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吉林省白城醫(yī)保新政策細(xì)則
白城醫(yī)保新政策
文件較長(zhǎng)，小編截取與白城市民相關(guān)信息如下：
【統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)】
一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
1.繳費(fèi)基數(shù)：參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位，單位繳費(fèi)基數(shù)為本單位職工個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)之和。職工個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)為本人上年度工資總額，工資總額按照國(guó)家統(tǒng)計(jì)局規(guī)定的職工工資總額統(tǒng)計(jì)方法計(jì)算。職工個(gè)人上年度工資低于上年度白城市在崗職工平均工資60%的，按60%確定繳費(fèi)基數(shù);高于上年度白城市在崗職工平均工資300%的，按300%確定繳費(fèi)基數(shù);無(wú)法認(rèn)定工資總額的單位，以上年度白城市在崗職工平均工資乘以職工人數(shù)做為繳費(fèi)基數(shù)。
2.繳費(fèi)比例：參加城鎮(zhèn)職工統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位，單位繳費(fèi)率為6%，職工個(gè)人繳費(fèi)率為2%;參加單建統(tǒng)籌基本醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員或單位，以上年度白城市在崗職工平均工資做為基數(shù)，繳費(fèi)率為4.2%，不建個(gè)人賬戶。
3.繳費(fèi)年限：城鎮(zhèn)職工達(dá)到國(guó)家規(guī)定退休年齡，辦理退休手續(xù)時(shí)，城鎮(zhèn)職工(含靈活就業(yè)人員)基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)年限(含視同繳費(fèi)年限)為男滿30年，女滿25年(含視同繳費(fèi)年限)。其中，2001年1月1日以前符合國(guó)家規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限視同繳費(fèi)年限。自2001年1月1日以后，基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限從參保繳費(fèi)之日起開(kāi)始計(jì)算。本辦法實(shí)施后，參保人員實(shí)際繳費(fèi)年限不能少于15年。參保人員繳費(fèi)年限達(dá)到上述條件并辦理了退休手續(xù)，可按規(guī)定享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。參保人員繳費(fèi)年限沒(méi)有達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)的，須按照參保人員退休上一年度繳費(fèi)基數(shù)的 6%，由參保單位一次性補(bǔ)繳勞動(dòng)關(guān)系存續(xù)期間的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。補(bǔ)繳后仍沒(méi)有達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)的，參保人員可按退休上一年的繳費(fèi)基數(shù)的6%，一次性補(bǔ)繳所差年限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)退休人員待遇。補(bǔ)繳所差年限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部劃入統(tǒng)籌基金，不計(jì)入個(gè)人帳戶。
靈活就業(yè)人員達(dá)到法定退休年齡并辦理退休手續(xù)后，繳費(fèi)年限沒(méi)有達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)的，按達(dá)到退休年齡時(shí)上年度白城市在崗職工平均工資的4.2%，一次性補(bǔ)繳差額年限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，不建個(gè)人賬戶，享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
外地調(diào)入本統(tǒng)籌區(qū)域的參保人員，達(dá)到法定退休年齡的，轉(zhuǎn)入前的繳費(fèi)年限與轉(zhuǎn)入后的繳費(fèi)年限合并計(jì)算。
實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌前，參保單位退休人員總數(shù)超過(guò)在職職工總數(shù)30% 以上的，超過(guò)部分人員應(yīng)由參保單位按照本單位上年末退休人員平均退休費(fèi)的6% ，按月繳納的風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金繼續(xù)保留。市級(jí)統(tǒng)籌后辦理退休的參保人員按上述繳費(fèi)年限規(guī)定執(zhí)行。
二、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌后，2014年全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為成年人每人每年510元，其中個(gè)人繳費(fèi)190元，學(xué)生兒童每人每年360元，個(gè)人繳費(fèi)40元。政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為人均不低于320元，中央、省、市、縣(市、區(qū))各級(jí)財(cái)政具體補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)按有關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行。各項(xiàng)補(bǔ)助不能重復(fù)享受。對(duì)可享受多項(xiàng)補(bǔ)助的人員，采取就高不就低的原則。
省調(diào)整居民保險(xiǎn)繳費(fèi)及補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，隨省文件適時(shí)調(diào)整。
三、城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人(含退休人員)每年100 元，原則上由個(gè)人承擔(dān)。
四、城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年30元，從居民基金中提取(居民不單獨(dú)繳費(fèi))，建立大病保險(xiǎn)基金，納入社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)政專(zhuān)戶管理，實(shí)行單獨(dú)列帳、獨(dú)立核算。
五、城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
按照《白城市城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)辦法》(白政發(fā)〔2010〕5號(hào))文件規(guī)定執(zhí)行。
【統(tǒng)一待遇支付水平】
一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)可享受統(tǒng)賬結(jié)合或單建統(tǒng)籌的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，還可以享受門(mén)診大病、門(mén)診慢性病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。靈活就業(yè)人員享受單建統(tǒng)籌的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)可享受住院、門(mén)診大病和社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。參保居民住院分娩發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)、新生兒醫(yī)療費(fèi)。治療葡萄胎、宮外孕和妊娠高血壓綜合癥發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)納入統(tǒng)籌基金支付范圍。
二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付標(biāo)準(zhǔn)。
1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付標(biāo)準(zhǔn)。
(1)個(gè)人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)。職工計(jì)入個(gè)人賬戶的金額按職工年齡段確定，45周歲(含45周歲)以下的按本人繳費(fèi)基數(shù)的2.5%計(jì)入，46周歲以上未到正常法定退休年齡的職工按本人繳費(fèi)基數(shù)的2.8%計(jì)入，上述兩項(xiàng)均含個(gè)人繳納的2%，達(dá)到享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)的退休(職)按本人上年度平均退休費(fèi)的3% 計(jì)入。
(2)個(gè)人賬戶支付范圍。個(gè)人賬戶基金屬于參保人員個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)、繼承、繳納職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，除醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移、異地居住人員、參保人員死亡外個(gè)人賬戶資金不得提取。其支付范圍為：參保人員在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品的費(fèi)用;參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用和應(yīng)由個(gè)人支付的住院醫(yī)療費(fèi)用;符合政策規(guī)定的其他費(fèi)用。
(3)起付標(biāo)準(zhǔn)。在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含社區(qū)、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院)、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的參保職工，年內(nèi)首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別為300元、500元、800元，年內(nèi)再次或多次住院起付線為200元、300元、500元。因在異地居住、轉(zhuǎn)診、急診在統(tǒng)籌區(qū)外住院治療的，住院起付線按三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
(4)最高支付限額。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為6萬(wàn)元，今后根據(jù)基金運(yùn)行情況和經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展?fàn)顩r適時(shí)調(diào)整。
(5)支付比例。參保職工在本市行政區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院住院的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)，在職職工統(tǒng)籌基金支付比例為90%，退休人員統(tǒng)籌基金支付比例為92%。異地住院治療的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)，統(tǒng)籌基金支付比例為70%。
使用乙類(lèi)藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目的，由個(gè)人先負(fù)擔(dān)10%，其余部分再按規(guī)定的報(bào)銷(xiāo)比例進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。
(6)報(bào)銷(xiāo)時(shí)限。上年度發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)，報(bào)銷(xiāo)時(shí)間不得超過(guò)下年度6月30日前。因用人單位欠費(fèi)而導(dǎo)致職工醫(yī)療費(fèi)不能報(bào)銷(xiāo)的，由用人單位自行負(fù)責(zé)支付，不得從醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中支付。
2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付標(biāo)準(zhǔn)。
(1)起付標(biāo)準(zhǔn)。在一級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的參保人員，住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別為200元、400元、800元、1100元。
(2)最高支付限額。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額是指參保人員在一個(gè)自然年度內(nèi)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍和標(biāo)準(zhǔn)之內(nèi)的住院、門(mén)診大病、門(mén)診慢性病醫(yī)療費(fèi)總額。最高支付限額以內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金根據(jù)本方案規(guī)定的比例，按照分段計(jì)算、累加支付的辦法報(bào)銷(xiāo)。參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民，年度內(nèi)享受累計(jì)最高支付限額為16萬(wàn)元。
(3)住院基金支付比例。
在一級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就診的，起付標(biāo)準(zhǔn)以上到6萬(wàn)元(含6萬(wàn)元)的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付比例為80%，6萬(wàn)元以上至16萬(wàn)元的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例為85%。
在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就診的，起付標(biāo)準(zhǔn)以上到3萬(wàn)元(含3萬(wàn)元)的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付比例分別為70%、65%、55%;3萬(wàn)元以上到6萬(wàn)元(含6萬(wàn)元)的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付比例分別為75%、70%、60%;6萬(wàn)元以上到16萬(wàn)元(含16萬(wàn)元)的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付比例分別為80%、75%、65%;經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外地治療的、突發(fā)疾病按規(guī)定及時(shí)備案的住院醫(yī)療費(fèi)，報(bào)銷(xiāo)比例按當(dāng)?shù)叵鄬?duì)應(yīng)的同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和費(fèi)用分段支付比例降低10個(gè)百分點(diǎn)。
使用乙類(lèi)藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目的，由個(gè)人先負(fù)擔(dān)10%，其余部分再按規(guī)定的報(bào)銷(xiāo)比例進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。
參保居民住院分娩發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)、新生兒醫(yī)療費(fèi)支付限額參照白城市職工生育保險(xiǎn)相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，限額以內(nèi)醫(yī)療費(fèi)按本方案規(guī)定相應(yīng)居民住院報(bào)銷(xiāo)比例執(zhí)行。參保居民住院治療葡萄胎、宮外孕和妊娠高血壓綜合癥發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)納入統(tǒng)籌基金支付范圍，支付比例與居民相應(yīng)住院報(bào)銷(xiāo)比例相同。
(4)待遇等待期。參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員(含在校學(xué)生和少年兒童)，須按自然年度連續(xù)繳費(fèi)。每年1月1日開(kāi)始至當(dāng)年的6月30日止一次性繳納當(dāng)年醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，待遇享受期限為當(dāng)年7月1日起至下年度6月30日止。超過(guò)規(guī)定繳費(fèi)期限不滿一年補(bǔ)繳的，自繳費(fèi)之日起設(shè)置30天等待期，中斷繳費(fèi)超過(guò)一年的應(yīng)補(bǔ)繳斷保期間的欠費(fèi)及政府補(bǔ)貼，并設(shè)置60天等待期。符合參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)條件而未參保的人員，在繳費(fèi)期或待遇享受期內(nèi)繳費(fèi)的可繳納當(dāng)年費(fèi)用，并在待遇享受期間內(nèi)設(shè)置90天等待期。對(duì)參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人員在60天內(nèi)接續(xù)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的不設(shè)置等待期，超過(guò)60天的設(shè)置90天等待期。中斷繳費(fèi)期間和等待期內(nèi)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。
(5)報(bào)銷(xiāo)時(shí)限。居民醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇享受期為每年7月1日至下一年度的6月30日止，此期間發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)，報(bào)銷(xiāo)時(shí)限不得超過(guò)下年度12月31日前。
3.城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付標(biāo)準(zhǔn)。
職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)由市、縣(市、區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采取招標(biāo)方式確定的商業(yè)保險(xiǎn)公司為保險(xiǎn)人承辦。商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)按照不低于《白城市人民政府關(guān)于印發(fā)白城市城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法的通知》(白政發(fā)〔2012〕13號(hào))文件規(guī)定的待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
4.城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付標(biāo)準(zhǔn)。
(1)保障標(biāo)準(zhǔn)。城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后，對(duì)需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予再補(bǔ)償。
(2)補(bǔ)償基數(shù)。城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)補(bǔ)償基數(shù)根據(jù)城鎮(zhèn)居民人均收入水平動(dòng)態(tài)調(diào)整。2014年城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)補(bǔ)償基數(shù)為9600元(年度內(nèi)多次住院的補(bǔ)償基數(shù)累計(jì)計(jì)算，補(bǔ)償基數(shù)不包括住院起付標(biāo)準(zhǔn)部分)。
(3)支付比例。支付比例分段遞增，補(bǔ)償基數(shù)以上至1萬(wàn)元(含1萬(wàn)元)支付50%;1萬(wàn)元至5萬(wàn)元(含5萬(wàn)元)區(qū)間每增加1萬(wàn)元，支付比例提高1%;5萬(wàn)元至10萬(wàn)元(含10萬(wàn)元)支付65%;10萬(wàn)元以上至30萬(wàn)元支付80%。
(4)支付限額。城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)年度最高報(bào)銷(xiāo)額度為30萬(wàn)元。
(5)城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)補(bǔ)償按照自然年度執(zhí)行，每年1月1日至12月31日就醫(yī)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人員，享受當(dāng)年度大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策。參保人員跨年度住院治療的，應(yīng)在當(dāng)年12月31日結(jié)清醫(yī)療費(fèi)用。
5.城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診大病、門(mén)診慢性病待遇支付標(biāo)準(zhǔn)。
(1)保障范圍。門(mén)診大病暫定為：惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析治療、器官移植后抗排異治療、白內(nèi)障手術(shù)、體外沖擊波碎石、動(dòng)靜脈人工內(nèi)瘺形成術(shù)、痔瘡手術(shù)等7種手術(shù)類(lèi)治療病種。
門(mén)診慢性病診治病種暫定為：高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺心病、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性心臟病、冠心病、腦血管意外后遺癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性心包炎、慢性胃炎、慢性腸炎、慢性膽囊炎、肺纖維化、心內(nèi)膜炎、胃潰瘍、潰瘍性結(jié)腸炎、慢性胰腺炎、慢性鼻咽炎、高脂血癥、中耳炎、帕金森氏病、強(qiáng)直性脊柱炎、痛風(fēng)、原發(fā)性血小板減少性紫癜、慢性腹瀉、慢性鼻竇炎、甲狀腺功能亢進(jìn)(減退)(藥物治療)、慢性再生障礙性貧血、子宮內(nèi)膜移位、癲癇、脊椎退行性病變、銀屑病、重癥肌無(wú)力、肺氣腫、股骨頭壞死、血友病、腎病綜合癥、慢性腎炎等40種。專(zhuān)科定點(diǎn)醫(yī)院居民慢性病門(mén)診診治病種暫定為：精神分裂癥、肺結(jié)核、慢性肝病(病毒性肝炎、乙肝、丙肝抗病毒治療)等3種。
(2)支付標(biāo)準(zhǔn)。城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民門(mén)診大病醫(yī)療僅限于在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診治療,具體支付標(biāo)準(zhǔn)、起付標(biāo)準(zhǔn)與相應(yīng)住院統(tǒng)籌基金支付比例相一致，門(mén)診大病一個(gè)年度內(nèi)只設(shè)一次起付標(biāo)準(zhǔn)。
城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民門(mén)診慢性病支付標(biāo)準(zhǔn)和管理辦法由市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)另行制定。
三、城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)待遇范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)。
按照《白城市城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)辦法》(白政發(fā)〔2010〕5號(hào))文件規(guī)定執(zhí)行。城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)待遇支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)可根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和基金使用情況由市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)會(huì)同財(cái)政部門(mén)適時(shí)提出調(diào)整意見(jiàn)，報(bào)市政府同意后執(zhí)行。
【統(tǒng)一管理方式】
一、統(tǒng)一參保管理。
1.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保管理。
(1)參保登記。從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位自領(lǐng)取營(yíng)業(yè)執(zhí)照之日起30日內(nèi)、非生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)性單位自成立之日起30日內(nèi)，應(yīng)當(dāng)向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記。醫(yī)療保險(xiǎn)參保實(shí)行屬地管理，繳費(fèi)單位在異地有分支機(jī)構(gòu)的，分支機(jī)構(gòu)作為獨(dú)立的繳費(fèi)單位，向其所在地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單獨(dú)申請(qǐng)辦理參保登記手續(xù)。
用人單位發(fā)生解散、破產(chǎn)、撤銷(xiāo)、合并以及其他情形，依法終止醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)義務(wù)或者基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記事項(xiàng)發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)在上述情形發(fā)生之日起30日內(nèi)，向原登記機(jī)構(gòu)辦理注銷(xiāo)或者變更登記手續(xù)。
各縣(市、區(qū))醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在辦理登記手續(xù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)本方案的規(guī)定進(jìn)行審核，并及時(shí)將用人單位的登記、變更或者注銷(xiāo)登記情況報(bào)告市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
(2)基金征繳管理。實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌后，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳方式采取征繳制。市、縣(市、區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金征收管理工作。嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)政策規(guī)定。建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度后，按規(guī)定應(yīng)參保而未參保的單位，在申辦參保時(shí)，按照國(guó)務(wù)院《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》和《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)申報(bào)繳納管理規(guī)定》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
參保單位應(yīng)當(dāng)按月足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。參保單位未按規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，應(yīng)在自接到補(bǔ)繳通知單后五日內(nèi)一次性補(bǔ)繳所欠醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。逾期仍不繳納的，除補(bǔ)繳全部欠繳數(shù)額外，并應(yīng)自欠費(fèi)之日起，按日繳納萬(wàn)分之五滯納金，滯納金并入醫(yī)療保險(xiǎn)基金。靈活就業(yè)人員應(yīng)在每年12月31日前，以白城市上年度的在崗職工平均工資為基數(shù)，一次性繳納下年度醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保管理。
(1)已參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的居民在續(xù)繳(補(bǔ)繳)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)，憑身份證或醫(yī)�？ǖ奖臼小⒖h(市、區(qū))行政區(qū)域內(nèi)由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的商業(yè)銀行網(wǎng)點(diǎn)直接繳費(fèi)。中斷繳費(fèi)人員在補(bǔ)繳費(fèi)用時(shí)，應(yīng)享受的政府補(bǔ)助由個(gè)人承擔(dān)。居民參保繳費(fèi)后，所繳費(fèi)用不予退還。
(2)未參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的居民辦理參保手續(xù)時(shí)，需攜帶身份證(非本市行政區(qū)域內(nèi)戶籍的常住人口攜帶暫住證)、1寸彩色免冠近照兩張到居住地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記，然后到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的銀行網(wǎng)點(diǎn)繳納當(dāng)年費(fèi)用。
(3)在校學(xué)生每年9月份以學(xué)校為單位到學(xué)校所在地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記，新參保學(xué)校需攜帶辦學(xué)許可證、組織機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件及在校學(xué)生學(xué)籍證明材料。
3.城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保管理。
每年6月30日前由單位代扣代繳。經(jīng)參保人員本人同意可通過(guò)用人單位委托醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從參保人員的個(gè)人帳戶中代扣代繳。破產(chǎn)(并軌)國(guó)企退休人員實(shí)行社會(huì)化管理，由所在街道(社區(qū))負(fù)責(zé)征收。不繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不享受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
4.醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)。
市級(jí)統(tǒng)籌范圍內(nèi)流動(dòng)就業(yè)人員醫(yī)保關(guān)系，可隨就業(yè)地點(diǎn)轉(zhuǎn)移接續(xù);跨統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)，按照《吉林省人力資源和社會(huì)保障廳等部門(mén)關(guān)于印發(fā)流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)(暫行)辦法的通知》(吉人社聯(lián)字〔2010〕57號(hào))規(guī)定執(zhí)行。
二、統(tǒng)一基金管理。
1.醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行收支兩條線管理，分別存入市、縣(市、區(qū))基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專(zhuān)戶，專(zhuān)款專(zhuān)用。各縣(市、區(qū))要嚴(yán)格執(zhí)行《社會(huì)保險(xiǎn)征繳條例》和《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)申報(bào)繳納管理規(guī)定》規(guī)定。要強(qiáng)化基金監(jiān)督的內(nèi)控機(jī)制，建立防范欺詐的長(zhǎng)效機(jī)制，確�；鸢踩\(yùn)行。具體內(nèi)控制度由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)根據(jù)國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定并結(jié)合本方案另行制定。
2.建立統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算制度。市、縣(市、區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)年度預(yù)算和每月資金支付實(shí)際需要按月分別向各自財(cái)政部門(mén)申報(bào)用款計(jì)劃，財(cái)政部門(mén)審核后將資金分別撥付到各自醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出賬戶。
3.建立市級(jí)統(tǒng)籌調(diào)劑金制度。
(1)市級(jí)統(tǒng)籌調(diào)劑金上繳。市級(jí)統(tǒng)籌調(diào)劑金按當(dāng)年基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳計(jì)劃的15%提取，由市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理，在全市范圍內(nèi)調(diào)劑使用。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)于每季度第一個(gè)月10日前，將所提取的上季度調(diào)劑金，上繳到市財(cái)政局醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌調(diào)劑金專(zhuān)戶。具體額度根據(jù)年度基金征繳計(jì)劃確定，一年一定。
(2)市級(jí)統(tǒng)籌調(diào)劑金使用。實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌后，歷年滾存的統(tǒng)籌基金用完后，對(duì)統(tǒng)籌基金缺口予以調(diào)劑，全市當(dāng)年度調(diào)劑總金額一般不超過(guò)當(dāng)年籌集的調(diào)劑金總額的80%，調(diào)劑總金額中預(yù)留20%用于突發(fā)事件的應(yīng)急處理。使用市級(jí)調(diào)劑金進(jìn)行調(diào)劑時(shí)，要堅(jiān)持有條件調(diào)劑，即先繳后調(diào)，不繳不調(diào)，堅(jiān)持有限度調(diào)劑，即對(duì)參保覆蓋率和基金征繳率均達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)且累計(jì)結(jié)余基金用完后，仍存在支出缺口的，缺口部分由市級(jí)調(diào)劑解決，調(diào)劑最高額度原則上不超過(guò)上繳調(diào)劑金的2倍。未完成當(dāng)年擴(kuò)面及征繳任務(wù)的縣(市、區(qū))，統(tǒng)籌基金缺口由縣(市、區(qū))政府自行承擔(dān)。市級(jí)調(diào)劑金按規(guī)定調(diào)劑后仍有缺口的，由各縣(市、區(qū))同級(jí)財(cái)政自行彌補(bǔ)。
三、統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)管理。
1.三個(gè)目錄的管理。
城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理按照全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)《藥品目錄》《診療項(xiàng)目目錄》《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》(簡(jiǎn)稱(chēng)“三個(gè)目錄”)規(guī)定的范圍和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍為基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄加新農(nóng)合目錄一并執(zhí)行。
2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店管理。
(1)全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店準(zhǔn)入、退出，由市、縣(市、區(qū))人力資源和社會(huì)保障部門(mén)按照屬地管理的原則批準(zhǔn)確定，頒發(fā)白城市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店資格證書(shū)，引入準(zhǔn)入退出機(jī)制實(shí)行定期考核換證制度，動(dòng)態(tài)管理。
(2)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店按行政區(qū)域由所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)日常監(jiān)督管理。
(3)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店簽訂基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。實(shí)行全市統(tǒng)一的服務(wù)協(xié)議文本。
(4)市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)和市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可對(duì)各縣(市、區(qū))定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理情況進(jìn)行監(jiān)督。
3.醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理。
(1)凡參加城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，持社會(huì)保障卡可選擇本行政區(qū)域范圍內(nèi)的任何一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)購(gòu)藥。在本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)就醫(yī)的參保人員，應(yīng)到定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，未按規(guī)定到非定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌基金不予支付。
(2)各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一按“總量控制、人頭付費(fèi)、病種付費(fèi)”的結(jié)算方式與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)用。全市確定統(tǒng)一的各級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。
(3)參保人員就醫(yī)時(shí)所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接收取。屬于統(tǒng)籌基金支付的住院醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。
(4)需要轉(zhuǎn)院的，須經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。異地治療住院醫(yī)療費(fèi)在實(shí)施異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算前暫由個(gè)人墊付，醫(yī)療終結(jié)后，到市直、各縣(市、區(qū))醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)應(yīng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用。
(5)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付下列費(fèi)用：應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的，應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的，應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的，在境外就醫(yī)的。
(6)參保單位按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，參保職工可以享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;參保單位欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，參保職工及退休人員不能享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
4.異地就醫(yī)管理。
轉(zhuǎn)院應(yīng)按先省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院，后省外定點(diǎn)醫(yī)院逐級(jí)轉(zhuǎn)院的原則。參保人員病情符合轉(zhuǎn)診要求的，要填報(bào)《白城市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》，經(jīng)有轉(zhuǎn)診資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核，報(bào)所在市、縣(市、區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批后，方可轉(zhuǎn)診就醫(yī)。參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的退休人員需在統(tǒng)籌地區(qū)以外居住的，須到所在市、縣(市、區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地居住手續(xù)。職工、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，因公出差或探親突發(fā)疾病急需治療的，可選擇一家公立醫(yī)院就醫(yī)，并在七個(gè)工作日內(nèi)將住院信息通知所在市、縣(市、區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。如省內(nèi)醫(yī)院診治有困難的，應(yīng)由省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具證明，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批后方可轉(zhuǎn)入上一級(jí)醫(yī)院治療。
未經(jīng)審批自行轉(zhuǎn)院就診或轉(zhuǎn)院就診后辦理轉(zhuǎn)院審批的、審批后未到指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的、超出轉(zhuǎn)診有效時(shí)間未辦延期手續(xù)的、突發(fā)疾病、急診轉(zhuǎn)診后，沒(méi)有按規(guī)定備案或補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批手續(xù)的，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。
5.異地就醫(yī)結(jié)算管理。
異地就醫(yī)結(jié)算管理嚴(yán)格按照《人力資源和社會(huì)保障部關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作的意見(jiàn)》(人社部〔2009〕190號(hào))和吉林省人社廳、財(cái)政廳《關(guān)于完善醫(yī)療生育保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理工作的意見(jiàn)》(吉人社聯(lián)字〔2012〕66號(hào))提出的異地就醫(yī)結(jié)算管理意見(jiàn)認(rèn)真落實(shí)，做好異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作。
四、統(tǒng)一經(jīng)辦管理。
實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌后，各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要統(tǒng)一經(jīng)辦機(jī)構(gòu)名稱(chēng)。名稱(chēng)統(tǒng)一后，各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)隸屬關(guān)系不變，醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)實(shí)行同級(jí)人力資源和社會(huì)保障部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)，市、縣分級(jí)經(jīng)辦，市本級(jí)負(fù)責(zé)對(duì)縣(市、區(qū))的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)督檢查，統(tǒng)一醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)程序，完善管理辦法。
全市統(tǒng)一經(jīng)辦業(yè)務(wù)程序，規(guī)范經(jīng)辦業(yè)務(wù)管理制度、規(guī)范財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度、規(guī)范統(tǒng)計(jì)制度、規(guī)范辦事程序，統(tǒng)一制定使用相關(guān)的賬、表、卡、冊(cè)。市直、縣(市、區(qū))實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)，實(shí)行統(tǒng)一的計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)，醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)中心由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理。
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