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天津市生育保險(xiǎn)管理的經(jīng)辦流程
2016年全市醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)工作的總體要求是：以黨的十八屆五中全會(huì)和市委十屆八次全會(huì)精神為指導(dǎo)，全面準(zhǔn)確落實(shí)全市人力社保工作會(huì)議部署，堅(jiān)持依法行政、改革創(chuàng)新、保障和改善民生，完善制度體系，加強(qiáng)精細(xì)化管理，優(yōu)化經(jīng)辦程序，夯實(shí)發(fā)展基礎(chǔ)，做好“十三五”開(kāi)局之年的各項(xiàng)工作，推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)事業(yè)可持續(xù)發(fā)展。
天津市生育保險(xiǎn)管理的經(jīng)辦流程
一、關(guān)于交叉參保
參保人員同時(shí)參加職工和居民生育保險(xiǎn)的應(yīng)按以下辦法銜接享受待遇：
(一)首次參加職工生育保險(xiǎn)并足額繳費(fèi)的，根據(jù)生育期間(包括孕期、分娩期和產(chǎn)假期)和其他門(mén)診就醫(yī)期間的實(shí)際繳費(fèi)情況享受生育保險(xiǎn)待遇：
1.產(chǎn)前檢查
在參保繳費(fèi)期間內(nèi)所發(fā)生的費(fèi)用，按照參保人員所在孕周的限額支付標(biāo)準(zhǔn)享受產(chǎn)前檢查醫(yī)療待遇。
2.住院就醫(yī)
住院時(shí)間上月具備參保繳費(fèi)記錄的，可辦理住院登記，享受住院醫(yī)療待遇。其中住院期間參加職工生育保險(xiǎn)的，本次住院發(fā)生的費(fèi)用按居民生育保險(xiǎn)待遇支付。
3.門(mén)診就醫(yī)
參保人員在參保繳費(fèi)期間內(nèi)門(mén)診就醫(yī)的(主要指計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)和計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥醫(yī)療費(fèi))，可即時(shí)享受生育保險(xiǎn)門(mén)診醫(yī)療待遇。
(二)職工生育保險(xiǎn)因特殊原因中斷繳費(fèi)的，三個(gè)月內(nèi)補(bǔ)繳補(bǔ)支付;超過(guò)三個(gè)月，補(bǔ)繳次月享受待遇，中斷期間不予補(bǔ)支;未補(bǔ)繳的，從中斷當(dāng)月起享受居民生育保險(xiǎn)待遇。
(三)在一個(gè)妊娠周期內(nèi)，參保人員產(chǎn)前檢查費(fèi)限額支付標(biāo)準(zhǔn)在職工和居民生育保險(xiǎn)制度內(nèi)分別計(jì)算，按照“就高原則”享受產(chǎn)期檢查待遇，不得重復(fù)享受。
當(dāng)參保人員險(xiǎn)種發(fā)生變更時(shí)，其產(chǎn)前檢查費(fèi)用應(yīng)根據(jù)支付臺(tái)賬記載情況及參保險(xiǎn)種所在孕周階段的限額支付標(biāo)準(zhǔn)給予支付。
二、關(guān)于妊娠登記
已婚參保人員應(yīng)于懷孕后12周內(nèi)，由本人持以下材料到現(xiàn)居住地或戶籍基層定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)辦理妊娠登記：
1.居民身份證原件;
2.本市《生育服務(wù)證》原件。
如因個(gè)人信息不符、參保繳費(fèi)異�；虺址潜臼小渡⻊�(wù)證》在醫(yī)院無(wú)法聯(lián)網(wǎng)辦理妊娠登記的，應(yīng)由本人或委托他人持以下材料到參保所在地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理妊娠登記：
1.社會(huì)保障卡原件及復(fù)印件;
2.本市或異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)院開(kāi)具的《妊娠診斷證明》(加蓋醫(yī)院診斷證明章);
3.經(jīng)本市區(qū)縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)計(jì)劃生育部門(mén)蓋章確認(rèn)的非本市《生育服務(wù)證》原件及復(fù)印件;
4.委托他人代辦的，還應(yīng)提供代辦人居民身份證原件及復(fù)印件。
三、關(guān)于待遇支付
(一)28周以上終止妊娠
參保人員孕28周(含)以上需終止妊娠的，無(wú)論是否采取引產(chǎn)方式(腔內(nèi)注射、水囊引產(chǎn)、藥物引產(chǎn))，按照終止妊娠過(guò)程中實(shí)際發(fā)生情況，對(duì)應(yīng)如下不同項(xiàng)目給予支付：
1.已采取引產(chǎn)方式
(1)引產(chǎn);
(2)人工干預(yù)分娩;
(3)單純剖宮產(chǎn)(剖宮取胎)。
2.未能及時(shí)采取引產(chǎn)方式
(1)自然分娩;
(2)人工干預(yù)分娩;
(3)單純剖宮產(chǎn)(剖宮取胎)。
(二)參保人員終止妊娠或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病的，參照分娩期合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病待遇支付標(biāo)準(zhǔn)給予支付。
(三)參保人員終止妊娠或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)發(fā)生計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥，經(jīng)鑒定情況屬實(shí)，并按規(guī)定辦理完成計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥登記手續(xù)的，按照計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥待遇支付標(biāo)準(zhǔn)給予支付。
(四)參保人員符合國(guó)家和本市計(jì)劃生育規(guī)定，未領(lǐng)取《生育服務(wù)證》發(fā)生終止妊娠的情況，可持《天津市生育保險(xiǎn)婚育證明》或《天津市政策內(nèi)二孩審批證明》替代《生育服務(wù)證》到參保所屬區(qū)縣社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理妊娠登記手續(xù)，享受終止妊娠醫(yī)療費(fèi)和生育津貼待遇。
(五)參保人員生育分娩，如不具備臨床剖宮產(chǎn)指征，個(gè)人要求實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照社會(huì)因素剖宮產(chǎn)上傳結(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)用，并在出院記錄中給予明確說(shuō)明，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照自然分娩核發(fā)其生育津貼待遇。
(六)參保人員生育住院期間發(fā)生分娩期并發(fā)癥的，一次住院時(shí)間最長(zhǎng)不得超過(guò)45天，住院期間費(fèi)用按照生育保險(xiǎn)政策規(guī)定的支付方式和標(biāo)準(zhǔn)給予支付;超過(guò)45天仍需繼續(xù)治療的，應(yīng)按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定重新開(kāi)具《住院待遇資格確認(rèn)書(shū)》，住院期間費(fèi)用按照醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定給予支付。
(七)參保人員境外(含港、澳、臺(tái))生育分娩，境外所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用生育保險(xiǎn)基金不予支付。生育津貼待遇報(bào)銷(xiāo)時(shí)應(yīng)提供以下基本申報(bào)材料：
1.社會(huì)保障卡及復(fù)印件;
2.《出院記錄》原件、復(fù)印件、翻譯件及公證件;
3.《出生醫(yī)學(xué)證明》原件、復(fù)印件、翻譯件及公證件。
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