醫(yī)院ppp模式是啥意思
公立醫(yī)院PPP項(xiàng)目如何實(shí)施是目前困擾投資人和地方政府的問題。大家了解醫(yī)院PPP模式嗎?不了解就請跟隨小編一起閱讀下文吧!
對于地方政府而言，公立醫(yī)院大多存在醫(yī)療環(huán)境不好，醫(yī)療設(shè)備陳舊，醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)問題嚴(yán)重，醫(yī)療收入入不敷出等問題，迫切需要通過遷建、設(shè)備升級(jí)、改善管理等方式提升地方醫(yī)療服務(wù)水平，因此，對社會(huì)資本參與公立醫(yī)院服務(wù)有很強(qiáng)的渴望。
對于社會(huì)資本來說，醫(yī)院和醫(yī)療服務(wù)屬于壟斷資源。隨著老齡化社會(huì)的加重，健康問題將越來越成為社會(huì)關(guān)注問題，而收入增加和生活質(zhì)量的提高，更多的人愿意、也有能力花更多的錢在自己的身體健康上。由于公立醫(yī)院的公益性質(zhì)、稅收優(yōu)惠、良好的品牌效應(yīng)，社會(huì)資本看好醫(yī)院、尤其是公立醫(yī)院的發(fā)展前景，也非常希望參與到公立醫(yī)院的投資運(yùn)營中。
PPP 模式作為目前政府鼓勵(lì)和大力提倡的公私合作模式，似乎為政府和社會(huì)資本合作辦醫(yī)敞開了一扇大門。公立醫(yī)院作為社會(huì)公益事業(yè)，屬于PPP項(xiàng)目中政府方可以拿出來合作的公共事務(wù)，PPP模式的核心是并不改變公共事務(wù)的公益性，而是通過社會(huì)資本參與提升公共事務(wù)的效率。因此，從PPP的原理來說，完全適合上文所述的在醫(yī)院項(xiàng)目上開展政府和社會(huì)資本合作的現(xiàn)實(shí)需求。
代表模式
社會(huì)資本參與公立醫(yī)院經(jīng)營并不是新鮮事物，有需求、有利益，就有人參與。過去十幾年來，各地在社會(huì)資本參與公立醫(yī)院投資上已經(jīng)誕生了多種形式，大體來說，有股份制改造、托管(公辦民營)等。
股份制
股份制改造的典型案例有2004年實(shí)施的江蘇省南通市通州區(qū)人民醫(yī)院。當(dāng)時(shí)的通州市委、市政府對人民醫(yī)院實(shí)施股份制改革，通過公開競拍，引進(jìn)江蘇大富豪啤酒有限公司作為醫(yī)院大股東，還有股份為國有資本和職工持有，分別占30%和25%。10年間，這家醫(yī)院的建筑面積從4萬平方米增加到10余萬平方米，床位由不到400張?jiān)黾拥?600余張�？毓傻膰匈Y產(chǎn)增值率達(dá)到132%。
盡管如此，對于這次改制的質(zhì)疑也從來沒有停止。有人認(rèn)為，“人民醫(yī)院”頂著“人民”的招牌卻屬于私人，不能保證公平。股份制和公立醫(yī)院公益性身份的沖突似乎成為社會(huì)資本投資公立醫(yī)院不可調(diào)和的矛盾。
由于股份制改造改變了公立醫(yī)院的性質(zhì)，股份制后的醫(yī)院似乎不能被容于新的公立醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃中。2009年新醫(yī)改方案頒布，其中要求“政府在每個(gè)縣(市)重點(diǎn)辦好1-2所縣級(jí)醫(yī)院(含中醫(yī)院)”，導(dǎo)致不少地方政府不得不從民營資本手中回購原公立醫(yī)院的股份，使股份制醫(yī)院重回公立醫(yī)院的隊(duì)伍。
江蘇通州人民醫(yī)院的案例代表了十年前的嘗試。此后市場化方向的改制遭到質(zhì)疑甚至否定，新醫(yī)改強(qiáng)調(diào)政府投入，社會(huì)資本一度歸于沉寂。
2013 年以來，在國家政策明確鼓勵(lì)社會(huì)資本參與醫(yī)療行業(yè)后，公立醫(yī)院改制迎來新的資本熱潮。最新落定的一個(gè)樣本是廣東汕尾和中信醫(yī)療合作的公立醫(yī)院股份制改造。合作的方式，是由汕尾市政府和中信醫(yī)療共同出資組建一家合資公司，公司資本金以三家醫(yī)院的凈資產(chǎn)評估作價(jià)，再由中信醫(yī)療按照六成的股權(quán)配比投入現(xiàn)金，居控股地位。三家醫(yī)院的非營利性和事業(yè)單位屬性保持不變。
托管
公立醫(yī)院托管也是社會(huì)資本參與醫(yī)院管理的常見模式。托管有多種形式，有托管資產(chǎn)的、有托管管理、有托管運(yùn)營的。較為徹底的是醫(yī)院整體托管，目前比較流行的是成立醫(yī)院管理集團(tuán)托管多家醫(yī)院，既可以托管公立醫(yī)院，也可以托管私立醫(yī)院。
2013 年10月24日中國醫(yī)院協(xié)會(huì)民營醫(yī)院管理分會(huì)、長策智庫、社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社聯(lián)合在京推出的《民營醫(yī)院藍(lán)皮書：中國民營醫(yī)院發(fā)展報(bào)告(2013)》(下稱《藍(lán)皮書》)認(rèn)為，公立醫(yī)院由社會(huì)資本托管(國有民營)是我國公立醫(yī)院改制一條有效的途徑，這對于國有中小型醫(yī)院改革具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。
公立醫(yī)院托管模式最大的特點(diǎn)是不涉及公立醫(yī)院所有權(quán)的轉(zhuǎn)移，即投資方不獲取醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)，僅僅通過委托經(jīng)營的方式獲取醫(yī)院管理費(fèi)和供應(yīng)鏈管理利潤。
托管方式的社會(huì)資本代表有鳳凰醫(yī)療集團(tuán)，其采用的IOT(投資-運(yùn)營-移交)醫(yī)院托管模式已在多家公立醫(yī)院實(shí)施。所謂IOT模式，簡單講就是投資換取運(yùn)營權(quán)。IOT模式不改變醫(yī)院的所有權(quán)和非營利性質(zhì)。鳳凰醫(yī)療集團(tuán)通過對醫(yī)院進(jìn)行投資，改善醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)施和診療服務(wù)水平，以換取在19-48年的期限內(nèi)管理和運(yùn)營醫(yī)院、收取醫(yī)院管理費(fèi)以及為醫(yī)院供應(yīng)藥品、器械及耗材的權(quán)利。
政策導(dǎo)向
2009年醫(yī)改方案頒布以來，政府對基本醫(yī)療服務(wù)這塊投入了大量的支持和財(cái)力，明確了政府辦醫(yī)責(zé)任，強(qiáng)調(diào)基本醫(yī)療服務(wù)屬于公共產(chǎn)品，以保證其公益性和人民群眾的基本健康需求得到滿足。
2009年發(fā)布的《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案》明確，改革的目的是從根本上改變部分城鄉(xiāng)居民沒有醫(yī)療保障和公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)長期薄弱的狀況，扭轉(zhuǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)趨利行為，使其真正回歸公益性。
2013年發(fā)布的《國務(wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》規(guī)定，切實(shí)落實(shí)政府辦醫(yī)責(zé)任，合理制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，明確公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量、規(guī)模和布局，堅(jiān)持公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)面向城鄉(xiāng)居民提供基本醫(yī)療服務(wù)的主導(dǎo)地位。
2015年4月新發(fā)布的《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面推開縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施意見》則進(jìn)一步明確了縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的方向。
從上述政策代表的趨勢來說，在公立醫(yī)院的改革方向上，政府傾向于保持公立醫(yī)院的性質(zhì)不變，以確保人民群眾的基本醫(yī)療需求得到保障。由此也導(dǎo)致了公立醫(yī)院的綜合改革系建立在所有制不變的前提下，通過醫(yī)辦分離、績效評估、人事制度、薪酬制度等具體經(jīng)營層面的改變，提升醫(yī)療服務(wù)的效率和服務(wù)水平。只有在公立醫(yī)院的數(shù)量較為豐富，人民群眾的基本醫(yī)療需求能夠從公立醫(yī)院獲得滿足的情況下，可以對一些富余的公立醫(yī)院實(shí)施股份制改制，轉(zhuǎn)變?yōu)榉枪⑨t(yī)院。
相關(guān)問題
1、股份制改制無法作為本輪公立醫(yī)院PPP的主流模式。
從上述公立醫(yī)院的政策可以看出，由于要保障公益性基本醫(yī)療服務(wù)的提供，政府不會(huì)允許改變公立醫(yī)院的主導(dǎo)地位。
從PPP本身的操作來說，通常認(rèn)為股權(quán)合作也是PPP的一種方式。但股權(quán)合作的法律基礎(chǔ)是公司化運(yùn)營，而公司必須以營利為目的，所以確實(shí)股份制改制和公立醫(yī)院本身的公益性、事業(yè)性存在不相容。
中信醫(yī)療在廣東汕尾的項(xiàng)目似乎采取一種變通方式，即政府和中信成立一家合資公司，政府將醫(yī)院資產(chǎn)注入合資公司，中信以現(xiàn)金出資，由合資公司對醫(yī)院進(jìn)行投資管理，醫(yī)院的事業(yè)性和公益性保持不變。但由于采取該模式后，醫(yī)院的所有者變成了合資公司，即社會(huì)資本，嚴(yán)格來說，醫(yī)院不再是公立醫(yī)院性質(zhì)，而是社會(huì)資本設(shè)立的非營利性醫(yī)院。由于政府對于公立醫(yī)院數(shù)量的要求，這種模式很難在一些公立醫(yī)院數(shù)量不富余的地方開展。
2、如采用IOT，T是否有償?
前面提到的鳳凰醫(yī)療集團(tuán)的IOT模式值得進(jìn)一步探討。這種模式的基礎(chǔ)是托管，但投資方需要提供一定初始投資額以換取托管權(quán)。該初始投資最后轉(zhuǎn)變成了醫(yī)院的建筑、設(shè)施和醫(yī)療器械，那么這些由投資方投資形成的資產(chǎn)的所有權(quán)歸誰?在托管期結(jié)束，相關(guān)設(shè)施完全交給政府擁有和運(yùn)營時(shí)，政府是否需要向投資方支付一定對價(jià)?這些問題對政府和投資方來說都是難以回答的。對政府來說，如果政府在托管期結(jié)束需要回購?fù)顿Y方投入的設(shè)施，相當(dāng)于是拉長了的BT，政府屆時(shí)是否有充足的財(cái)力回購?該筆回購款是否應(yīng)作為政府債務(wù)對待?對于投資方來說，如果屆時(shí)無償轉(zhuǎn)給政府，投資方能否在托管期內(nèi)收回投資?投資方囿于投資的壓力，是否會(huì)在托管期內(nèi)千方百計(jì)突破醫(yī)院公益性的界限創(chuàng)收?如果屆時(shí)由政府回購，投資方仍會(huì)擔(dān)心政府到時(shí)候是否有能力支付?
3、托管費(fèi)如何收取?托管期間醫(yī)院的經(jīng)營損益如何分配?
對于社會(huì)資本來說，采用托管的方式介入公立醫(yī)院的管理時(shí)，其目的仍然是從管理行為獲取收益。提供的管理行為仍然是商業(yè)行為。同樣在廣東汕尾的醫(yī)院改制項(xiàng)目中，華潤也曾參與該項(xiàng)目的投標(biāo)，但華潤提出的模式則是托管方式，要求當(dāng)?shù)卣磕晗蛉A潤支付一定數(shù)額的管理費(fèi)。該模式被當(dāng)?shù)卣駴Q，理由是醫(yī)院改制的目的就是減輕政府的負(fù)擔(dān)，如果改制后政府還得每年支付固定的管理費(fèi)，相當(dāng)于是增加了政府的負(fù)擔(dān)。
因此，采用托管方式下如何收取管理費(fèi)是社會(huì)資本需要考慮的重要問題。按照目前的情形，社會(huì)資本寄希望于收取固定管理費(fèi)以旱澇保收看來是行不通的。能夠?yàn)榈胤秸邮艿姆绞绞窃卺t(yī)院不虧損的情況下，社會(huì)資本從醫(yī)院的收益中提取固定比例作為管理費(fèi)。這樣的條件，實(shí)際上相當(dāng)于社會(huì)資本需要保證醫(yī)院有足夠收益，否則無法維持其管理成本，因而與醫(yī)院的公益性存在一定沖突。
值得一提的是，在托管費(fèi)的條款中，能否約定醫(yī)院的'所有收益歸托管方享有?本人認(rèn)為這樣規(guī)定不妥。如果收益歸托管方享有，勢必?fù)p失也得由托管方承擔(dān)，那么相當(dāng)于托管方完全承包經(jīng)營醫(yī)院。由于托管方的私人逐利性質(zhì)，這樣的模式顯然是與醫(yī)院公益性相悖而行的。
4、如何在保證公益性的前提下合理創(chuàng)收?
托管模式雖然與公立醫(yī)院的身份和公益性質(zhì)可以兼容，但是如何使社會(huì)資本采取托管方式經(jīng)營公益性的醫(yī)院仍然有利可圖，是托管模式推廣的關(guān)鍵。尤其是在社會(huì)資本需要前期提供大量投資款以換取托管權(quán)的情況下，問題變得更加突出。
基于醫(yī)院資源的稀缺性和公立醫(yī)院本身的品牌效應(yīng)，現(xiàn)實(shí)中很多社會(huì)資本投資人對此并不是那么擔(dān)心，而是認(rèn)為只要能獲得醫(yī)院的獨(dú)家管理權(quán)，自然能夠找到相應(yīng)的生財(cái)之道。
需要特別注意的是，為保證公立醫(yī)院不扭曲其公益性質(zhì)，政府已給公立醫(yī)院的經(jīng)營行為劃定了很多紅線，從而使社會(huì)資本在托管公立醫(yī)院時(shí)所希望的創(chuàng)收渠道受到很大限制。
例如，在2000年發(fā)布的《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理的實(shí)施意見》中明確規(guī)定，“政府舉辦的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得投資與其他組織合資合作設(shè)立非獨(dú)立法人資格的營利性的“科室”、“病區(qū)”、“項(xiàng)目”。已投資與其他組織合資合作舉辦營利性的“科室”、“病區(qū)”、“項(xiàng)目”的，應(yīng)停辦或經(jīng)衛(wèi)生行政和財(cái)政等部門批準(zhǔn)轉(zhuǎn)為獨(dú)立法人單位。”
衛(wèi)計(jì)委在2013年還發(fā)布了《加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”》規(guī)定，以杜絕醫(yī)院受利益驅(qū)動(dòng)破壞醫(yī)風(fēng)。
并且，未來政府還可能出臺(tái)新的規(guī)定保證醫(yī)院的公益性質(zhì)，可能使社會(huì)資本創(chuàng)設(shè)的簽約時(shí)不受禁止的經(jīng)營行為因違背新規(guī)而無法繼續(xù)。即使托管合同中可能包括法律變更條款以規(guī)避該類新規(guī)的風(fēng)險(xiǎn)，政府也可以解釋說這些不是變更法律，而是對醫(yī)院的公益性做出的解釋和澄清。既然社會(huì)資本方承諾醫(yī)院的公益性不變，本來就不應(yīng)從事這些經(jīng)營行為。
5、集中采購、服務(wù)如何與政府招標(biāo)協(xié)同?
社會(huì)資本參與托管公立醫(yī)院時(shí)另一項(xiàng)收入來源是采購差價(jià)。例如鳳凰醫(yī)療集團(tuán)，其按供應(yīng)商議定的價(jià)格購買藥品、器械及耗材，然后按政府設(shè)定的招標(biāo)價(jià)轉(zhuǎn)售給其醫(yī)院，賺取差價(jià)。由于鳳凰醫(yī)療集團(tuán)下?lián)碛?2家醫(yī)院及28家診所形成的網(wǎng)絡(luò)，具有較高的議價(jià)能力。2013年，鳳凰醫(yī)療醫(yī)院這一塊的管理服務(wù)業(yè)務(wù)收入 4.80億元，占收入的比重為48.41%，毛利潤1.00億元，占毛利潤的比重為47.23%，毛利率為20.94%。
這塊業(yè)務(wù)看起來有利可圖，但由于公立醫(yī)院藥品采購需要走集中采購，利潤的空間可能會(huì)不斷壓縮，另一方面，要有高的議價(jià)能力，社會(huì)資本本身的資源掌控能力也很重要。
國務(wù)院辦公廳2015年發(fā)布的《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導(dǎo)意見》中明確規(guī)定，“醫(yī)院使用的所有藥品(不含中藥飲片)均應(yīng)通過省級(jí)藥品集中采購平臺(tái)采購。”隨著政府采購平臺(tái)的有效實(shí)施，藥品招標(biāo)價(jià)格可能越來越接近社會(huì)資本的議價(jià)，導(dǎo)致社會(huì)資本無法從這一塊獲得差價(jià)收入。
綜上所述，公立醫(yī)院開展PPP還存在很多問題，但是如前文所說，從PPP的原理來說，應(yīng)完全可以適用到公立醫(yī)院上來。本人的建議是，不要拘泥于所有制性質(zhì)，而應(yīng)建立公益性醫(yī)院的詳細(xì)的公益性指標(biāo)，以指標(biāo)作為考核是否滿足了基本醫(yī)療保障服務(wù)的需求，是否符合社會(huì)大眾的利益。在新發(fā)布的《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年工作總結(jié)和2015年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》中，已經(jīng)提到要配套出臺(tái)《縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革效果評價(jià)實(shí)施方案》。如果有詳細(xì)的績效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，只要滿足該績效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，就可以認(rèn)可其公益性，并且政府可以根據(jù)具體情況給予補(bǔ)貼或獎(jiǎng)勵(lì)，而不在乎其所有制性質(zhì)。這樣政府和社會(huì)資本在公立醫(yī)院PPP項(xiàng)目上，就有更多的選擇和空間。
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