2015年度本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策問答
一、問：2015年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保待遇有無調(diào)整?
答：2015年，本市居民醫(yī)保待遇沒有調(diào)整，與2014年一致。具體如下：
�、匍T急診。參保居民門診所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，60周歲及以上人員、城鎮(zhèn)重殘人員為300元，超過18周歲、不滿60周歲人員為1000元。一年內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用累計超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由居民醫(yī)�；鸢聪铝斜壤Ц叮涸谏鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或者一級醫(yī)療機(jī)構(gòu))就醫(yī)的，基金支付65%;二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)55%;三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%。
�、谧≡海簠⒈＞用衩看巫≡撼^起付標(biāo)準(zhǔn)(一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)50元，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)100元，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元)以上部分的醫(yī)療費(fèi)用，由居民醫(yī)�；鸢聪铝斜壤Ц叮�60周歲及以上人員、以及城鎮(zhèn)重殘人員，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或者一級醫(yī)療機(jī)構(gòu))就醫(yī)的，基金支付90%;二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%;三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%。60周歲以下人員，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或者一級醫(yī)療機(jī)構(gòu))就醫(yī)的，基金支付80%;二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%;三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%。
二、問：2015年度城鎮(zhèn)居民醫(yī)保個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是多少?
答：為了不增加參保居民的負(fù)擔(dān)，2015年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)維持2014年標(biāo)準(zhǔn)不變，具體為：
70周歲以上人員 340元;
60-69歲人員 500元;
19-59歲人員 680元;
中小學(xué)生和嬰幼兒 90元。
三、問：2015年度本市困難人群參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)�？梢韵硎苣男┭a(bǔ)助政策?
答：2015年，本市繼續(xù)對困難人群參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保實(shí)行幫扶補(bǔ)助。政府對城鎮(zhèn)低保家庭成員的個人繳費(fèi)部分予以補(bǔ)助，同時，在門急診和住院起付線起付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)，城鎮(zhèn)低保家庭成員和城鎮(zhèn)重殘人員等繼續(xù)享受政府補(bǔ)貼。
四、居民醫(yī)保怎么補(bǔ)繳?
答：未在繳費(fèi)期內(nèi)繳費(fèi)的，可在年度中途補(bǔ)辦居民醫(yī)保參保繳費(fèi)手續(xù)，設(shè)立3個月的待遇享受等待期，自待遇享受等待期滿的次月起享受居民醫(yī)保待遇。其中，下列五類人員按規(guī)定補(bǔ)辦參保繳費(fèi)手續(xù)后，不設(shè)立待遇等待期，自補(bǔ)辦的次月起(新生兒自出生之日起)享受居民醫(yī)保待遇;未在3個月內(nèi)補(bǔ)辦的，設(shè)立3個月的待遇享受等待期。①終止或解除勞動合同的職工自中止職工醫(yī)保參保關(guān)系的次月起的3個月內(nèi)補(bǔ)辦的;②新符合參保條件的居民自符合條件當(dāng)月起3個月以內(nèi)補(bǔ)辦的;③轉(zhuǎn)入我市學(xué)校的學(xué)生自轉(zhuǎn)入當(dāng)月起3個月以內(nèi)補(bǔ)辦的;④從新農(nóng)合轉(zhuǎn)為居民醫(yī)保自新農(nóng)合醫(yī)保年度結(jié)束前1個月起、3個月以內(nèi)補(bǔ)辦的;⑤新生兒自出生次月起3個月以內(nèi)補(bǔ)辦的。
五、門診醫(yī)保待遇如何?
答：一個醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員符合規(guī)定的3000元(含)以內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)(含外配處方藥店購藥)，統(tǒng)籌基金按不同比例支付，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷30%，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷45%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)報銷60%，一年最多能報銷1800元。
六、住院醫(yī)保待遇如何?
答：一個醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)的基金起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)1200元(2015年9月起)，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)300元�；鸱侄螆箐N比例：①老年居民和非從業(yè)人員起付標(biāo)準(zhǔn)以上至2萬元部分(含)報銷68%;2萬元以上至4萬元部分(含)報銷75%;4萬元以上至25萬元(含)報銷80%。②學(xué)生、嬰幼兒和其他未成年人起付標(biāo)準(zhǔn)以上至2萬元部分(含)報銷80%;2萬元以上至4萬元部分(含)報銷85%;4萬元以上至25萬元(含)報銷90%。③上述參保人員在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，基金支付比例分別再上調(diào)5個百分點(diǎn)。住院25萬元以上部分醫(yī)療費(fèi)基金不再支付(即最高支付限額為25萬元)。醫(yī)療費(fèi)除按規(guī)定由醫(yī)保基金給予報銷外，其余由參保人員個人承擔(dān)。
七、特殊病種醫(yī)保待遇如何?特殊病種治療項(xiàng)目有哪些?有何規(guī)定?如何申請?
答：①特殊病種不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。一個醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員因特殊病種治療發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)累計在25萬元(含)以下部分，老年居民和非從業(yè)人員由基金支付75%，學(xué)生、嬰幼兒和其他未成年人由基金支付85%，其余由個人承擔(dān)。25萬元以上部分醫(yī)療費(fèi)基金不再支付(即最高支付限額為25萬元)。②特殊病種治療的具體項(xiàng)目包括：惡性腫瘤化療、放療;重癥尿毒癥透析治療;列入《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》的器官、組織移植術(shù)的術(shù)后抗排異治療，肝移植后抗排異治療;精神分裂癥、抑郁癥(中、重度)、躁狂癥、強(qiáng)迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神病的�？浦委�;系統(tǒng)性紅斑狼瘡治療;再生障礙性貧血治療;血友病治療;耐多藥肺結(jié)核病。③惡性腫瘤病人放療、化療治療以及在放療、化療結(jié)束后30日內(nèi)在門診的有關(guān)用藥、檢查和治療費(fèi)用;在門診使用中成藥第3、1類下22種抗腫瘤中成藥治療的費(fèi)用可按特殊病種結(jié)算，其它費(fèi)用按照普通門診或普通住院報銷。④特殊病種治療項(xiàng)目的申請：隨帶病理診斷復(fù)印件、檢查報告單、化驗(yàn)單、出院小結(jié)或診斷證明及《醫(yī)保證歷本》到余姚市人民醫(yī)院或市中醫(yī)院或市二院或市四院申請辦理(耐多藥肺結(jié)核病的`核準(zhǔn)、治療限寧波市第二醫(yī)院);患精神類疾病的隨帶出院小結(jié)或診斷證明到市三院申請辦理。
八、生育醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助待遇如何?
答：參保人員在待遇享受期內(nèi)發(fā)生的符合計劃生育政策的生育醫(yī)療(含住院分娩醫(yī)療費(fèi)及妊娠期間產(chǎn)前檢查費(fèi))按定額標(biāo)準(zhǔn)一次性支付，超出部分基金不再支付。定額標(biāo)準(zhǔn)為：陰道分娩1000元，剖宮產(chǎn)術(shù)1400元。
九、如何辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)?轉(zhuǎn)外就醫(yī)待遇如何?
答：①參保人員在寧波大市范圍內(nèi)就醫(yī)(包括門診、住院，下同)不用辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。因病到寧波大市外就醫(yī)的，要先在指定醫(yī)院(市一院、市中醫(yī)醫(yī)院、市二院、市三院(限精神類疾病)、市四院)辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。已核準(zhǔn)為特殊病種的參保人員憑醫(yī)保證、復(fù)診病人憑原轉(zhuǎn)往就醫(yī)的醫(yī)院出具的復(fù)診意見書到上述醫(yī)院或醫(yī)保中心窗口辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。②參保人員轉(zhuǎn)院后產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)，先自付一定比例，再按規(guī)定報銷：轉(zhuǎn)往寧波市指定的上海、杭州等地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的(不包括其下屬分院及聯(lián)合病房)，個人先自付10%;轉(zhuǎn)往非寧波市指定的當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，其中三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)由個人先自付20%，其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)由個人先自付25%。未辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)核準(zhǔn)手續(xù)的，經(jīng)審核情況屬實(shí)的，醫(yī)療費(fèi)予以報銷，個人先自付比例在上述自付比例基礎(chǔ)上增加5個百分點(diǎn)。
十、大病醫(yī)療保險的報銷比例是多少?怎么結(jié)算報銷?什么是合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用?
答：①一個醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員住院和特殊病種治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險政策規(guī)定支付后，其個人累計負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，大病保險補(bǔ)償起付標(biāo)準(zhǔn)2萬元以上部分，由大病保險按下列比例予以支付：2-5萬元(含)部分，支付50%;5-10萬元(含)部分，支付55%;10-50萬元(含)部分，支付60%;50萬元以上大病保險資金不予支付。②參保人員持醫(yī)�？�(社�？�)在定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)時刷卡結(jié)算醫(yī)療費(fèi)，參保人員僅需支付本人應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用;申請醫(yī)療費(fèi)用零星報銷的，也采取一站式結(jié)報方式，同時支付大病保險相應(yīng)費(fèi)用。③合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，是指參保人員按居民醫(yī)保管理規(guī)定住院和特殊病種治療發(fā)生的，符合基本醫(yī)療保險基金支付范圍的以下兩部分費(fèi)用：在基本醫(yī)療保險基金最高支付限額以下，住院起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)個人自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)和起付標(biāo)準(zhǔn)以上個人按比例承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi);在基本醫(yī)療保險基金最高支付限額以上，按基本醫(yī)療保險政策規(guī)定可納入醫(yī)保支付范圍(剔除自費(fèi)和自付)的醫(yī)療費(fèi)用。
十一、哪些醫(yī)療費(fèi)可到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請零星報銷?
答：轉(zhuǎn)外就醫(yī)、老年居民異地定點(diǎn)就醫(yī)、學(xué)生回原籍定點(diǎn)就醫(yī)和假期內(nèi)就醫(yī)、學(xué)生外地實(shí)習(xí)期內(nèi)就醫(yī)、急診未帶醫(yī)�？�(僅限第一天看病)、卡掛失期間、新生兒醫(yī)保繳費(fèi)后及醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算改變期間的醫(yī)療費(fèi)可按規(guī)定申請零星報銷。需帶有效發(fā)票、費(fèi)用總清單、出院小結(jié)、轉(zhuǎn)院證、加蓋醫(yī)院印章的住院病史復(fù)印件(限外傷)、外傷證明等材料。學(xué)生回原籍定點(diǎn)就醫(yī)和假期內(nèi)就醫(yī)、外地實(shí)習(xí)期內(nèi)就醫(yī)的還需提供學(xué)校證明。
如需了解詳細(xì)政策，請登陸余姚市人力資源和社會保障網(wǎng)查閱相關(guān)政策文件。
余姚市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險管理中心
2015年5月
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