大學生貧困證明表
高等學校學生及家庭情況調(diào)查表
填表日期: 年 月 日
姓 名 | 院 系 | 學 號 | ||||
身份證號碼 | 本人聯(lián)系方式 | |||||
家庭詳細住址 | 城鎮(zhèn) □ 農(nóng)村 □ | |||||
郵政編碼 | 家庭聯(lián)系電話 | |||||
家庭所在縣是否屬于國家貧困縣 | 是 □ 否 □ | 低保戶 | 是 □ 否 □ | |||
低收入 | 是 □ 否 □ | |||||
家庭月人均收入/總人口數(shù) | 主要經(jīng)濟來源 | |||||
家中是否欠債 |
是 □ 否 □ 具體說明: |
特殊情況 | 孤兒 □ 烈屬 □ 單親 □ | |||
父親是否有疾病 |
是 □ 否 □ 具體說明: |
母親是否有疾病 |
是 □ 否 □ 具體說明: |
|||
家庭成員 | 年齡 | 與本人關系 | 職業(yè) | 工作單位 | 月收入 | 聯(lián)系電話 |
造成家庭經(jīng)濟困難的主要原因 | ||||||
相關部門意見 |
經(jīng)辦人簽字: 聯(lián)系電話:
村委會(蓋章)
社區(qū)居民委員會(蓋章) |
經(jīng)辦人簽字: 聯(lián)系電話:
鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府民政科(蓋章)
街道辦事處民政科(蓋章) |
經(jīng)辦人簽字: 聯(lián)系電話: 詳細地址及郵編:
區(qū)(縣、市)民政局(蓋章)
|
注:1.如果家庭為低保戶、低收入、父(母)殘疾或有重大疾病等特殊情況必需提供相關證明。2.此表必須用黑色簽字筆填寫,如有涂改需在涂改處加蓋公章。3.此表用于學生申請“家庭經(jīng)濟困難認定”和申請“國家助學貸款”使用(如即貸又認定學生,請開具兩份證明)
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