沈陽2015大病醫(yī)療保險報銷規(guī)定

　　沈居民大病醫(yī)保最高可報85%

　　2015年底前，大病保險覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人群，2015年大病保險支付比例應(yīng)達到50%以上。

　　這是近日國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》提出的。其實，在沈陽，居民大病醫(yī)保最高可報銷85%，還可通過補充醫(yī)療保險進一步減輕個人負擔。

　　啥病可享大病醫(yī)保?

　　不限制病種范圍

　　大病保險是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的延伸和補充，我省大病醫(yī)保的報銷不設(shè)限封頂，不限病種范圍。

　　我省報銷比例多少?

　　最低段提至55%

　　自2014年起，城鎮(zhèn)居民大病保險已在我省全面啟動，目前已全面覆蓋738萬參保人。今年內(nèi)，我省平均最低報銷比例將再次提高5%，其他段的報銷比例，各市將根據(jù)基金實際情況進行調(diào)整，調(diào)整后，我省大病醫(yī)保最低報銷比例將達到55%。

　　沈陽起付線多少?

　　年累計自付超1.6萬即享大病醫(yī)保

　　沈陽市已確定在居民基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的年度累計負擔范圍內(nèi)醫(yī)療費用超過1.6萬元以上及超過居民醫(yī)保最高支付限額后的費用，按50%~85%的比例由大病保險支付。

　　按照《城鎮(zhèn)居民大病保險實施細則》，大病保險將按醫(yī)院等級、個人自付醫(yī)療費用累計檔及相應(yīng)遞增比例進行補償。

　　沈陽市的大病醫(yī)保有5大特點：參保居民個人不需額外繳費，將由統(tǒng)籌基金出;支付范圍不受病種限制;看病個人自付部分年度累計超過1.6萬即啟動大病醫(yī)保;不設(shè)限封頂，報銷比例在50%至85%之間;醫(yī)療費用實行網(wǎng)上即時結(jié)算。

　　大病個人自付費用咋計算?

　　補充保險“兜底”還可再報65%

　　參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險并足額繳納基本醫(yī)療保險費用和補充醫(yī)療保險費用的人員，還將享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)療補充保險。繳費標準：成年及老年人每人每年38元，在校學(xué)生及其他未成年人每人每年10元。補償標準：城鎮(zhèn)居民大病保險支付后，符合大病保險支付范圍的個人自付的醫(yī)療費用，由補充保險按65%的比例補償。

　　一個例子看懂大病保險報銷

　　今年，參保人員小明在沈陽軍區(qū)總醫(yī)院住院，醫(yī)療費用自付了3萬元，符合年度累計超過1.6萬的條件，可啟動大病醫(yī)保流程。

　　報銷

　　55%

　　因沈陽軍區(qū)總醫(yī)院是特三級醫(yī)院，自付費用在2萬至4萬(含4萬)之間，按照此分段標準，將可報銷55%，即小明的大病保險可報銷16500元，自付13500元。

　　自付3萬元

　　年度累計超過1.6萬

　　還可報銷65%

　　在此基礎(chǔ)上，按照沈陽市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療補充保險的規(guī)定，符合大病保險支付范圍的個人自付醫(yī)療費用，再按65%的比例補償。小明還可報銷65%，即8775元。

　　綜上，一位符合大病保險報銷條件的參保人員，自付費用3萬元，經(jīng)兩次報銷后自己僅支付4725元。

　　解釋 大病醫(yī)保為何不包括城鎮(zhèn)職工?

　　大病醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險是兩套體系。首先，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險不設(shè)立最低繳費年限，必須每年繳費，不繳費不享受待遇;而城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險設(shè)立最低繳費年限，達到繳費年限(男25年、女20年)，退休后不再繳費即可享受醫(yī)保待遇。

　　其次，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保主要面對具有城鎮(zhèn)戶籍的，但沒有工作的老年居民、低保對象、重度殘疾人、學(xué)生兒童及其他城鎮(zhèn)非從業(yè)人員;而城鎮(zhèn)職工醫(yī)保主要面向有工作單位或從事個體經(jīng)濟的在職職工和退休人員。另外，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保繳費標準總體上低于職工醫(yī)保，在個人繳費基礎(chǔ)上，政府會給予適當補貼;而城鎮(zhèn)職工醫(yī)保則由用人單位和職工個人共同繳納，不享受政府補貼。

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