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大病醫(yī)保新政拓寬承辦主體范圍
大病保險辦主體范圍拓寬:8億人到年內(nèi)全覆蓋
8月2日，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》(以下簡稱《意見》)，提出明確時間表，要求2015年底前，大病保險覆蓋所有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療(統(tǒng)稱“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保”)參保人群。到2017年，建立起比較完善的大病保險制度。
三年前，由人社部、發(fā)改委等六部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》起，就已明確“地方政府制定基本政策，通過招標(biāo)選定承辦大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的方式”開展大病保險工作。
21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道記者獨家獲得的最新數(shù)據(jù)顯示，截至今年上半年，已有約17家保險機(jī)構(gòu)參與承辦大病保險，覆蓋城鄉(xiāng)居民超過8億人，全國約80%的地區(qū)已覆蓋。
多位業(yè)內(nèi)人士對21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道記者分析并確認(rèn)，《意見》相較三年前六部委文件最大的不同，在于大病保險的承辦主體有所放寬。
一位接近保監(jiān)會的人士向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道記者透露，年內(nèi)有望細(xì)化和完善2013年初推出的大病保險業(yè)務(wù)暫行管理辦法，對承辦大病保險的準(zhǔn)入資質(zhì)根據(jù)現(xiàn)實情況作出調(diào)整。
承辦主體有望擴(kuò)圍
盡管《意見》載“支持商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險”，但在“嚴(yán)格監(jiān)督管理”章節(jié)中寫明：“商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要將簽訂合同情況以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險年度收支等情況向社會公開。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承辦大病保險的，在基金管理、經(jīng)辦服務(wù)、信息披露、社會監(jiān)督等方面執(zhí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�，F(xiàn)行規(guī)定。”
“這里有兩個信息披露主體，一個是商業(yè)保險機(jī)構(gòu)，一個是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。相當(dāng)于除商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦外，默認(rèn)了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承辦大病保險的資質(zhì)，那是人社部下屬單位。”一位業(yè)內(nèi)人士分析稱。
此次《意見》在規(guī)范大病保險承辦業(yè)務(wù)章節(jié)中有一句描述是：原則上通過政府招標(biāo)選定商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險業(yè)務(wù)，在正常招投標(biāo)不能確定承辦機(jī)構(gòu)的情況下，由地方政府明確承辦機(jī)構(gòu)的產(chǎn)生辦法。
“這也不失為一種好現(xiàn)象，對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)而言，加大了競爭，促使承辦機(jī)構(gòu)更加注重系統(tǒng)改進(jìn)和服務(wù)質(zhì)量。”一位保險公司人士對21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道記者說。
事實上，在過去試點過程中，部分地區(qū)的大病保險已經(jīng)由基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在承擔(dān)。
21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道記者了解到，按照保監(jiān)會2013年發(fā)布的《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)管理暫行辦法》，目前有35家保險機(jī)構(gòu)滿足承辦大病保險所需資質(zhì)，實際參與的約17家。
一位接近保監(jiān)會的人士向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道記者透露，年內(nèi)有望細(xì)化和完善2013年初推出的大病保險業(yè)務(wù)暫行管理辦法，對承辦大病保險的準(zhǔn)入資質(zhì)根據(jù)現(xiàn)實情況作出調(diào)整。
他認(rèn)為，部分中小公司對承辦大病保險業(yè)務(wù)表現(xiàn)出濃厚興趣，但之前考慮到承辦該業(yè)務(wù)對信息管理、結(jié)算等都有較高要求，且為保本微利業(yè)務(wù)，暫時未將其納入試點范圍之內(nèi)。
不過目前看來，一些地方性保險公司，在與地方政府溝通機(jī)制上有較大優(yōu)勢，未來在修訂暫行辦法時有可能修改準(zhǔn)入條件，發(fā)揮不同類型公司的優(yōu)勢特長。但是，啟用什么樣的承辦機(jī)構(gòu)，主要依據(jù)各地政府的實際需求，保監(jiān)會在推進(jìn)業(yè)務(wù)發(fā)展同時，主要從從業(yè)資格審查以及償付能力、服務(wù)質(zhì)量和市場行為監(jiān)管等方面發(fā)揮作用。
“每年保監(jiān)會都將聯(lián)合各地30個保監(jiān)局對全國展開大病保險檢查工作，從前期地方政府招投標(biāo)，到合同簽訂、財務(wù)核算以及理賠服務(wù)，對目前參與大病項目的保險機(jī)構(gòu)各地方部門做全面檢查。”上述接近保監(jiān)會人士說。
建立盈虧動態(tài)調(diào)整機(jī)制
在提高保障水平方面，此前六部委文件已規(guī)定要合理確定大病保險補(bǔ)償政策，實際支付比例不低于50%，此次《意見》再度強(qiáng)調(diào)：2015年大病保險支付比例應(yīng)達(dá)到50%以上，并隨著大病保險籌資能力、管理水平不斷提高，進(jìn)一步提高支付比例，更有效地減輕個人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
對于高額醫(yī)療費(fèi)用，可以個人年度累計負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民年人均可支配收入作為主要測算依據(jù)。
大病保險的保障范圍與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保相銜接。參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險對經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。
對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險的保費(fèi)收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅，免征保險業(yè)務(wù)監(jiān)管費(fèi);2015年至2018年，試行免征保險保障金。
從前三年的試點實踐來看，大病保險業(yè)務(wù)仍在地域拓展，資金積累的初級階段，如覆蓋3億人群的中國人壽，2013年年報中載明2013年大病保險業(yè)務(wù)收入25.14億元，利潤總額為虧損2.47億元。而2014年沒有披露大病保險業(yè)務(wù)具體數(shù)據(jù)，但根據(jù)公開信息，2014年上半年，其大病保險業(yè)務(wù)收入 38.93億元，利潤總額為500萬元。對此，《意見》中指出，要建立大病保險收支結(jié)余和政策性虧損的動態(tài)調(diào)整機(jī)制。要合理控制商業(yè)保險機(jī)構(gòu)盈利率，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)因承辦大病保險出現(xiàn)超過合同約定的結(jié)余，需向城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；鸱颠�資金。
因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險機(jī)構(gòu)帶來虧損時，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；鸷蜕虡I(yè)保險機(jī)構(gòu)分?jǐn)�，具體分?jǐn)偙壤龖?yīng)在保險合同中載明。
而在基金來源方面，《意見》要求多渠道籌資機(jī)制。從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；鹬袆澇鲆欢ū壤蝾~度作為大病保險資金。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；鹩薪Y(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病保險資金;結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，在年度籌集的基金中予以安排。
同時提高了統(tǒng)籌層次。大病保險原則上實行市(地)級統(tǒng)籌，鼓勵省級統(tǒng)籌或全省(區(qū)、市)統(tǒng)一政策、統(tǒng)一組織實施，提高抗風(fēng)險能力。
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