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徐州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險現(xiàn)行政策
(一)門診統(tǒng)籌(含普通門診、門診慢性病，下同)待遇。
1、門診統(tǒng)籌基金支付范圍：在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)生的醫(yī)保甲類藥品(含基本藥物)、一般診療費和其他符合規(guī)定的診療費用，以及醫(yī)療保險支付范圍的中藥飲片費用。
2、門診統(tǒng)籌起付標準：1500元/年。低保、特困、重度殘疾人按50%執(zhí)行;70周歲(不含)以下退休的門診慢性病按65%執(zhí)行;70周歲(含)以上退休人員和建國前參加工作的老工人門診慢性病按50%執(zhí)行。
3、統(tǒng)籌就醫(yī)實行選擇定點單位管理。即1+1+1。選擇1家定點基層醫(yī)療機構、1家二級或三級定點醫(yī)院就醫(yī)、1家定點零售藥店購藥。
選擇的定點單位及A類藥店就醫(yī)購藥，其產(chǎn)生的費用計入門診統(tǒng)籌起付標準;除在醫(yī)保定點的�？漆t(yī)療機構�？崎T診和中醫(yī)醫(yī)療機構就醫(yī)以及急診和急救外，在其他定點單位就醫(yī)購藥的費用只能使用個人賬戶，不計入門診統(tǒng)籌起付標準，統(tǒng)籌基金不予支付。定點單位已經(jīng)選定，在一個統(tǒng)籌年度內(nèi)原則上不予變更。(本門診部為基本醫(yī)療保險�？崎T診定點醫(yī)療機構)。
當統(tǒng)籌年度內(nèi)就醫(yī)購藥的費用超過門診統(tǒng)籌起付標準后，只有在選定的定點醫(yī)療機構和A類藥店繼續(xù)發(fā)生的醫(yī)療費用，才能由統(tǒng)籌基金按規(guī)定給予補助。
4、門診補助比例
在自選的實行零差率銷售的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(含愛心醫(yī)院)就醫(yī)，超過起付標準所發(fā)生的費用，門診統(tǒng)籌基金按75%的比例予以補助;
在其他自選的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和A類定點零售藥店按70%補助;
在自選的二級醫(yī)院，按60%補助;
在自選的三級醫(yī)院，按50%補助;
70周歲(不含)以下、70周歲(含)以上退休人員和建國前參加工作的老工人在上述基礎上補助比例分別提高5個10個百分點。
5、門診補助最高限額。一個統(tǒng)籌年度內(nèi)，普通門診統(tǒng)籌基金最高補助限額為1200元。在此基礎上，三類門診慢性病增加到1500元、二類門診慢性病增加到2000元、一類門診慢性病增加到2500元。
同時患兩種及以上慢性病的患者，在以上單病種統(tǒng)籌基金最高補助限額的基礎上，按同時患上述另一統(tǒng)籌基金最高補助限額病種的補助額之60%進行再補助。
一類門診慢性病：慢性活動性肝炎;肝硬化失代償;慢性腎功能不全(非透析治療);腎病綜合征;再生障礙性貧血;系統(tǒng)性紅斑狼瘡;肝豆狀核變性。
二類門診慢性�。航Y核病(活動期);糖尿病(合并感染或有心、腎、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一的);慢性心功能不全;病態(tài)竇房結綜合征;冠心病(心肌梗塞);高血壓病(III期);慢性肺源性心臟病;多發(fā)性大動脈炎;慢性支氣管炎伴肺氣腫;支氣管哮喘;支氣管擴張癥;消化性潰瘍;潰瘍性結腸炎;慢性腎小球腎炎;類風濕關節(jié)炎;皮肌炎和/或多發(fā)性肌炎;系統(tǒng)性硬皮病;帕金森病;重癥肌無力;抑郁癥(中度)、躁狂癥(中度)、強迫癥、偏執(zhí)性精神病、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙;
三類門診慢性病：糖尿病;冠心病(心絞痛);高血壓病(II期);甲狀腺功能亢進癥;白塞病;骨關節(jié)炎;腦梗塞、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血恢復期及后遺癥期;癲癇;前列腺增生;強直性脊柱炎。
(三)門診特定項目(簡稱“門特”)待遇。
1.范圍：尿毒癥患者透析;器官移植患者的抗排異治療;惡性腫瘤患者的放、化療、介入治療;惡性腫瘤患者的非放、化療、介入治療;重癥精神病(包括精神分裂癥、重癥抑郁癥、伴有精神病癥狀的躁狂癥、雙相情感障礙癥)及相關輔助檢查和對癥治療。
2.醫(yī)療補助待遇：起付標準(我市上年度城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工平均工資的10%)之上，發(fā)生的符合門診特定項目用藥、診療項目范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，按照住院治療醫(yī)療保險待遇予以補助。其中，惡性腫瘤放療化療最高補助1萬元、惡性腫瘤非放療化療和重癥精神病4000元。
同時患兩種及兩種以上實行單病種統(tǒng)籌基金最高補助限額的門診特定項目疾病患者，在上述單病種統(tǒng)籌基金最高補助限額的基礎上，再增加3000元。
門特和部分門慢的醫(yī)療保險待遇，可以合并享受。
門特選擇1家醫(yī)療機構就醫(yī)。醫(yī)保定點的�？漆t(yī)療機構專科門診和中醫(yī)醫(yī)療機構就醫(yī)以及急診、急救和住院不受選擇的限制。
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