城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作方案
整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度是推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權益的舉措，那么城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作方案是什么呢?下面是由應屆畢業(yè)生小編為大家?guī)淼年P于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作方案，希望能夠幫到您!
唐山市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度
實施方案
為貫徹落實《國務院關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》(國發(fā)〔2016〕3號)、《人力資源社會保障部關于做好貫徹落實〈國務院關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見〉有關工作的通知》(人社部發(fā)〔2016〕6號)、《河北省人民政府關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》(冀政發(fā)〔2016〕20號)精神，按照河北省整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度工作部署電視電話會議要求，積極穩(wěn)妥推進我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度整合和管理體制改革，建立城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障體系，結合我市實際，制定本實施方案。
一、目標要求
(一)總體要求。認真落實中央和省委、市委全面深化改革的決策部署，在現(xiàn)有統(tǒng)籌層次、制度體系、經(jīng)辦方式的基礎上，整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度和管理體制，優(yōu)化職能配置和機構設置，實現(xiàn)制度政策有效銜接、機構人員平穩(wěn)整合、基金資產(chǎn)安全整合、信息數(shù)據(jù)有機整合，確保整合期間工作不斷、隊伍不亂，在全市范圍內建立起統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，推動保障更加公平、管理服務更加規(guī)范、醫(yī)療資源利用更加有效，促進全民醫(yī)療保險體系持續(xù)健康發(fā)展。
(二)基本原則。
--統(tǒng)一體制、完善政策。將新型農(nóng)村合作醫(yī)療行政和經(jīng)辦管理服務職能整合到人力資源社會保障部門。完善相關制度政策，保障城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險待遇，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度可持續(xù)發(fā)展。
--積極穩(wěn)妥、有序銜接。先整合機構、人員、基金、信息系統(tǒng)等，后整合制度政策。在兩項制度整合過程中，不得自行調整現(xiàn)有政策和管理體制，保證整合期間政策穩(wěn)定、管理隊伍穩(wěn)定、社會反響穩(wěn)定，保證參保人員報銷待遇不受影響。
--強化監(jiān)管、規(guī)范運行。整合期間，嚴格基金管理，加強基金使用的審計和監(jiān)督，落實工作責任，嚴肅工作紀律，確�；鸢踩椒�(wěn)運行。
--健全機制、提升效能。健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)療服務監(jiān)控系統(tǒng)，加強監(jiān)督管理服務能力建設，規(guī)范醫(yī)療服務行為，提高醫(yī)療服務質量，實現(xiàn)精準化、規(guī)范化、標準化管理。
(三)目標任務。2016年完成城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療整合工作，實現(xiàn)管理機構、繳費標準、基金管理等統(tǒng)一。2017年執(zhí)行統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策，實現(xiàn)政策標準、支付結算、異地就醫(yī)、監(jiān)督管理、經(jīng)辦服務的有機統(tǒng)一。
二、工作任務
(一)完成審計工作。由市、縣兩級人力資源社會保障、衛(wèi)生計生部門分別牽頭組織，委托有資質的社會審計機構完成對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金審計工作，做到責任明確、底數(shù)清楚。
(二)整合資源和機構。新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理職能、機構、編制、資產(chǎn)、資金、文書檔案、數(shù)據(jù)資料(含紙質和電子文檔)等，一并整合到人力資源社會保障部門。資產(chǎn)、資金和檔案的.整合工作按照財政、檔案管理部門有關規(guī)定執(zhí)行。以本方案印發(fā)時間為節(jié)點，市、縣兩級現(xiàn)從事新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的專職行政人員和新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機構的在編在職人員整合到人力資源社會保障部門，借調的在編人員維持現(xiàn)工作崗位不變。各縣(市、區(qū))新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機構編制外人員是否整合由各縣(市、區(qū))人民政府研究決定。
市本級新型農(nóng)村合作醫(yī)療專職行政管理人員整合到市人力資源社會保障局;市本級及市中心五區(qū)(路南、路北、開平、古冶、高新)經(jīng)辦機構在編在職人員整合到市醫(yī)療保險事業(yè)局。市中心五區(qū)人力資源社會保障局須明確科室負責組織本轄區(qū)內城鄉(xiāng)居民參保、政策宣傳及與市級部門和就業(yè)勞動保障服務所溝通協(xié)調等工作。
市、縣兩級人社部門分別向機構編制部門提交專題報告并按程序報批后，市、縣兩級機構編制部門分別為整合后的行政處室、經(jīng)辦機構核定編制。
(三)整合兩項基金。將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療歷年結余基金、風險金和當期征繳基金合并為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金，納入社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線統(tǒng)一管理，任何單位和個人不得擠占挪用。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金累計負結余和 2016 年按權責發(fā)生的各類資金缺口，按原隸屬關系，分別由同級財政部門列入預算予以補足;城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)�；鸷托滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療基金不得調劑使用。建立基金風險預警機制，對基金運行實行動態(tài)分析和監(jiān)控。整合期間，除按規(guī)定結算支付城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保人員醫(yī)療費用外，不得自行制定出臺政策。
(四)整合信息系統(tǒng)。市、縣兩級政府加大資金投入，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)。整合原城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療數(shù)據(jù)，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險數(shù)據(jù)庫。大力推行社會保障卡，盡快實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員持卡就醫(yī)、直接結算。
(五)整合政策制度。
1.參保范圍。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍外所有戶籍在我市的城鄉(xiāng)居民，均可參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。港澳臺人員、外籍人員已參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，其配偶和子女可參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。居民以家庭、在校學生以學校(以身份證為基本信息)為單位參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，實行年繳費制度。農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，有困難的可按規(guī)定參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。不得同時參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。
2.統(tǒng)籌層次。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，先建立統(tǒng)籌基金風險調劑金，逐步向基金統(tǒng)收統(tǒng)支過渡，實行市級統(tǒng)籌。
3.籌資方式。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行個人繳費和政府補助相結合為主的籌資方式，有條件的鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、村集體可對農(nóng)村居民參保給予資金扶持或資助，有條件的用人單位可對職工供養(yǎng)的直系親屬參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險給予繳費補助。合理劃分政府與個人的籌資責任，在提高政府補助標準的同時，適當提高個人繳費比重，逐步建立個人繳費標準與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相銜接的機制。我市個人(含學生)執(zhí)行統(tǒng)一繳費標準。鼓勵居民連續(xù)參保，對連續(xù)參保符合一定條件的，相應提高醫(yī)療保險待遇。
對城鄉(xiāng)居民中五保供養(yǎng)對象、低保對象、低收入家庭 60 周歲以上老年人、重度殘疾人和當?shù)卣鷾实钠渌藛T，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費部分，由城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金和各縣(市、區(qū))財政負擔。
4.保障待遇。執(zhí)行河北省統(tǒng)一的藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設施項目目錄，根據(jù)基金運行情況建立待遇水平動態(tài)調整機制。政策范圍內統(tǒng)籌基金最高支付限額要達到城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的6倍以上，住院醫(yī)療費用支付比例保持在75%左右。適當拉開不同級別醫(yī)療機構基金支付比例差距。實施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民大病保險制度，政策范圍內大病保險住院醫(yī)療費用支付比例保持在50%以上。整合前后參保年限合并計算。
5.支付方式。積極推進在總額控制基礎上，實行按病種付費、按人頭付費、按床日付費、總額預付等多種付費方式相結合的復合支付方式改革。推進建立醫(yī)療保險市場化付費機制。通過與藥品供應商、醫(yī)療服務機構開展談判協(xié)商等方式，有效降低藥品、醫(yī)用耗材價格，建立風險分擔和激勵約束機制。
(六)整合定點機構。按照“先納入、后統(tǒng)一”原則，將原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(含村衛(wèi)生室)，整體納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險定點范圍。建立完善定點醫(yī)藥機構準入原則和管理辦法，強化定點服務協(xié)議管理，建立健全考核評價機制和動態(tài)準入退出機制。
三、實施步驟
(一)制定工作方案。2016年7月15日前，各縣(市、區(qū))依據(jù)本實施方案，制定當?shù)卣铣青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度工作實施方案，報市領導小組辦公室備案。(責任單位：各縣級人民政府、管委會)
(二)做好審計工作。2016年7月底前，市、縣兩級完成本級城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金審計工作，財政部門提供資金支持。(責任單位：市、縣兩級人力資源社會保障局、衛(wèi)生計生委，配合單位：市、縣財政局、審計局)
(三)整合資源機構。堅持機構、編制、人員隨業(yè)務整合的原則，按照市本級及各縣(市、區(qū))7 月底前的時間節(jié)點完成城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療行政和經(jīng)辦管理服務職能、編制、機構、人員及相關資產(chǎn)、檔案、信息數(shù)據(jù)等整合工作。整合過程中，要加強醫(yī)療保險管理體系建設，完善行政管理職能和經(jīng)辦管理機構體系。(責任單位：市、縣兩級編委辦;配合單位：市、縣兩級人力資源社會保障局、衛(wèi)生計生委、財政局)
(四)整合信息系統(tǒng)。按照標準統(tǒng)一、資源共享、數(shù)據(jù)集中、服務延伸的要求，盡快完成城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)招標采購工作，在完成招標及城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策制定后，抓緊完成城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理信息系統(tǒng)整合和改造升級工作。在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)統(tǒng)一前，為保證參保人員待遇不受影響，信息系統(tǒng)設立過渡期，過渡期內原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)同時運行，相應軟件公司應確保整合期間系統(tǒng)運行平穩(wěn)安全。(責任單位：市人力資源社會保障局;配合單位：市財政局、市衛(wèi)生計生委)
(五)整合基本險政策制度。為保持政策連續(xù)性和整合工作平穩(wěn)過渡，在整合過程中原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策暫維持雙軌運行，不得自行調整政策。2016年8月底前，全市統(tǒng)一制定出臺城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策。自2016年9月1日起，按統(tǒng)一后的政策組織城鄉(xiāng)居民參保繳費;2017年1月1日起，統(tǒng)一按新政策享受待遇。(責任單位：市人力資源社會保障局;配合單位：市衛(wèi)生計生委、市財政局，各縣級人力資源社會保障局、衛(wèi)生計生委、財政局)
(六)整合兩項基金。2016年底前，完成城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金和新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金整合工作，建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金，納入社會保障基金財政專戶統(tǒng)一管理。(責任單位：市、縣兩級財政局;配合單位：市、縣兩級人力資源社會保障局、衛(wèi)生計生委)
(七)整合大病保險政策制度。2016年底前，完成城鄉(xiāng)居民大病保險招標工作，將整合前的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險大病保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險結余資金統(tǒng)一劃入 2017 年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險大病保險費。(責任單位：市人力資源社會保障局;配合單位：市財政局、唐山保監(jiān)分局)
四、組織保障
(一)加強組織領導。市政府成立由市政府主要負責同志任組長的整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度工作領導小組，負責研究解決整合工作中的重大問題，制定完善重大政策措施，領導推動全市組織實施工作。領導小組下設辦公室和機構編制組，辦公室設在人力資源社會保障局，辦公室主任由人力資源社會保障局主要負責同志兼任;機構編制組組長由編制部門主要負責同志兼任。各縣(市、區(qū))參照市里做法成立相應的組織機構，制定好本地實施方案，解決好組織實施過程中遇到的問題，確保按時間節(jié)點全面完成各項整合任務。
(二)明確責任分工。各級各單位在市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作領導小組領導下，各司其職，同頻共振，合力推進整合工作。各級人民政府、管委會(含路北、路南、高新區(qū))負責協(xié)調解決整合后經(jīng)辦機構的辦公場地、設施設備和整合工作經(jīng)費。領導小組辦公室具體負責組織實施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合工作。機構編制組負責管理和經(jīng)辦職能調整，合理設置機構，配備編制。發(fā)展改革部門負責將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合工作納入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃，做好協(xié)調銜接工作。衛(wèi)生計生部門負責配合做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療職能、編制、機構、人員、基金、資產(chǎn)、檔案、信息數(shù)據(jù)、信息系統(tǒng)等整合工作，督促指導醫(yī)療機構做好醫(yī)療服務。財政部門負責人員經(jīng)費及資產(chǎn)整合，基金整合監(jiān)督和納入財政專戶管理，統(tǒng)一補助資金標準，安排參保補助資金，做好管理經(jīng)辦工作經(jīng)費保障，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)招標采購、升級改造經(jīng)費保障和對基金審計給予資金支持。審計部門負責指導做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的整合審計工作。教育部門負責學生參保及相關協(xié)調工作。民政部門負責落實醫(yī)療救助人員的醫(yī)療救助工作。殘聯(lián)部門負責重度殘疾人認定工作。保險監(jiān)管部門負責對參與經(jīng)辦服務的商業(yè)機構從業(yè)資格審查、服務質量和市場行為的監(jiān)管。
(三)強化督導調度。各縣(市、區(qū))要將整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度作為全面深化改革的主要工作，統(tǒng)籌謀劃安排，強化督導調度，確保整合工作順利完成。建立整合工作推進情況半月報告制度，各縣(市、區(qū))于每月 10 日、25 日向市人力資源社會保障局報告工作進展情況。
(四)做好輿論引導。堅持正確的輿論導向，大力宣傳整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的重大意義，營造良好的社會氛圍，合理引導社會預期。全面準確解讀有關政策，積極學習借鑒各地先進經(jīng)驗做法，扎實穩(wěn)妥做好各項工作，確保整合工作順利推進。
(五)嚴肅整合紀律。各級各單位要嚴明政治紀律，把思想統(tǒng)一到整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度工作決策部署上來。嚴肅組織人事紀律，嚴格執(zhí)行干部人事檔案管理規(guī)定，做到移交和接收工作手續(xù)齊全、合法。嚴肅財經(jīng)紀律，完整保存社會保險基金預算或財務收支計劃、預算執(zhí)行情況、決算、財務報告、會計憑證、會計賬簿、會計報表以及其他與社會保險基金管理有關的文字資料和數(shù)據(jù)庫，禁止擅自涂改、抽取、偽造、隱匿和銷毀;不得轉移、隱匿社會保險基金資產(chǎn)，不得改變社保基金的資產(chǎn)和用途。嚴肅工作紀律，確保整合期間工作不間斷、參保人員服務不受影響。堅決查處違紀行為，市、縣兩級監(jiān)察、審計、財政、人社部門要切實加強紀律執(zhí)行情況監(jiān)督檢查，加強對醫(yī)療保險工作人員管理，嚴厲打擊醫(yī)療保險違法違規(guī)行為。
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