水泥供貨簡單版合同

時間：2021-09-28 09:12:53 其他合同范本我要投稿

水泥供貨簡單版合同范本（通用5篇）

　　在人們愈發(fā)重視契約的社會中，合同對我們的幫助越來越大，合同協(xié)調(diào)著人與人，人與事之間的關(guān)系。那么問題來了，到底應(yīng)如何擬定合同呢？下面是小編為大家整理的水泥供貨簡單版合同范本（通用5篇），希望能夠幫助到大家。

水泥供貨簡單版合同范本（通用5篇）

　　水泥供貨簡單版合同1

　　甲方：(購貨方)

　　乙方：(供貨方)

　　經(jīng)友好協(xié)商，本著平等自愿的原則，就甲方使用乙方“眾成”牌水泥瓦達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、乙方向甲方提供水泥瓦，負(fù)責(zé)按甲方指定顏色進(jìn)行瓦面噴色。

　　二、質(zhì)量要求：乙方提供的水泥瓦必須達(dá)到國家級相關(guān)部門的質(zhì)量要求，出具質(zhì)量檢驗報告。甲方要求瓦面噴色為 (色卡編號 )

　　三、合同價款及付款方式：水泥彩瓦元/片;脊瓦元/片。乙方將水泥瓦運至甲方指定地點，甲方支付貨款的%，剩余款項噴涂施工完畢后，甲方驗收合格后全部付清。

　　四、供貨及施工：

　　1、甲方提前提供準(zhǔn)確的用瓦面積。乙方根據(jù)甲方提供面積供瓦，如有剩余，剩余瓦超過100片，由乙方收回。

　　2、甲方指定水泥瓦運至，甲方提供存儲場地，專人驗收，簽字確認(rèn)。

　　3、在甲方瓦屋面鋪設(shè)完畢達(dá)到噴涂條件后，提前方進(jìn)行噴涂施工。在噴涂施工前，甲方應(yīng)將瓦屋面清理干凈，同時提供干凈的自來水作為噴涂用水及施工電源，因瓦屋面清理不干凈或用水不達(dá)標(biāo)造成的噴涂質(zhì)量問題與乙方無關(guān)。

　　4、噴涂施工必須在天氣條件允許的情況下進(jìn)行，即室外最低氣溫不低于8℃，風(fēng)力小于4級。

　　五、違約責(zé)任：

　　1、甲方未按約定付款，每超過付款期限10日，應(yīng)向乙方支付總貨款1%的違約金。

　　2、乙方未按要求供貨及噴涂，每超過約定期限10日，應(yīng)向甲方支付總貨款1%的違約金。

　　六、本合同未盡事宜雙方協(xié)商解決，協(xié)商不成向當(dāng)?shù)厝嗣穹?院提起訴訟。

　　七、本合同一式兩份，雙方各執(zhí)一份，簽字蓋章生效。

　　甲方：乙方：

　　年月日

　　水泥供貨簡單版合同2

　　買受人：_______________(以下簡稱甲方)

　　出受人：__________水泥廠(以下簡稱乙方)

　　經(jīng)雙方協(xié)定一致，簽訂水泥買賣合同條款如下：

　　一、數(shù)量、計量單位、單價、金額

　　品名

　　規(guī)格

　　單位

　　數(shù)量

　　單價(元)

　　金額(元)

　　備注

　　價金總額

　　(大寫)拾萬仟佰拾元角分￥

　　二、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

　　水泥標(biāo)號執(zhí)行國家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。由乙方按批甲方交送水泥出廠質(zhì)量通知單。甲方憑單驗質(zhì)。

　　三、袋貨合格率達(dá)到國家規(guī)范

　　________________________________________

　　四、交貨方式、地點和運雜費負(fù)擔(dān)

　　甲方組織運輸工具到乙方收款人出具的證明發(fā)貨。若遇便車，甲方可以代運，起代運費用概由甲方負(fù)擔(dān)。乙方墊付的款項，隨同水泥價款一并結(jié)算。

　　五、交貨期限

　　____年____月____日前提(供)________噸。其中：______噸，______噸。

　　甲方逾期提貨的，乙方有權(quán)處理該貨，并不免甲方責(zé)任。

　　六、付款辦法和期限

　　1.甲方在______年______月______日前付定金______元;

　　2.采取先匯款后結(jié)算方式：甲方按購水泥總金額分期先匯款。

　　____年____月____日前電匯________元

　　3.采取托收承付方式：按《支付結(jié)算辦法的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。乙方每月______日～______月憑實發(fā)水泥開具銷售發(fā)票向甲方開戶銀行辦理托收。

　　七、違約責(zé)任

　　甲方責(zé)任：

　　1.中途退貨或違約拒收的應(yīng)償付退(或拒)貨部分貨款總值百分之______的違約金。逾期提貨的，每天償付逾朗提貨部分貨款總值萬分之______的違約金，并承擔(dān)乙方實際支付的代管費用。

　　2.逾期付款的。每天償付逾期付款總額萬分之______的違約金。

　　3.其他違約責(zé)任

　　乙方責(zé)任：

　　1.不能交貨的，償付不能交貨部分貨款總值百分之______的違約金。逾期交貨的，按逾期交貨部分貨款總值計算，每天償付萬分之______的違約金。

　　2.所交水泥質(zhì)量、規(guī)格不符合同規(guī)定。除自費負(fù)責(zé)處理外，還要賠償實際經(jīng)濟(jì)損失。

　　3.其他違約責(zé)任

　　八、合同爭議的解決方式

　　本合同在履行過程中發(fā)生的爭議，由雙方當(dāng)事人協(xié)商解決;也可由當(dāng)?shù)毓ど绦姓芾聿块T調(diào)解;協(xié)商或調(diào)解不成的，按下列第______種方式解決：

　　(一)提交__________________仲裁委員會仲裁;

　　(二)依法向人民法院起訴。

　　甲方：______________________乙方：______________________

　　代表人：____________________代表人：____________________

　　開戶銀行：__________________開戶銀行：__________________

　　帳號：______________________帳號：______________________

　　__________年______月______日__________年______月______日

　　水泥供貨簡單版合同3

　　甲方：________________________

　　乙方：________________________

　　根據(jù)《中華人民共和國合同法》相關(guān)法律規(guī)定，經(jīng)甲、乙雙方共同協(xié)商同意就水泥事項，達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、水泥需求計劃量

　　1、乙方_____工程地所需水泥由甲方供應(yīng)，數(shù)量_____噸，每噸_____元，甲方所供水泥必須符合國家標(biāo)準(zhǔn)并隨貨提供生產(chǎn)廠家合格證明書。

　　2、交貨時間：乙方應(yīng)提前_____日電話或書面通知甲方水泥供貨計劃量及下貨地點，甲方收到水泥用量計劃后應(yīng)及時組織貨源按乙方指定的時間，送到目的地。

　　3、費用承擔(dān)：由甲方送貨到乙方工地指定的現(xiàn)場堆放點，卸車由_____承擔(dān)，以乙方收量計算。

　　4、自乙方通知甲方后，甲方按乙方計劃將水泥送至工地，如遇其它特殊原因，雙方另行友好協(xié)商。

　　二、結(jié)算方式

　　1、貨到_____天內(nèi)付清全部貨款，鑒于甲方為乙方墊資，乙方不得更換供應(yīng)商，甲方按實際到場的水泥數(shù)量按時結(jié)算。周期計算以甲方第一批交貨日起計算、轉(zhuǎn)支。

　　2、甲方規(guī)定財務(wù)人員季全友收款，其它人簽字收款甲方視為無效，并由乙方承擔(dān)一切經(jīng)濟(jì)損失。

　　三、收貨及驗收

　　1、乙方委托_____電話_____身份證號：__________以其簽字的送貨單和欠條為甲方結(jié)算憑證。

　　2、乙方指定的收貨代表，在甲方三聯(lián)送貨單上簽字，視為乙方對水泥的產(chǎn)品名稱、數(shù)量、價格予以確認(rèn)。

　　3、甲方按乙方規(guī)定時間將水泥運到乙方指定的工地時，乙方必須在_____小時內(nèi)安排人員接收，逾期一切材料轉(zhuǎn)運費用由乙方承擔(dān)。

　　四、違約責(zé)任

　　1、如乙方超過付款期限，則需付違約損失，違約損失按超期未付貨款每天每噸加價_____元計算，直到全部貨款和違約損失金付清為止。

　　2、乙方如未按合同支付水泥款、墊資費用及其它費用給甲方時，甲方有權(quán)隨時停止供貨，直到貨款付清為止。

　　3、乙方如中途停止施工(因資金不能按時到位，工程報建手續(xù)不齊全或其它原因)，乙方必須全部付清甲方所有貨款及費用，并承擔(dān)由此造成的一切經(jīng)濟(jì)損失。

　　五、解決合同糾紛的方式

　　本合同履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)先友好協(xié)商，協(xié)商不成，在甲方所在地的人民法院起訴。

　　本合同所訂的一切條款，甲、乙任何一方不得擅自變更或修改，如一方變更或修改合同，對方有權(quán)拒絕供貨或付款，并要求單獨變更修改合同的一方賠償對方的一切經(jīng)濟(jì)損失。

　　本合同執(zhí)行期間，如有未盡事宜，由甲乙雙方協(xié)商另訂立補充協(xié)議，補充協(xié)議在法律上同本合同具有同等法律效力。

　　六、其它事項

　　1、洋房水泥廠價為_____元/噸，市場運價_____元。

　　2、價格隨行就市。如有變動，則以甲方電話通知為準(zhǔn)。

　　七、合同的生效

　　本合同一式_____份，自甲乙雙方法人或代理人簽定及甲乙雙方蓋章之日生效，到甲乙雙方貨款兩清之日自行終止，望雙方共同履行，相互遵守。

　　甲方：______________________乙方：______________________

　　代表人：___________________代表人：_____________________

　　電話：______________________電話：______________________

　　日期：______年_____月_____日日期：______年_____月_____日

　　水泥供貨簡單版合同4

　　供方：______________

　　需方：______________

　　根據(jù)《中華人民共和國合同法》的相關(guān)規(guī)定，經(jīng)供需雙方協(xié)商一致，就中鐵十五局集團(tuán)五公司西寶高速公路路面B—M01標(biāo)施工用水泥供應(yīng)達(dá)成協(xié)議如下：

　　一、生產(chǎn)廠家、品種、數(shù)量、包裝及價格：

　　結(jié)算數(shù)量以甲方實收數(shù)量為準(zhǔn)，上述單價包括材料的出廠價、運雜費、稅金、廠外運輸損耗、人工費、利潤、安全維護(hù)、售后服務(wù)、環(huán)保等各項費用。該單價包括本合同明示和隱含的全部工作內(nèi)容、責(zé)任、義務(wù)和風(fēng)險。合同期內(nèi)如有價格調(diào)整須經(jīng)雙方協(xié)商。

　　二、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：

　　1、水泥的各項技術(shù)指標(biāo)和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合甲方與業(yè)主簽訂的合同文件規(guī)定的國家或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。

　　2、材料的主要技術(shù)指標(biāo)必須經(jīng)甲方及監(jiān)理、業(yè)主的中心實驗室檢驗、抽驗合格。

　　3、在水泥的出廠、運輸、現(xiàn)場交驗等各環(huán)節(jié)中，乙方應(yīng)確保其質(zhì)量符合技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的要求。

　　三、包裝標(biāo)準(zhǔn)、包裝物回收：

　　袋裝水泥、散裝水泥滿足現(xiàn)行國家標(biāo)準(zhǔn)。包裝物不回收計價。

　　四、合理損耗標(biāo)準(zhǔn)及計算方法：

　　袋裝水泥每袋誤差不超過1%，任取_______

　　五、交貨方式、費用負(fù)擔(dān)

　　交貨數(shù)量在需方工地過磅，數(shù)量雙方確認(rèn)，以供需雙方簽認(rèn)數(shù)量作為雙方結(jié)算依據(jù)，供方負(fù)責(zé)上下車費用及運輸費用。

　　六、驗收標(biāo)準(zhǔn)、方法及提出質(zhì)量異議的期限

　　1、質(zhì)量驗收：按第二條質(zhì)量要求驗收。提出質(zhì)量異議的期限為35天。如質(zhì)量不合格，以水泥到需方工地十日內(nèi)，供需雙方在需方工地取樣，經(jīng)國家授權(quán)的檢驗機構(gòu)檢驗結(jié)果為準(zhǔn)。

　　2、數(shù)量驗收：供方送至需方指定地點，以在需方工地過磅雙方簽認(rèn)數(shù)量為準(zhǔn)。

　　七、結(jié)算方式及期限：

　　1、甲乙雙方每月20號至25號核對供貨數(shù)量，提交發(fā)票后辦理結(jié)算手續(xù)，與次月15日前支付80%貨款，每月結(jié)算一次。

　　2、每月余款20%作為質(zhì)保金，下月進(jìn)行結(jié)算支付。如因計量款滯后，付款日期可雙方協(xié)商，如果協(xié)商不成，付款期限最遲不得超過一個月。付款以銀行轉(zhuǎn)賬形式支付到乙方指定的銀行賬戶中，轉(zhuǎn)款時乙方應(yīng)提供全額正式發(fā)票。要對所提供發(fā)票的真實性負(fù)責(zé)。

　　八、其他約定事項：

　　1、需方每月20日以前以書面或傳真的形式向供方報送次月水泥計劃，供方按需方所報的月計劃組織水泥發(fā)貨。

　　2、供方提供的水泥如包裝袋破損、水泥受潮結(jié)塊，需方有權(quán)拒收。

　　3、供方隨車向需方提供該批水泥調(diào)運單或出廠化驗單。水泥到需方工地35天內(nèi)，供方向需方提供該批水泥28天的出廠檢驗報告。

　　4、水泥至需方工地的運輸由供方負(fù)責(zé)，供方運輸車輛在運輸過程中發(fā)生的安全事故與需方無關(guān)。

　　5、如廠方價格調(diào)整，供方應(yīng)及時通知需方并出示廠家調(diào)價函，加蓋廠方公章。以補充協(xié)議或以調(diào)價函核準(zhǔn)新的結(jié)算價格。協(xié)商不成，合同解除。

　　6、供方提供水泥散裝灌個，需方承擔(dān)本場地內(nèi)的上下車費及拆裝費，其他費用供方承擔(dān)，并保證水泥散裝灌完好無損，保證供方順利出場。

　　九、違約責(zé)任：

　　1、由于供方的原因造成水泥不能按時送到現(xiàn)場或供方拒絕繼續(xù)履行合同，需方有權(quán)單方終止供貨合同，其責(zé)任及一切損失由供方承擔(dān)，若供方貨物到達(dá)需方工地后，需方應(yīng)及時卸貨。

　　2、供方必須按質(zhì)按量及時向需方供貨，如因供方提供的產(chǎn)品不合格或不及時，由此給需方造成的全部相關(guān)損失由供方負(fù)責(zé)賠償。

　　3、需方未按合同約定的.結(jié)算、付款方式結(jié)算、付貨款，因此造成的經(jīng)濟(jì)損失由需方自行承擔(dān)。

　　4、由于抽檢局限性大，抽檢不等于百分之百合格，因此，曾經(jīng)抽檢合格不能作為免除或減輕供方責(zé)任的理由。如果因為使用供方不合格產(chǎn)品造成甲方經(jīng)濟(jì)損失，供方應(yīng)賠償一切損失。

　　十、解決協(xié)議糾紛的方式：

　　雙方協(xié)商。協(xié)商不成，亦可向洛陽市鐵路法院起訴。

　　十一、本合同壹式肆份，供方壹份，需方叁份。

　　雙方代表簽字蓋章后立即生效，至此工程完工，水泥貨款結(jié)清后自行失效。

　　供方名稱：______________

　　供方代表人：______________

　　開戶行：______________

　　帳號：______________

　　聯(lián)系電話：______________

　　簽訂日期：_____年_____月_____日

　　需方名稱：______________

　　需方代表人：______________

　　聯(lián)系電話：______________

　　簽訂日期：_____年_____月_____日

　　水泥供貨簡單版合同5

　　需方： (以下簡稱：甲方)

　　供方： (以下簡稱：乙方)

　　根據(jù)《中華人民共和國建筑法》、《中華人民共和國合同法》及相關(guān)法律、行政法規(guī)和本工程具體要求，在甲乙雙方協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，本著“自愿、公平和誠實信用”的原則，自愿簽定本合同，以資共同遵守本合同所有條款。

　　一、材料名稱、型號、包裝方式、品牌、單價：

　　說明：

　　1、總價按照實際供貨數(shù)量結(jié)算。

　　2、價格隨市場行情變化，漲跌超過±3%以外(不含3%)，經(jīng)雙方協(xié)商一致，價格相應(yīng)調(diào)增或調(diào)減。

　　3、供貨時間：甲方提前12小時電話通知乙方，乙方保證接到電話通知12小時內(nèi)將貨送達(dá)甲方工地現(xiàn)場，因不能及時到位造成甲方施工進(jìn)度延誤，乙方依照所延誤的時間按施工人數(shù)70元/人〃日賠償甲方損失。

　　二、質(zhì)量執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，質(zhì)量驗收方式。

　　質(zhì)量執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)按GB175-20xx標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。甲方可根據(jù)乙方不同批號水泥隨時抽樣送檢，抽取方法如下：

　　①乙方對社會車輛運輸?shù)纳⒀b水泥出廠的質(zhì)量不負(fù)責(zé)，只以乙方同批號封存樣取樣的結(jié)果為準(zhǔn)。如甲方要求送檢，必須提前通知乙方，乙方質(zhì)檢部派專人與該車同行至甲方，雙方共同從該車內(nèi)的水泥中現(xiàn)場抽取，一份由雙方簽字。

　　②以乙方同編號水泥質(zhì)量檢驗結(jié)果驗收，有異議時雙方以乙方同編號三個月封存樣或供需雙方共同抽樣后甲方將儲存良好的水泥抽樣送國家認(rèn)可的省級或省級以上水泥質(zhì)檢中心進(jìn)行檢驗仲裁。甲方在購貨后三個月內(nèi)未提出質(zhì)量異議，視為水泥質(zhì)量符合約定。

　　③抽取實物試樣以其檢驗結(jié)果為依據(jù)，供需雙方在發(fā)貨前或交貨地共同取樣簽封。包裝水泥取樣方法按GB12573進(jìn)行，取樣數(shù)量為20kg，縮分為二等份。一份由乙方保存40天，一份由甲方按標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定項目和方法進(jìn)行檢驗。在40天以內(nèi)，甲方認(rèn)為產(chǎn)品質(zhì)量不符合標(biāo)準(zhǔn)要求，而乙方有異議時，則雙方應(yīng)將乙方保存的另一份試樣送國家認(rèn)可的省級或省級以上水泥質(zhì)檢中心進(jìn)行檢驗仲裁。

　　三、材料的交貨地點

　　交貨地點：長沙市雨花區(qū)紅星村三塘坡村民安臵房工地甲方指定的地點，甲方應(yīng)保證工地道路暢通。

　　四、雙方的責(zé)任與義務(wù)

　　1、乙方錯發(fā)到貨地點或接貨人，所產(chǎn)生的一切費用由乙方承擔(dān)。

　　2、乙方保證按時供貨，如乙方原因供貨不及時造成損失由乙方負(fù)責(zé)承擔(dān)。

　　3、乙方負(fù)責(zé)貨物運輸途中、進(jìn)出施工現(xiàn)場及裝卸車等過程中的安全管理，所發(fā)生的一切安全事故全部由乙方負(fù)責(zé)，所造成的一切后果及經(jīng)濟(jì)損失由乙方承擔(dān)。

　　4、甲方違反合同規(guī)定拒絕接貨，應(yīng)承擔(dān)乙方由此產(chǎn)生的直接經(jīng)濟(jì)損失。

　　5、甲方如錯填到貨地點或接貨人，或?qū)σ曳教岢鲥e誤異議，應(yīng)承擔(dān)乙方因此所受的損失。

　　五、驗收標(biāo)準(zhǔn)、方法

　　1、送檢后質(zhì)量達(dá)到設(shè)計及國家驗收標(biāo)準(zhǔn)。

　　2、乙方送貨車輛至甲方工地后，按甲方材料簽收員指定的地點碼墩堆放整齊且便于點數(shù)，全數(shù)接受甲方質(zhì)檢員和材料簽收員的檢查驗收，否則，甲方有權(quán)拒絕簽收，同時，不合格品作退貨處理，由乙方負(fù)責(zé)運回(費用自理)。

　　3、每包水泥重量不能少于49公斤，如果發(fā)現(xiàn)數(shù)量減少，所有以前供應(yīng)材

　　六、計量

　　計量：按甲方現(xiàn)場材料員簽收并經(jīng)甲方預(yù)結(jié)算員審核簽字認(rèn)可的送貨單數(shù)量為結(jié)算依據(jù)(同時以本合同第五款、第3條為準(zhǔn))。

　　七、付款方式

　　1、每月水泥用量較大時，則每送水泥達(dá)400噸，結(jié)算付清400噸款項。

　　2、每月水泥用量較小時，即未滿400噸，按月結(jié)算付清，即月結(jié)月清。

　　3、每月底經(jīng)與財務(wù)對賬無誤后，乙方在次月5號前向甲方提交支付申請單，支付手續(xù)辦完后10個工作日內(nèi)到賬。如遇特殊情況，甲方不能按期付款，雙方協(xié)定：15天內(nèi)乙方不得停止供料，15天以外甲方按未付金額每月5‰支付違約金給乙方，并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

　　4、每次付款乙方需提供等額稅務(wù)發(fā)票。

　　八、違約責(zé)任

　　1、乙方必須派專人根據(jù)甲方用量情況，及時與甲方工地銜接，補充貨源，在甲方材料采購員通知后的12小時內(nèi)保證貨物的正常供應(yīng)，如不能保證工地需用量，甲方有權(quán)采取其它手段調(diào)貨，所發(fā)生的高額費用(即全部差價金額)從乙方所送貨款中扣除。乙方必須遵守上述供應(yīng)外，還應(yīng)考慮其它因素影響正常供貨(不可抗力事件除外)，如不能正常供貨，給甲方造成的一切損失費用均從乙方總貨款中扣除。

　　2、如貨物在質(zhì)量上出現(xiàn)嚴(yán)重的問題，且乙方不及時按甲方要求時間調(diào)換的，或在數(shù)量上弄虛作假，則甲方有權(quán)單方終止合同，并拒付所有款項，同時要求乙方賠償因質(zhì)量問題給甲方造成的一切損失。

　　3、在供貨過程中，如送檢樣品質(zhì)量低于供貨水泥質(zhì)量時，甲方可扣除乙方當(dāng)月的全部貨款，因水泥原因?qū)е录追匠霈F(xiàn)質(zhì)量問題的，由乙方全部承擔(dān)因此給甲方造成的損失。

　　4、乙方必須在甲方規(guī)定的時間內(nèi)無償提供甲方驗收存檔所需要的所有檢測試驗報告等資料，否則，造成甲方延誤驗收或結(jié)算的，由乙方賠償全部損失。

　　5、此合同簽定后，未經(jīng)甲方同意，乙方不得轉(zhuǎn)包給第三方，否則，甲方有權(quán)單方終止合同，并拒付所有款項。

　　九、其它約定事項：

　　乙方當(dāng)日所送水泥送貨單除甲方材料員簽收外，應(yīng)及時交甲方預(yù)算員確認(rèn)簽字，否則，未簽的票據(jù)不得辦理結(jié)算;要求送貨單每月至少匯總對票一次，甲方工程完工且通知停送貨后，乙方必須在三天內(nèi)將所有票據(jù)與甲方全部對清，未對清的部分乙方自行負(fù)責(zé)。

　　十、解決合同糾紛的方式

　　雙方協(xié)商解決，協(xié)商不成可申請仲裁或向甲方工程所在地法院提請訴訟。

　　十一、合同生效期限

　　合同自雙方簽字蓋章之日起生效。此合同一式叁份，乙方壹份，甲方貳份。

　　甲方單位名稱(蓋章)：乙方單位名稱(蓋章)：法定代表人：法定代表人：

　　委托代理人：委托代理人：

　　電話：電話：

　　開戶銀行：開戶銀行：

　　帳號：帳號：

　　年月日

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