2015年鄭州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療報(bào)銷比例

　　一、定義

　　城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)：是我國醫(yī)療保險(xiǎn)的組成(城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療)之一，是為補(bǔ)償勞動(dòng)者因疾病風(fēng)險(xiǎn)遭受經(jīng)濟(jì)損失而建立一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度。通過用人單位和個(gè)人繳費(fèi)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給與一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，以避免或減輕勞動(dòng)者因患病、治療等所承受的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。

　　二、某地區(qū)的相關(guān)情況

　　一般來說不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況有所不同，因此報(bào)銷比例也有所差異，以下就某地區(qū)職工醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)比例情況進(jìn)行說明。

　　上了醫(yī)保后，如果是在職職工，到醫(yī)院的門診、急診看病后，2000元以上的醫(yī)療費(fèi)用才可以報(bào)銷，報(bào)銷的比例是50%。如果是70周歲以下的退休人員，1300元以上的費(fèi)用可以報(bào)銷，報(bào)銷的比例是70%。如果是70周歲以上的退休人員，1300元以上的費(fèi)用可以報(bào)銷報(bào)銷的比例是80%。

　　住院報(bào)銷的標(biāo)準(zhǔn)與參保人員所住的醫(yī)院級別有關(guān)，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目主要是一些非臨床必需、效果不確定的診療項(xiàng)目以及特需醫(yī)療服務(wù)的診療項(xiàng)目，包括服務(wù)項(xiàng)目類如掛號(hào)費(fèi)等，非疾病治療項(xiàng)目類如美容等，治療設(shè)備及醫(yī)用材料類助聽器等，治療項(xiàng)目類如磁療等以及其他類如不孕癥治療等。

　　按照《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍》，具體如下：

　　(一)服務(wù)項(xiàng)目類。(1)掛號(hào)費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、病歷工本費(fèi)等;(2)出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)、自請?zhí)貏e護(hù)士等特需醫(yī)療服務(wù)。

　　(二)非疾病治療項(xiàng)目類。(1)各種美容、健美項(xiàng)且以及非功能性整容、矯形手術(shù)等;(2)各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目.(3)各種健康體檢;(4)各種預(yù)防、保健性的診療項(xiàng)目;(5)各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。

　　(三)診療設(shè)備及醫(yī)用材料類。(1)應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置(PET)、電子束cT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目;(2)眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具;(3)各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械;(4)各省物價(jià)部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用。

　　(四)治療項(xiàng)目類。(1)各類器官或組織移植的器官源或組織源;(2)除腎臟、心臟瓣膜、角膜皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植;(3)近視眼矯形術(shù);(4)氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項(xiàng)目。

　　(五)其他。(1)各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目;(2)各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目。

　　三、律師說法

　　城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)是我國社會(huì)保險(xiǎn)制度中覆蓋范圍最廣的險(xiǎn)種之一，職工醫(yī)療保險(xiǎn)涉及廣大職工的切身利益，關(guān)系到國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定，因此它的推行和切實(shí)保障是非常重要的。

　　城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡稱職工醫(yī)保)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱新農(nóng)合)三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保(合)率穩(wěn)定在95%以上。

　　城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年280元，城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳費(fèi)水平相應(yīng)提高。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例分別提高到70%以上和75%左右，適當(dāng)提高門診醫(yī)療保障待遇。另外，積極推進(jìn)重特大疾病保障和救助機(jī)制建設(shè)，繼續(xù)開展兒童白血病等20種重大疾病保障試點(diǎn)工作。

　　四、職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇辦法

　　1、住院起付標(biāo)準(zhǔn)：三級含三級以上醫(yī)院：700元一年內(nèi)多次住院起付依次為500元、400元、300元。

　　二級含二級�？漆t(yī)院：600元一年內(nèi)多次住院起付依次為400元、300元、200元。

　　一級含以下醫(yī)院：500元一年內(nèi)多次住院起付依次為300元、200元、100元。

　　2、職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付比例：在起付線以上最高支付限額以下，甲類及普通診療費(fèi)在職職工支付為85%;退休人員支付：90%;乙類藥品支付75%高精尖支付70%。

　　3、職工醫(yī)療保險(xiǎn)大病起付標(biāo)準(zhǔn)：職工醫(yī)療保險(xiǎn)慢病和特殊疾病、重大疾病，年度內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)為700元。甲類及普通診療支付80%;乙類為75%;高精尖為70%。

　　最高支付限額：為5萬元(包括住院+門診慢病+特殊疾病+重大疾病)

　　4、就診醫(yī)院不同醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的比例不同。

　　注：醫(yī)保報(bào)銷只保甲類藥品即醫(yī)保用藥，乙類為非醫(yī)保用不可報(bào)銷。

　　5、在職員工住院醫(yī)療報(bào)險(xiǎn)的報(bào)銷比例。

　　計(jì)算公式是這樣的：如果用掉醫(yī)藥費(fèi)總計(jì)9000元，報(bào)銷公式：[9000-500(起付線)-自費(fèi)藥]*80%，如果說自費(fèi)藥占據(jù)很大比例，其報(bào)銷下來是沒有多少金額的。

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