙方，另定驗收日期，否則視為甲方通過驗收。如另定驗收日期，甲方應(yīng)承認(rèn)竣工日期，并承擔(dān)乙方的看管費用和相關(guān)費用。

　　10.6雙方未辦理驗收手續(xù)，甲方不得入住，如甲方擅自入住視同驗收合格，由此而造成的損失由甲方承擔(dān)。

　　第十一條《工程預(yù)算報價表》、《施工圖》以及雙方協(xié)商一致、簽名確認(rèn)的其他文件，作為合同附件，與合同具有同等法律效力。

　　第十二條合同爭議的解決方式

　　本合同在履行過程中發(fā)生的爭議，由當(dāng)事人雙方協(xié)商解決；也可由東莞市裝飾協(xié)會調(diào)解；協(xié)商或調(diào)解不成的，可依法向人民法院提起訴訟。

　　第十三條附則

　　13.1 本合同如有未盡事宜，雙方本著友好互利原則協(xié)商解決，如協(xié)商后簽定補充協(xié)議，補充協(xié)議與本合同有同等法律效力。

　　13.2 本合同簽訂后工程不得轉(zhuǎn)包。

　　13.3 本合同一式_貳__份，雙方各執(zhí)__壹__份，合同自雙方簽名并加蓋公章或合同專用章后正式生效，履行完畢后自行終止。

　　13.4 合同附件為本合同的組成部分，與本合同具有同等法律效力。

　　甲方：_________ ___（簽字）乙方：東莞×××裝飾工程有限公司（蓋章）

　　法定代理人：法定代理人：_____________

　　委托代理人：_____________ 委托代理人：_____________

　　地址：地址：××市××鎮(zhèn)×××路×××

　　電話：電話：×××××××

　　承包裝修公司合同范本【2】

　　委托方（甲方）：_________

　　承接方（乙方）：_________

　　工程項目：_________

　　甲、乙雙方經(jīng)友好洽談和協(xié)商，甲方?jīng)Q定委托乙方進行居室裝潢。為保證工程順利進行，根據(jù)國家有關(guān)法律規(guī)定，特簽訂本合同，以便共同遵守。

　　第一條工程概況

　　1、工程地址：_________

　　2、居室規(guī)格：房型_________層（式）_________室_________廳_________廚_________衛(wèi)，總計：施工面積_________平方米。

　�。�1）_________室，計_________平方米；

　�。�2）_________陽臺，計_________平方米；

　�。�3）_________廚房，計_________平方米；

　�。�4）_________衛(wèi)生間，計_________平方米；

　　（5）_________廳，計_________平方米；

　�。�6）_________過道，計_________平方米；

　�。�7）其他（注明部位）_________，計_________平方米。

　　4、委托方式：_________

　　5、工程總天數(shù)：_________

　　天工程開工日期：_________年_________月_________日

　　工程竣工日期：_________年_________月_________日

　　第二條工程價款

　　工程價款（金額大寫）_________元。

　　（1）材料款_________元；

　�。�2）人工費_________元；

　�。�3）設(shè)計費_________元；

　�。�4）施工清運費_________元；

　�。�5）搬卸費_________元；

　�。�6）管理費_________元；

　�。�7）稅金_________元；

　�。�8）其他費用（注明內(nèi)容）_________元。

　　第三條質(zhì)量要求

　　1、甲方如自聘工程監(jiān)理，須在工程開工前通知乙方，以便于工作銜接。

　　2、工程驗收標(biāo)準(zhǔn)，雙方同意參照上海市地方標(biāo)準(zhǔn)DB31/T30-1999《住宅裝飾裝修驗收標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定。

　　3、工程使用主要材料的品種、規(guī)格、名稱，經(jīng)雙方認(rèn)可。家庭裝潢工程材料決算清單》。

　　4、質(zhì)量檢查監(jiān)督部門：_________市室內(nèi)裝飾行業(yè)協(xié)會家庭裝潢專業(yè)委員會。

　　5、凡由甲方自行采購的材料、設(shè)備，產(chǎn)品質(zhì)量由甲方自負(fù)；施工質(zhì)量由乙方負(fù)責(zé)。

　　6、施工中，甲方如有特殊施工項目或特殊質(zhì)量要求，雙方應(yīng)確認(rèn)，增加的費用，應(yīng)另簽訂補充合同。

　　第四條材料供應(yīng)

　　1、乙方提供的材料、設(shè)備如不符合質(zhì)量要求，或規(guī)格有差異，應(yīng)禁止使用。如已使用，對工程造成的損失均由乙方負(fù)責(zé)。

　　2、乙方須嚴(yán)格按照國家有關(guān)價格條例規(guī)定，對本合同中所用材料一律實行明碼標(biāo)價。《家庭裝潢工程材料預(yù)算表》。甲方所提供的材料均應(yīng)用于本合同規(guī)定的裝潢工程，非經(jīng)甲方同意，不得挪作他用。乙方如挪作他用，應(yīng)按挪用材料的雙倍價款補償給甲方。

　　3、甲方負(fù)責(zé)采購供應(yīng)的材料、設(shè)備，《甲方提供裝潢材料清單》的內(nèi)容，應(yīng)該是符合設(shè)計要求的合格產(chǎn)品，并應(yīng)按時供應(yīng)到現(xiàn)場。如延期到達，施工期順延，并按延誤工期處罰。按甲方提供的材料合計金額的10%作為管理費支付給乙方。材料經(jīng)乙方驗收后，由乙方負(fù)責(zé)保管，由于保管不當(dāng)而造成損失，由乙方負(fù)責(zé)賠償。

　　第五條付款方式

　　1、合同一經(jīng)簽訂，甲方即應(yīng)付100%工程材料款和施工工費的50%；當(dāng)工期進度過半，甲方即第二次付施工工費的40%、剩余10%尾款待甲方對工程竣工驗收后結(jié)算。

　　甲方付清工程價款，《家庭裝潢工程工程結(jié)算表》，乙方開具統(tǒng)一發(fā)票，向甲方辦理移交及發(fā)放裝潢工程保修卡，《家庭裝潢工程工程質(zhì)量保修卡》。

　　甲方在應(yīng)付款日期不付款是違約行為，乙方有權(quán)停止施工。驗收合格未結(jié)清工程價款時，不得交付使用。

　　2、工程施工中如有項目增減或需要變動，《家庭裝潢工程工程項目變更表》，雙方應(yīng)簽訂補充合同，并由乙方負(fù)責(zé)開具施工變更令，通知施工工地負(fù)責(zé)人。增減項目的價款，當(dāng)場結(jié)清。

　　3、甲方未按本合同規(guī)定期限預(yù)付工程價款的，每逾期一天按未付工程價款額的1%支付給乙方。

　　4、甲方在居室裝潢中，如向銀行按揭，須將按揭的憑證及相關(guān)文件（復(fù)印件）交給乙方。

　　第六條工程工期

　　1、如果因乙方原因而延遲完工，每日按工費的1%作為違約金罰款支付給甲方，直至工費扣完為止。如果因甲方原因而延遲完工，每延遲一日，以裝潢工程價款中人工費的1%作為誤工費支付給乙方_________元。

　　2、施工中如果因甲方原因要求重新返工的，或因甲方更改施工內(nèi)容而延誤工期的，均需簽證，甲方須承擔(dān)全部施工費用，如因乙方的原因造成返工，由乙方承擔(dān)責(zé)任，工期不變。

　　3、在施工中，因工程質(zhì)量問題、雙方意見不一而造成停工，均不按誤工或延遲工期論處，雙方應(yīng)主動要求有關(guān)部門調(diào)解或仲裁部門協(xié)調(diào)、處理，盡快解決糾紛，以繼續(xù)施工。

　　4、由甲方自行挑選的材料、設(shè)備，因質(zhì)量不合格而影響工程質(zhì)量和工期，其返工費由甲方承擔(dān)，由于乙方施工原因造成質(zhì)量事故，其返工費用由乙方承擔(dān)，工期不變。

　　5、施工中，甲方未經(jīng)乙方同意，私自通知施工人員擅自更改施工內(nèi)容所引起的質(zhì)量問題和延誤工期，甲方自負(fù)責(zé)任。

　　第七條工程驗收

　　1、甲方如不能在乙方指定時限內(nèi)前來驗收，應(yīng)及時通知乙方，另定日期。但甲方應(yīng)承認(rèn)工序或工程的竣工日期，并承擔(dān)乙方的看管費和相關(guān)費用。

　　2、乙方通知甲方進行工序驗收及竣工驗收后，甲方應(yīng)在三天內(nèi)前來驗收，逾期視為甲方自動放棄權(quán)利并視為驗收合格，如有問題，甲方自負(fù)責(zé)任。甲方自行搬進入住，視為驗收合格。

　　3、工程質(zhì)量驗收，《家庭裝潢工程質(zhì)量驗收表》，除隱蔽工程需分段驗收外，待工程全部結(jié)束后，乙方組織甲方進行竣工驗收。雙方辦理工程結(jié)算和移交手續(xù)。

　　第八條其他事項

　　1、甲方

　�。�1）必須提供經(jīng)物業(yè)管理部門認(rèn)可的房屋平面圖及水、電、氣線路圖，或由甲方提供房屋平面圖及水、電、氣線路圖，并向乙方進行現(xiàn)場交底。

　�。�2）二次裝飾工程，應(yīng)全部騰空或部分騰空房屋，清除影響施工的障礙物。對只能部分騰空的房屋中所滯留的家具、陳設(shè)物等，須采取必要的保護措施，均需與乙方辦理手續(xù)和承擔(dān)費用。

　�。�3）如確實需要拆、改原建筑物結(jié)構(gòu)或設(shè)備、管線，應(yīng)向所在地房管部門辦理手續(xù)，并承擔(dān)有關(guān)費用。施工中如需臨時使用公用部位，應(yīng)向鄰里打好招呼。

　　2、乙方

　　（1）在裝潢施工范圍內(nèi)承擔(dān)保修責(zé)任，保修期自工程竣工甲方驗收入合格之日算起，為_________個月。

　�。�2）指派（姓名）_________為乙方工地代表，負(fù)責(zé)合同履行，并按合同要求組織施工，保質(zhì)保量地按期完成施工任務(wù)。

　�。�3）應(yīng)主動出示企業(yè)營業(yè)執(zhí)照、會員證書或施工資質(zhì)；如是下屬分支機構(gòu)，也須有上級公司出具的證明；經(jīng)辦業(yè)務(wù)員必需有法人代表的委托證書。

　�。�4）嚴(yán)格履行合同，實行信譽工期，如果因延遲完工，如脫料、窩工或借故誘使甲方墊資，舉查后均按違約論處。

　�。�5）負(fù)責(zé)施工現(xiàn)場的安全，嚴(yán)防火災(zāi)、佩證上崗、文明施工，并防止因施工造成的管道堵塞、滲漏水、停電、物品損壞等事故發(fā)生而影響他人。萬一發(fā)生，必需盡快負(fù)責(zé)修復(fù)或賠償。

　　第九條違約責(zé)任

　　合同生效后，在合同履行期間，擅自解除合同方，應(yīng)按合同總金額的5%作為違約金付給對方。因擅自解除合同，使對方造成的實際損失超過違約金的，應(yīng)進行補償。

　　第十條爭議解決

　　1、本合同履行期間，雙方如發(fā)生爭議，在不影響工程進度的前提下，雙方應(yīng)協(xié)商解決�；驊{本合同和乙方開具的統(tǒng)一發(fā)票向_________市室內(nèi)裝飾行業(yè)協(xié)會家庭裝潢專業(yè)委員會投訴，請求解決。

　　2、當(dāng)事人不愿通過協(xié)商、調(diào)解解決，或協(xié)商、調(diào)解解決不成時，可以按照本合同約定向_________仲裁委員會申請仲裁，或向_________人民法院提起訴訟。

　　第十一條合同的變更和終止

　　1、合同經(jīng)雙方簽字生效后，雙方必需嚴(yán)格遵守。任何一方需變更合同的內(nèi)容，應(yīng)經(jīng)雙方協(xié)商一致后重新簽訂補充協(xié)議。如需終止合同，提出終止合同的一方要以書面形式提出，應(yīng)按合同總價款的10%交付違約金，并辦理終止合同手續(xù)。

　　2、施工過程中任何一方提出終止合同，須向另一方以書面形式提出，經(jīng)雙方同意辦理清算手續(xù)，訂立終止合同協(xié)議后，可視為本合同解除。

　　第十二條合同生效

　　1、本合同和合同附件向雙方蓋章，簽字后生效。

　　2、補充合同與本合同具有同等的法律效力。

　　3、本合同（包括合同附件、補充合同）一式_________份，甲乙雙方及見證部門各執(zhí)壹份。

　　甲方（業(yè)主）（蓋章）：_________乙方（蓋章）：_________

　　住所地址：_________ 企業(yè)地址：_________

　　郵政編碼：_________ 郵政編碼：_________

　　工作單位：_________ 法人代表（簽字）：_________

　　委托代理人（簽字）：_________委托代理人（簽字）：_________

　　電話：_________ 電話：_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日