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廣西北部灣經(jīng)濟區(qū)生育保險暫行辦法
第一章 總 則
第一條 為保障職工生育期間獲得經(jīng)濟補償和基本醫(yī)療服務，均衡用人單位生育費用負擔，促進公平就業(yè)，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》以及有關(guān)政策法規(guī)的規(guī)定，按照《廣西壯族自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣西北部灣經(jīng)濟區(qū)同城化發(fā)展推進方案的通知》(桂政辦發(fā)〔2013〕39號)的要求，制定本辦法。
第二條 廣西北部灣經(jīng)濟區(qū)內(nèi)的國家機關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、有雇工的個體經(jīng)濟組織以及其他社會組織(以下稱用人單位)及其職工或者雇工(以下稱職工)，應當按照屬地管理原則參加生育保險。用人單位按規(guī)定繳納生育保險費，職工個人不繳費。
第三條 縣級以上地方人民政府社會保險行政部門負責本行政區(qū)域內(nèi)的生育保險管理工作。
第二章 生育保險基金
第四條 生育保險基金由用人單位繳納的生育保險費、生育保險基金的利息收入和依法納入生育保險基金的其他資金構(gòu)成。
第五條 生育保險基金按照“以支定收、收支平衡”的原則籌集和使用。
第六條 用人單位應當按照本單位上年度職工月平均工資之和的0.8%按月繳納生育保險費，其中國家機關(guān)、屬財政撥款的事業(yè)單位按0.4%繳納生育保險費。職工個人工資收入高于上年度廣西城鎮(zhèn)單位在崗職工月平均工資300%的，以300%為繳費基數(shù);職工個人工資收入低于上年度廣西城鎮(zhèn)單位在崗職工月平均工資60%的，以60%為繳費基數(shù)。
第七條 生育保險費的征繳按照社會保險費征繳規(guī)定執(zhí)行。
第八條 生育保險基金實行市級統(tǒng)籌，條件成熟時實行自治區(qū)級統(tǒng)籌。生育保險的參保年度與現(xiàn)行職工基本醫(yī)療保險的參保年度相一致。
第九條 生育保險基金存入財政專戶并實行預算管理，執(zhí)行國家、自治區(qū)社會保險基金管理辦法。
第三章 生育保險支付
第十條 生育保險支付范圍。
(一)符合《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》的范圍。
(二)符合《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險和工傷保險醫(yī)療服務項目》的范圍。
(三)符合國家、自治區(qū)規(guī)定由生育保險支付的范圍。
第十一條 生育保險不予支付范圍。
(一)超出《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險和工傷保險醫(yī)療服務項目》規(guī)定范圍的醫(yī)療費用。
(二)應當從工傷保險基金中和基本醫(yī)療保險基金中支付的醫(yī)療費用。
(三)按照國家規(guī)定由公共衛(wèi)生服務項目或者人口計生部門支付(或免費)項目等支付的生育醫(yī)療費用。
(四)在境外生育或就醫(yī)的費用。
(五)非生育保險協(xié)議醫(yī)療服務機構(gòu)就診的醫(yī)療費用(急診、搶救除外)。
(六)治療各種不育(孕)癥、性功能障礙等醫(yī)療費用。
(七)新生兒的醫(yī)療費用。
(八)違反國家和自治區(qū)計劃生育規(guī)定生育或者實施生育手術(shù)的醫(yī)療費用。
(九)非法選擇胎兒性別、自殺、自殘、斗毆、酗酒、吸毒等原因造成妊娠終止的醫(yī)療費用。
(十)因交通事故、醫(yī)療事故、藥事事故等導致妊娠終止，應當由第三人負擔的醫(yī)療費用。
(十一)法律、法規(guī)規(guī)定生育保險不予支付的醫(yī)療費用。
第四章生育保險待遇
第十二條 享受生育保險待遇的條件。
(一)參保職工在其用人單位按時足額繳納生育保險費期間懷孕生育、施行計劃生育手術(shù)或診治產(chǎn)科并發(fā)癥的，按照本辦法的規(guī)定享受生育保險待遇。
(二)符合國家、自治區(qū)計劃生育政策規(guī)定。
第十三條 生育保險待遇包括生育醫(yī)療費用和生育津貼。生育保險待遇項目支付標準見附件。
第十四條 生育醫(yī)療費用支付范圍。
(一)女職工在孕產(chǎn)期內(nèi)因懷孕、流產(chǎn)、分娩發(fā)生的醫(yī)療費用。
(二)計劃生育的醫(yī)療費用。包括職工放置或者取出宮內(nèi)節(jié)育器、施行輸卵管或者輸精管結(jié)扎及復通手術(shù)、實施人工流產(chǎn)術(shù)或者引產(chǎn)術(shù)、皮埋術(shù)等發(fā)生的醫(yī)療費用。
(三)診治妊娠、分娩等產(chǎn)科并發(fā)癥的醫(yī)療費用。包括異位妊娠、母胎血型不合、妊娠期高血壓疾病、HELLP綜合征、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、妊娠期糖尿病、產(chǎn)后出血(休克)、羊水栓塞(DIC)、子宮破裂、產(chǎn)褥期感染、產(chǎn)褥期乳腺炎、葡萄胎、羊膜腔感染綜合征等。
(四)不屬于生育保險基金支付的醫(yī)療費用，符合基本醫(yī)療保險支付范圍的，由基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付。
第十五條 生育津貼是女職工按照國家規(guī)定享受產(chǎn)假或者計劃生育手術(shù)休假期間獲得的工資性補償，按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資的標準計發(fā)。用人單位無上年度職工月平均工資的，按照職工分娩前所在用人單位職工月平均工資的標準計發(fā)。
第十六條 生育津貼支付期限按照《女職工勞動保護特別規(guī)定》中關(guān)于產(chǎn)假的規(guī)定執(zhí)行。女職工生育享受98天產(chǎn)假;難產(chǎn)的，增加產(chǎn)假15天;生育多胞胎的，每多生育1個嬰兒，增加產(chǎn)假15天。女職工懷孕未滿4個月流產(chǎn)的，享受15天產(chǎn)假;懷孕滿4個月流產(chǎn)的，享受42天產(chǎn)假。
(一)生育津貼由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)支付給用人單位，女職工產(chǎn)假期間的工資由企業(yè)按原渠道、原標準發(fā)放。
(二)國家機關(guān)、屬財政撥款的事業(yè)單位女職工產(chǎn)假期間的工資由用人單位按原渠道、原標準發(fā)放，生育保險基金不支付生育津貼。
第十七條 參保男職工的配偶無工作單位，符合國家和自治區(qū)計劃生育規(guī)定，生育或者實施計劃生育手術(shù)所發(fā)生的醫(yī)療費用，按照男職工所在統(tǒng)籌地區(qū)生育醫(yī)療費、計劃生育手術(shù)費定額補貼標準的50%，從生育保險基金中支付。
第十八條 參保職工在北部灣經(jīng)濟區(qū)內(nèi)跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)且未中斷繳費的，憑其原參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)出具的生育保險繳費證明，由新參保地的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定支付生育保險待遇。
第十九條 參保女職工失業(yè)后，在領取失業(yè)保險金期限內(nèi)生育或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)的，享受生育醫(yī)療費用待遇，不享受生育津貼待遇。
第二十條 用人單位被依法宣布撤銷、解散或破產(chǎn)的，應當在資產(chǎn)清算時，清償欠繳的生育保險費。其參保女職工，在用人單位被依法宣布撤銷、解散或破產(chǎn)之日前已懷孕的，按本辦法的規(guī)定享受生育保險待遇。
第五章 管理和監(jiān)督
第二十一條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)具體承辦生育保險事務。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的人員經(jīng)費和經(jīng)辦生育保險發(fā)生的基本運行費用、管理費用，由同級財政予以保障。
第二十二條 生育保險醫(yī)療服務實行定點協(xié)議管理制度。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應當與定點醫(yī)療服務機構(gòu)簽訂生育保險服務協(xié)議，明確雙方的權(quán)利、義務和責任，并按照協(xié)議進行監(jiān)督、管理。
定點醫(yī)療服務機構(gòu)應當遵守生育保險有關(guān)規(guī)定，嚴格履行服務協(xié)議，及時為參保職工提供合理、必要的醫(yī)療服務。
第二十三條 參保職工發(fā)生的應當由生育保險基金支付的生育醫(yī)療費用，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療服務機構(gòu)采用按服務單元付費、按病種付費、按項目付費等辦法直接結(jié)算。
第二十四條 參保職工在北部灣經(jīng)濟區(qū)外生育，其生育醫(yī)療費用結(jié)算范圍和標準按照本辦法規(guī)定執(zhí)行;符合本辦法第十四條(三)款的醫(yī)療費用，按照統(tǒng)籌地區(qū)標準執(zhí)行。
第二十五條 社會保險行政部門應當加強對用人單位和個人遵守生育保險法律、法規(guī)、規(guī)章情況的監(jiān)督檢查。
第二十六條 社會保險行政部門對生育保險基金收支、管理情況進行監(jiān)督檢查。發(fā)現(xiàn)存在問題的，應當提出整改建議，依法作出處理決定或者向有關(guān)行政部門提出處理建議。檢查結(jié)果應當定期向社會公布。
第二十七條 任何組織或者個人有權(quán)對生育保險違法行為進行舉報、投訴。社會保險行政部門應當及時依法處理。
第六章 法律責任
第二十八條 因用人單位未依法為職工繳納生育保險費，造成職工不能享受生育保險待遇的，由用人單位按照本辦法規(guī)定的項目和標準支付其生育保險待遇。
對未依法為其職工繳納生育保險費的用人單位，按照社會保險法第六十三條、第八十六條等有關(guān)規(guī)定處理。
第二十九條 用人單位、定點醫(yī)療服務機構(gòu)等單位或者個人，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取生育保險基金或者待遇的，由社會保險行政部門責令退回，處以騙取金額二倍以上五倍以下的罰款;屬于定點醫(yī)療服務機構(gòu)的，解除服務協(xié)議，并承擔相應的法律責任;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。
第七章 附 則
第三十條 中區(qū)直駐邕單位按照本辦法規(guī)定執(zhí)行。
第三十一條 本辦法自2014年7月1日起施行。原有關(guān)各市相關(guān)職工生育保險文件同時廢止。今后國家、自治區(qū)有新規(guī)定的，從其規(guī)定。
本辦法由廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會保障廳負責解釋。
附件：生育保險待遇項目支付標準表
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