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天津市職工生育保險規(guī)定實施細則
天津市職工生育保險規(guī)定實施細則已經(jīng)公布，具體細則如何呢?今天我們就一起來看看吧!
天津市職工生育保險規(guī)定實施細則
第一章 總則
第一條 為保障和維護女性職工在生育和實施計劃生育過程中的合法權益，根據(jù)《天津市職工生育保險規(guī)定》(津政辦發(fā)〔2016〕99號，以下簡稱《規(guī)定》)等相關規(guī)定，制定本細則。
第二條 市社會保險基金管理中心及所屬分支機構(以下簡稱“社保經(jīng)辦機構”)負責全市生育保險經(jīng)辦服務工作。
第二章 參保繳費
第三條 已經(jīng)參加養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷和失業(yè)保險的用人單位，按照《規(guī)定》應當參加生育保險的，由社保經(jīng)辦機構直接辦理生育保險登記，用人單位不再另行辦理登記手續(xù)。
第四條 《規(guī)定》第十一條第三款中“用人單位上年度職工月平均工資無法確定的”，是指在核定繳費基數(shù)時，用人單位不能向經(jīng)辦機構提供職工工資相關資料或提供的資料無法確認職工工資數(shù)額的情形。
第五條 用人單位中斷繳納職工生育保險費，并在三個月內(nèi)足額補繳費的，從中斷繳費之月起計算職工生育保險待遇;超過三個月補繳費的，從辦理補繳費手續(xù)并正常繳費次月起計算職工生育保險待遇;對于未補繳職工生育保險費的，從中斷繳費當月起，停止享受職工生育保險待遇。對于已參加居民生育保險的，中斷繳費期間可按規(guī)定享受居民生育保險待遇。
第六條 對于同時參加職工生育保險和居民生育保險的參保人員，按照“就高、不重復”的原則享受生育保險待遇，優(yōu)先記入職工生育保險。在一次妊娠周期內(nèi)，參保人員所發(fā)生的產(chǎn)前檢查費，按照職工生育保險和居民生育保險對應的限額支付標準分別計算，不重復報銷。
第七條 《規(guī)定》第十三條中“預留已懷孕女職工生育保險費”標準由市人力社保部門逐年公布，并交由用人單位參保地的社保經(jīng)辦機構統(tǒng)一管理。
第三章 支付范圍
第八條 《規(guī)定》第二十一條中“有關增付的規(guī)定除外”，是指生育保險參照《天津市基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》和《天津市基本醫(yī)療保險和生育保險診療項目目錄暨服務設施標準》執(zhí)行時，其中的B類診療項目和乙類藥品不設個人增付比例。
第九條 《規(guī)定》第二十條“按照規(guī)定應當由職工個人負擔的醫(yī)療費用”，主要包括下列情形：
(一)嬰兒發(fā)生的各項費用;
(二)超過定額、限額標準之外的費用;
(三)妊娠期間因保胎實施期待療法發(fā)生的醫(yī)療費用;
(四)實施人類輔助生殖技術發(fā)生的醫(yī)療費用;
(五)在境外(含港、澳、臺地區(qū))發(fā)生的產(chǎn)前檢查費、生育醫(yī)療費和計劃生育手術費;
(六)本人要求的特需項目所發(fā)生的費用。
第十條 《規(guī)定》第十五條中“生育的醫(yī)療費用”，是指產(chǎn)前檢查費、接生費、手術費、治療費、住院費、藥品費等。
第十一條 《規(guī)定》第十五條中“計劃生育的醫(yī)療費用”，是指參保人員實施放置(取出)宮內(nèi)節(jié)育器、流產(chǎn)術、引產(chǎn)術、絕育術和復通術所發(fā)生的醫(yī)療費用。
第十二條 《規(guī)定》第十五條中“生育津貼”，是指參保女職工按國家規(guī)定在享受產(chǎn)假期間應獲得的工資性補償。女職工按照本市生育登記制度辦理生育登記后，可享受生育津貼待遇。女職工持有異地生育登記憑證的，須經(jīng)本市現(xiàn)居住地或其用人單位所屬計劃生育管理部門蓋章確認后，申報生育津貼待遇。
參保人員在境外(含港、澳、臺地區(qū))生育或終止妊娠的，按照本市生育保險有關規(guī)定享受生育津貼待遇(具體支付標準見附件1)。
女職工生育嬰兒并按規(guī)定開具《出生醫(yī)學證明》的，在享受98天產(chǎn)假期間生育津貼的基礎上，增加30天生育津貼。
第十三條 《規(guī)定》第十七條中“難產(chǎn)”，是指女職工生育時采用產(chǎn)鉗助產(chǎn)、胎頭吸引術、臀位助娩和剖宮產(chǎn)的(無醫(yī)學指征，而由職工個人要求實施的剖宮產(chǎn)除外)。
第四章 付費方式和標準
第十四條 生育醫(yī)療費用采取限額、定額和按項目支付相結合的方式付費(具體待遇標準見附件2)。
(一)限額付費。包括產(chǎn)前檢查費和自然流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)醫(yī)療費。
(二)定額付費。包括自然分娩、人工干預分娩、剖宮產(chǎn)、引產(chǎn)、高危人工流產(chǎn)、流產(chǎn)、放置(取出)宮內(nèi)節(jié)育器、女職工絕育術和男職工絕育術的醫(yī)療費。
人工干預分娩包括：單胎產(chǎn)鉗術、單胎臀位牽引(助娩)術、胎頭吸引術、內(nèi)倒轉(zhuǎn)術、手取胎盤術、毀胎手術分娩。
引產(chǎn)包括：羊膜腔內(nèi)(外)注射引產(chǎn)、水囊引產(chǎn)和藥物引產(chǎn)。
高危人工流產(chǎn)是指需要住院實施人工流產(chǎn)的下列情況：1.年齡小于20歲或大于50歲流產(chǎn)的;2.半年內(nèi)有終止妊娠或1年內(nèi)有2次人工流產(chǎn)史的;3.1年內(nèi)有剖宮產(chǎn)史的;4.產(chǎn)后1年之內(nèi)尚在哺乳期的;5.生殖器畸形或合并盆腔腫物的;6.有子宮或子宮頸穿孔史的;7.帶器妊娠的;8.子宮位置高度傾屈或暴露宮頸困難的';9.既往妊娠有胎盤粘連及大出血的;10.脊柱、下肢、盆腔病變不能采取膀胱截石臥位的;11.有出血性疾病史的;12.并發(fā)內(nèi)、外科嚴重器質(zhì)性疾病的。
(三)按項目付費。包括絕育術后復通手術，宮內(nèi)節(jié)育器取出伴有嵌頓、斷裂、變形、異位或絕經(jīng)期1年以上，計劃生育手術并發(fā)癥，分娩期出現(xiàn)生育并發(fā)癥，分娩期內(nèi)合并嚴重內(nèi)、外科疾病，以及在生育住院期間，因特殊情況需要轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院分娩的，在轉(zhuǎn)出醫(yī)院發(fā)生與生育相關的醫(yī)療費。
計劃生育手術并發(fā)癥應由市或區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會負責認定，并開具《鑒定結論書》及相關證明，由用人單位于出具《鑒定結論書》次月起12個月內(nèi)，統(tǒng)一向參保地社保經(jīng)辦機構進行申報。
分娩期出現(xiàn)生育并發(fā)癥是指從分娩開始，到本次分娩結束期間出現(xiàn)下列情況：1.子宮破裂;2.羊水栓塞;3.前置胎盤、胎盤粘連或植入需采取急救止血治療者;4.產(chǎn)后出血;5.會陰Ⅲ度及復雜裂傷行縫合術的;6.妊娠期高血壓疾病中的重度子癇前期和子癇。
分娩期內(nèi)合并嚴重內(nèi)科疾病是指下列情況：1.合并心臟病伴心功能不全;2.合并急性肝炎或慢性肝炎活動期、急性脂肪肝;3.合并重度貧血(血紅蛋白低于6g/dl);4.合并重度血小板減少(血小板計數(shù)小于5萬/mm3);5.合并甲狀腺功能亢進(甲亢危象);6.合并腎臟疾病伴腎功能不全。
分娩期內(nèi)合并外科疾病是指下列情況：1.腹部傷口感染、裂開;2.合并急性胰腺炎、急性膽囊炎、急性闌尾炎;3.合并腸道梗阻;4.合并下肢靜脈血栓、靜脈炎。
并發(fā)癥和合并癥患者一次住院時間最長不超過45天。
第十五條 參保人員妊娠28周(含)以上，采取或未能及時采取引產(chǎn)方式終止妊娠的，按照實際發(fā)生的引產(chǎn)、自然分娩、人工干預分娩、單純剖宮產(chǎn)等對應的支付項目，確定相應的待遇支付標準。
第十六條 參保人員終止妊娠或?qū)嵤┯媱澤中g出現(xiàn)合并癥及并發(fā)癥的，發(fā)生的醫(yī)療費用參照分娩期生育并發(fā)癥或分娩期內(nèi)合并嚴重內(nèi)、外科疾病有關待遇支付標準執(zhí)行。
第五章 結算管理
第十七條 參保人員應于懷孕后12周內(nèi)，持本人居民身份證到現(xiàn)居住地或戶籍地基層定點服務機構聯(lián)網(wǎng)辦理待遇登記。因特殊原因不能聯(lián)網(wǎng)辦理的，應及時到參保地社保分中心辦理;如委托他人辦理的，還需出示代辦人的居民身份證。
第十八條 參保人員在本市就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費用實行即時聯(lián)網(wǎng)結算。對于因特殊情況發(fā)生墊付生育醫(yī)療費用的，由用人單位于女職工生育或終止妊娠次月起12個月內(nèi)，統(tǒng)一向參保地社保經(jīng)辦機構進行申報。
第十九條 對于限額支付項目的醫(yī)療費，實際發(fā)生費用高于限額標準的，按限額標準支付;低于限額標準的，按實際發(fā)生費用支付。
第二十條 對于定額支付項目的醫(yī)療費，由社保經(jīng)辦機構按定額標準與定點醫(yī)療機構結算。參保人員發(fā)生規(guī)定項目以外及生育保險基金不予支付的費用，由參保人員個人負擔。
第二十一條 對于按項目付費的醫(yī)療費，由社保經(jīng)辦機構按項目付費方式與定點醫(yī)療機構結算。參保人員發(fā)生規(guī)定項目以外及生育保險基金不予支付的費用，由參保人員個人負擔。生育津貼發(fā)放按照《市人力社保局關于改進女職工生育津貼申領發(fā)放方式有關問題的通知》(津人社局發(fā)〔2015〕63號)和《市人力社保局關于調(diào)整〈市人力社保局關于改進女職工生育津貼申領方式有關問題的通知〉施行時間的通知》(津人社局函〔2016〕7號)執(zhí)行。
第二十二條 定點醫(yī)療機構為參保人員提供規(guī)定項目以外的醫(yī)療項目和生育保險規(guī)定不予支付的項目，并收取相應費用的，事先必須征得參保人員同意。
第二十三條 參保人員因生育需要異地就醫(yī)的，參照《市人力社保局關于印發(fā)天津市基本醫(yī)療保險參保人員異地就醫(yī)管理辦法的通知》(津人社局發(fā)〔2016〕110號)辦理異地就醫(yī)手續(xù)后，發(fā)生符合生育保險支付范圍的醫(yī)療費用，按照本市生育保險有關規(guī)定支付。
第二十四條 參保職工因夫妻雙方在本市均無直系親屬，可申請辦理異地分娩手續(xù)，異地就醫(yī)的醫(yī)療機構可放寬至具備助產(chǎn)技術資質(zhì)的基層定點醫(yī)療機構。
第二十五條 參保人員在異地發(fā)生的產(chǎn)前檢查費、生育醫(yī)療費和計劃生育手術費，先由個人墊付，由用人單位于女職工生育或終止妊娠次月起12個月內(nèi)，統(tǒng)一向參保地社保經(jīng)辦機構進行申報。費用的審核及支付標準，按照本市生育保險規(guī)定執(zhí)行。具備異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算條件的地區(qū)，可實行異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算。
第六章 就醫(yī)管理
第二十六條 社保經(jīng)辦機構應當在接到參保人或其所在用人單位及定點醫(yī)療機構申報醫(yī)療費用明細后15個工作日內(nèi)審核完畢，并將符合規(guī)定的費用撥付到參保人個人社�？ㄙ~戶或定點醫(yī)療機構。
第二十七條 用人單位未按時足額繳納生育保險費，由社保經(jīng)辦機構依法責令補繳。用人單位未按規(guī)定補繳造成職工生育保險待遇損失的，由用人單位依法予以賠償。
第二十八條 社保經(jīng)辦機構應當與具備助產(chǎn)技術和計劃生育技術服務資質(zhì)，愿意為參保人員提供醫(yī)療、生育服務的定點醫(yī)療機構簽訂服務協(xié)議，并向社會公布。協(xié)議須向市人力社保行政部門備案。
第二十九條 參保人員的生育和孕產(chǎn)期檢查應當按照《天津市實施〈中華人民共和國母嬰保健法〉辦法》、《市衛(wèi)生計生委關于印發(fā)天津市預防艾滋病梅毒和乙肝母嬰傳播工作實施方案的通知》(津衛(wèi)婦幼〔2015〕381號)、《市衛(wèi)生計生委關于印發(fā)天津市孕產(chǎn)期保健工作規(guī)范的通知》(津衛(wèi)婦幼〔2016〕104號)有關規(guī)定執(zhí)行。
第三十條 新參加生育保險人員，從參保繳費之月起享受產(chǎn)前檢查費、生育醫(yī)療費和計劃生育手術費。生育津貼待遇按照本《細則》第二十一條執(zhí)行。
第三十一條 因職工流動而發(fā)生的生育保險待遇按以下辦法銜接：
(一)職工從未參保單位流動到已參保單位，在原單位發(fā)生的產(chǎn)前檢查費、生育或終止妊娠醫(yī)療費、計劃生育手術費，由原資金渠道解決。轉(zhuǎn)入新用人單位之日起所發(fā)生的產(chǎn)前檢查費、生育或終止妊娠醫(yī)療費、計劃生育手術費由生育保險基金支付，產(chǎn)假剩余天數(shù)的生育津貼由生育保險基金按規(guī)定標準計發(fā)。
(二)職工從已參保單位流動到未參保單位，轉(zhuǎn)入新單位前發(fā)生的產(chǎn)前檢查費、生育或終妊娠醫(yī)療費、計劃生育手術費由生育保險基金支付，已休產(chǎn)假天數(shù)的生育津貼由生育保險基金按規(guī)定標準計發(fā)。轉(zhuǎn)入新單位后發(fā)生的費用生育保險基金不予支付。
第三十二條 初次就業(yè)和失業(yè)后再就業(yè)的人員，自用人單位參保之月起所發(fā)生的生育保險有關費用由生育保險基金支付。產(chǎn)假剩余天數(shù)的生育津貼由生育保險基金按規(guī)定標準計發(fā)。
第三十三條 按照規(guī)定已預留生育保險費的，生育女職工的生育保險待遇按照預留生育保險費標準給予支付。終止妊娠女職工的生育保險待遇按照實際發(fā)生費用給予支付。
第七章 附則
第三十四條 以城鎮(zhèn)個人名義參加本市職工基本醫(yī)療保險，發(fā)生的計劃生育手術費和治療計劃生育手術并發(fā)癥的醫(yī)療費用，按照本市職工生育保險規(guī)定的標準和程序，統(tǒng)一由生育保險基金支付。
第三十五條 進入退出企業(yè)職工托管中心的職工，發(fā)生的產(chǎn)前檢查費、生育醫(yī)療費以及實施計劃生育手術發(fā)生的醫(yī)療費用，按照職工生育保險有關規(guī)定報銷，不享受生育津貼。
第三十六條 參加本市職工基本醫(yī)療保險的各類退休人員，發(fā)生的計劃生育手術費和治療計劃生育手術并發(fā)癥的醫(yī)療費用，按照本市職工生育保險規(guī)定的標準和程序，統(tǒng)一由生育保險基金支付。
第三十七條 領取失業(yè)保險金人員的生育保障納入職工生育保險制度，所需繳納的生育保險費從失業(yè)保險基金中列支。領取失業(yè)保險金人員享受與職工相同的生育保險待遇。領取失業(yè)保險金期間生育分娩的，其生育保險待遇按照本市職工生育保險規(guī)定的標準和程序，統(tǒng)一由生育保險基金支付。
第三十八條 參加本市職工生育保險的職工未就業(yè)配偶，應按規(guī)定參加居民醫(yī)保，納入居民生育保險。
第三十九條 本細則自2017年8月1日起施行，有效期五年。原《關于實施<天津市城鎮(zhèn)職工生育保險規(guī)定>有關問題的通知》(津勞局〔2005〕238號)同時廢止。此前規(guī)定與本細則不一致的，以本細則為準。
天津市人力資源和社會保障局辦公室 2017年5月26日印發(fā)
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