2015年岳陽市醫(yī)保政策有重大調(diào)整：住院起付線提高

　　為進(jìn)一步規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理，確保職工醫(yī)�；�金收支平衡、制度平穩(wěn)運(yùn)行和事業(yè)可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)《湖南省人力資源和社會保障廳湖南省財政廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關(guān)工作的通知》(湘人社發(fā)〔2014〕8號)文件要求，經(jīng)市人民政府同意，日前，市人社局會同市財政局下發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)我市基本醫(yī)療保險有關(guān)工作的通知》(岳人社發(fā)〔2015〕1號)，對我市現(xiàn)行的社會基本醫(yī)療保險政策進(jìn)行了系列調(diào)整。此次調(diào)整的內(nèi)容多，幅度大，為使全市廣大參保群眾及時了解掌握政策內(nèi)容，記者采訪了市醫(yī)療生育保險處處長易惠軍，請他就新政策進(jìn)行詳細(xì)解答。

　　1.記者：《通知》對我市現(xiàn)行的醫(yī)保政策進(jìn)行了調(diào)整，請問為什么要調(diào)整?

　　易惠軍：岳陽市自2000年先后啟動城鎮(zhèn)職工、靈活就業(yè)和城鎮(zhèn)居民三項醫(yī)療保險制度以來，經(jīng)過多年的發(fā)展與完善，我市城鎮(zhèn)參保人群覆蓋率達(dá)到97.7%，醫(yī)療保險待遇水平不斷提高，管理更加規(guī)范有效，人民群眾從中獲得了越來越多的實惠，基本實現(xiàn)了“病有所醫(yī)”。

　　但是，隨著群眾健康意識的不斷提高，民眾對醫(yī)療消費(fèi)的剛性需求也不斷提高。據(jù)統(tǒng)計，2014年岳陽市城鎮(zhèn)職工住院率為21.9%，住院費(fèi)用增長率達(dá)18%。社會醫(yī)療需求和醫(yī)療費(fèi)用急劇上升給醫(yī)療保險基金運(yùn)行帶來了巨大壓力。再加之岳陽人口老齡化比例日益提高，2014年，岳陽市市本級參保單位在職與退休人員比例為1.75:1，全市平均值為1.85：1。退休人員個人不繳基本醫(yī)療保險費(fèi)，但對醫(yī)療消費(fèi)的需求高，醫(yī)療保險基金出現(xiàn)了“生之者寡，食之者眾”的狀況。由于上述原因，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金缺口越來越大。2013年、2014年醫(yī)保統(tǒng)籌基金當(dāng)期虧損，收不抵支。如果不對現(xiàn)行醫(yī)保政策進(jìn)行調(diào)整，勢必導(dǎo)致更大規(guī)模的基金缺口，以至于會直接威脅基金的安全運(yùn)行，直接的最大的后果是影響參保人員的醫(yī)療保障待遇。為了保障基金收支平衡、可持續(xù)支付，保障民眾基本醫(yī)療需求，必須要根據(jù)實際情況的變化適時調(diào)整醫(yī)保政策。

　　2.記者：《通知》中涉及到醫(yī)保政策調(diào)整的主要內(nèi)容有哪些?

　　易惠軍：《通知》對2015年度社會醫(yī)療保險政策作出調(diào)整。調(diào)整的內(nèi)容主要涉及三項：一是行政事業(yè)單位繳費(fèi)方式和財政預(yù)算額度、二是醫(yī)保繳費(fèi)年限、三是參保人員的醫(yī)保待遇。

　　3.記者：《通知》中對行政事業(yè)單位繳費(fèi)方式和財政預(yù)算額度有何調(diào)整?

　　易惠軍:目前，市財政統(tǒng)發(fā)工資單位的醫(yī)療保險費(fèi)征繳方式是財政代扣統(tǒng)繳的方式，《通知》規(guī)定：從2015年1月1日起，原由財政代收代繳醫(yī)療保險費(fèi)的縣市區(qū)(含市本級)單位，一律改為由參保單位向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報繳費(fèi)。同時，對財政預(yù)算額度進(jìn)行調(diào)整，2015年將新增加的津補(bǔ)貼納入基數(shù)，按全額基本工資加津補(bǔ)貼的50%進(jìn)行預(yù)算;從2016年開始，財政預(yù)算逐年遞增，直至醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)達(dá)到全額基本工資加津補(bǔ)貼的100%。

　　4.記者：《通知》中對醫(yī)保繳費(fèi)年限如何規(guī)定?

　　易惠軍:《通知》對醫(yī)保繳費(fèi)年限作出明確規(guī)定：今后，辦理醫(yī)保退休手續(xù)必須滿足三個條件:一是累計繳費(fèi)年限男滿30年、女滿25年(2003年1月1日以前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡或者工作年限，視同基本醫(yī)療保險繳費(fèi)年限);二是在目前本統(tǒng)籌區(qū)實際繳費(fèi)年限不低于10年的基礎(chǔ)上,從2015年起，辦理醫(yī)保退休手續(xù)時，實際繳費(fèi)年限逐年遞增，直至2020年實際繳費(fèi)年限不低于15年;三是達(dá)到國家法定退休年齡(男滿60周歲，女干部滿55周歲，女工人滿50周歲)，未達(dá)到法定退休年齡、或者不足最低繳費(fèi)年限的(包括不足實際繳費(fèi)年限)，以統(tǒng)籌地區(qū)上一年度在職職工社會平均工資為基數(shù)，按規(guī)定比例一次性補(bǔ)繳或參照在職人員繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)繳費(fèi)至最低年限后，才能享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。

　　5.記者：《通知》對參保人員享受的基本醫(yī)療保險待遇有哪些新亮點(diǎn)?

　　易惠軍：《通知》對參保人員的醫(yī)保待遇有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了調(diào)整，調(diào)整后，醫(yī)療保險總體待遇高于原來的標(biāo)準(zhǔn)，最大限度防止了參保群眾因病致貧，既保證了百姓受益，又保證了基金運(yùn)行安全。主要的變化有：

　　一、醫(yī)保住院起付線提高。參保的城鎮(zhèn)職工就醫(yī)，一個醫(yī)保年度內(nèi)，第一次住院，三級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)從850元調(diào)整為1600元，二級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)從 700元調(diào)整為1000元，一級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)從200元調(diào)整為500元，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心起付標(biāo)準(zhǔn)從200元調(diào)整為400;第二次(含以上)住院，二級(含)以上醫(yī)院，起付線從400元調(diào)整為800元，一級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)從200元調(diào)整為400元。參保的城鎮(zhèn)居民就醫(yī)，一個醫(yī)保年度內(nèi)，三級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)從600元調(diào)整為1000元，二級醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)從400元調(diào)整為600元，一級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)不變，仍為200元;第二次(含以上)住院，均按以上標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

　　二、轉(zhuǎn)外住院自付比例提高。城鎮(zhèn)職工轉(zhuǎn)外住院：起付標(biāo)準(zhǔn)均從850元調(diào)整為省內(nèi)1800元，省外2300元。轉(zhuǎn)省外住院，治療費(fèi)用個人自付比例由提高10%調(diào)整為提高20%。城鎮(zhèn)居民轉(zhuǎn)外住院：省內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)均從600元調(diào)整為1000元，省外起付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為2300元。轉(zhuǎn)統(tǒng)籌區(qū)外住院，治療費(fèi)用個人自付比例提高10%。

　　三、職工基本醫(yī)療保險待遇封頂線和大病醫(yī)保最高支付限額提高。職工(含退休人員)大病醫(yī)療互助征繳費(fèi)用由每人每年120元調(diào)整為150元;調(diào)整后，職工基本醫(yī)療保險待遇封頂線由5.5萬元調(diào)整為6萬元，大病醫(yī)療互助待遇封頂線由15萬元調(diào)整為20萬元，兩項累計，則職工基本醫(yī)療保險加大病醫(yī)療互助政策最高支付限額由原來的20.5萬元調(diào)整為26萬元。

　　四、此次政策調(diào)整從2015年2月1日起執(zhí)行。參保人員住院待遇調(diào)整以出院日期為準(zhǔn)，即2015年2月1日前出院的參保人按調(diào)整前的起付線標(biāo)準(zhǔn)和自付比例標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，2015年2月1日后(含當(dāng)日)出院的參保人按調(diào)整后的起付線標(biāo)準(zhǔn)和自付比例標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。

　　6.記者：《通知》中對住院起付線標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了調(diào)整，請問依據(jù)是什么?

　　易惠軍：《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)[1998]44號)文件規(guī)定：醫(yī)院起付線的標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄�工資的10%左右;《湖南省人力資源和社會保障廳湖南省財政廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關(guān)工作的通知》(湘人社發(fā)[2014]8號)文件規(guī)定：三級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)原則上不低于上年統(tǒng)籌地區(qū)職工年平均工資的5%。岳陽市統(tǒng)計局發(fā)布2013年度岳陽市全部在崗職工年平均工資為38117元，其5%為1905元，而目前我市職工在三級醫(yī)院住院的起付標(biāo)準(zhǔn)僅為850元，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于國家和湖南省的標(biāo)準(zhǔn)，不符合社會發(fā)展和醫(yī)�；�金的實際需求。市人社局和財政局等有關(guān)部門經(jīng)認(rèn)真研究和測算，參照省內(nèi)長沙、株洲、湘潭、邵陽、永州、懷化、郴州等地市的醫(yī)保政策，結(jié)合(國發(fā)[1998]44號)和(湘人社發(fā)[2014]8號)文件精神，決定適當(dāng)提高住院起付線。

　　7.記者：調(diào)整住院起付線的好處和意義是什么?

　　易惠軍：目前的醫(yī)保起付線是根據(jù)1998年的社會平均工資計算出來的，和省內(nèi)城市比較，我市的住院起付標(biāo)準(zhǔn)屬于較低的層次，這也帶來了一些后續(xù)的弊端，比如說看門診就可以的小病要住院，或者有的參保人違規(guī)掛床住院浪費(fèi)醫(yī)�；�金，這些行為增加了醫(yī)�；�金支出的風(fēng)險，對于真正有需要的參保人來說不公平。通過調(diào)整起付標(biāo)準(zhǔn)，參保人會盡可能選擇質(zhì)優(yōu)價廉的藥品和醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，也會盡量免去一些不必要的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療檢查項目，對引導(dǎo)就醫(yī)重心下移、節(jié)約衛(wèi)生資源、控制不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出有很大的好處和作用。

　　8.記者：《通知》對督促有繳費(fèi)能力的用人單位依法全員參保做何規(guī)定?

　　易惠軍：《通知》要求，凡有繳費(fèi)能力的用人單位，要無條件依法登記參保。嚴(yán)格按照《社會保險法》的規(guī)定督促各類用人單位登記、參保，對拒不登記、參保的用人單位應(yīng)依法采取有效措施，追究法人代表的法律責(zé)任。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、勞動保障監(jiān)察機(jī)構(gòu)對有繳費(fèi)能力而無正當(dāng)理由不依法全員參保的用人單位，經(jīng)合理告知與催繳程序以后仍拒不依法繳費(fèi)的，應(yīng)采取有效措施并進(jìn)入執(zhí)法程序。

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