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2016長沙醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方案解讀
日前，國務(wù)院發(fā)文批準(zhǔn)增加上海市、浙江省、湖南省等7省(區(qū)、市)作為綜合醫(yī)改試點(diǎn)，《湖南省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點(diǎn)方案》在省委全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組第十七次會(huì)議上審議通過。作為湖南省會(huì)，長沙市率先一步，配套綜合醫(yī)改方案，深化付費(fèi)方式改革，全面實(shí)施總額控制付費(fèi)方案。
“醫(yī)保改革和全體參保人員根本利益是相一致的，醫(yī)保付費(fèi)方式改革有利于降低醫(yī)療費(fèi)用，將有效減輕參保人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)。”記者昨日從市人社局獲悉，全市醫(yī)保付費(fèi)方式改革正穩(wěn)步推行。
背景：醫(yī)保付費(fèi)方式改革是大勢所趨
近年來，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，群眾的醫(yī)療服務(wù)需求得到極大的釋放，醫(yī)療費(fèi)用快速上漲，其中醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)構(gòu)和增長情況存在一定的不合理因素。2010年至2015年，我市職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹬С龇謩e增加了62%和4.71倍。但與此同時(shí)，參保人員的個(gè)人自付費(fèi)用并沒有相應(yīng)地降低，反而呈上升態(tài)勢，醫(yī)�；鹗褂眯守酱岣�，這也成為醫(yī)保事業(yè)發(fā)展的難題。
自啟動(dòng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來，國務(wù)院將醫(yī)保付費(fèi)方式改革作為體制改革的重要任務(wù)，專門作了安排部署。早在2011年、2012年，人社、財(cái)政、衛(wèi)計(jì)等部委連續(xù)出臺(tái)推進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)方式改革文件，要求開展醫(yī)保付費(fèi)方式改革，實(shí)施總額控制付費(fèi)方式。湖南省公立醫(yī)院改革試點(diǎn)方案中也明確提出要省市聯(lián)動(dòng)開展公立醫(yī)院改革，推進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)方式改革，建立以病種分值付費(fèi)為核心的總額控制付費(fèi)模式，出臺(tái)分級(jí)診療制度方案，嚴(yán)格目前不同級(jí)別醫(yī)院的職能，以單病種為主要標(biāo)志，確定不同級(jí)別醫(yī)院的收治病種、費(fèi)用水平、報(bào)銷比例、監(jiān)控方式和考核辦法，逐步建立分級(jí)診療新秩序。
市人社局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹：“醫(yī)保付費(fèi)方式改革是中央、省、市根據(jù)當(dāng)前醫(yī)改需要和醫(yī)保形勢，及時(shí)作出的、自上而下的重大部署，勢在必行。”記者了解到，目前北京、廣州、杭州、南昌、合肥、成都等大部分省會(huì)城市及眾多二級(jí)地市都已開展了醫(yī)保付費(fèi)總額控制改革，總額控制付費(fèi)方式已經(jīng)遍地開花。
啟動(dòng)：穩(wěn)妥有序啟動(dòng)付費(fèi)方式改革
2015年市人社局會(huì)同市衛(wèi)計(jì)委組織相關(guān)部門和醫(yī)療醫(yī)保專家，多次前往醫(yī)院調(diào)研，反復(fù)開展論證，制定方案草案，省人社廳組織了專題研究，先后修訂草案12次，報(bào)請(qǐng)市長辦公會(huì)審定通過后，出臺(tái)《長沙市基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制方案》，與分級(jí)診療方案、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整方案一起，成為我市公立醫(yī)院改革方案的配套子方案。
今年3月17日，市委、市政府召開長沙市醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革動(dòng)員大會(huì)，明確從2016年1月1日起正式實(shí)施總額控制付費(fèi)方案，并進(jìn)行全面的動(dòng)員部署。省醫(yī)改辦、省人社廳對(duì)我市病種分值總額控制付費(fèi)模式給予了充分肯定和積極支持，明確要求省市聯(lián)動(dòng)改革，省醫(yī)保也將同步實(shí)施總額控制付費(fèi)方式。
政策：對(duì)過度醫(yī)療進(jìn)行約束
長沙醫(yī)保付費(fèi)總額控制方案是以醫(yī)保基金的實(shí)際收入為基礎(chǔ)，按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余、公開透明”的方針，堅(jiān)持“保障基本、公開透明、激勵(lì)約束、強(qiáng)化管理”的原則，建立以病種分值為核心，以“總量控制、額度分配、月度預(yù)撥、年度決算”為結(jié)算辦法的醫(yī)�？偪伢w系。
“總額控制付費(fèi)模式相對(duì)過去按項(xiàng)目付費(fèi)方式有兩個(gè)重大變化。”市人社局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，一是付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)變了�？傤~控制的核心內(nèi)容就是病種分值支付，病種分值是以不同疾病的醫(yī)療費(fèi)用關(guān)系為基礎(chǔ)，根據(jù)診斷治療情況賦予分值進(jìn)行結(jié)算，體現(xiàn)“同病同城同價(jià)格”。當(dāng)醫(yī)院存在合理治療或過度治療的差異時(shí)，其產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用也會(huì)有高有低。合理治療的，可以獲得比實(shí)際成本相對(duì)多的分配;過度治療的，只能獲得比實(shí)際成本相對(duì)少的分配，體現(xiàn)了對(duì)合理治療的激勵(lì)和對(duì)過度治療的約束。
二是結(jié)算辦法變了。過去是“病人先出院，醫(yī)保后結(jié)算”，總額控制實(shí)施“月度預(yù)撥、年度決算”，每月初醫(yī)保根據(jù)上一年度醫(yī)院月均基金支出情況，預(yù)撥醫(yī)院當(dāng)月的醫(yī)療費(fèi)用，年底根據(jù)考核結(jié)果及基金實(shí)際收入進(jìn)行年度決算，醫(yī)保支付從“結(jié)算式”走向“預(yù)算式”，從“后付制”走向“預(yù)付制”，有利于醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)，促進(jìn)醫(yī)院良性健康發(fā)展。
據(jù)悉，按照總額控制付費(fèi)方式改革工作部署，我市目前共有228家協(xié)議醫(yī)院完成總額控制醫(yī)療服務(wù)協(xié)議簽訂工作，全面落實(shí)總額控制付費(fèi)方案。
并重：兼顧醫(yī)療技術(shù)差異及價(jià)值
“醫(yī)保改革將最大程度地保證參保人員合理的醫(yī)療需求，同時(shí)保證醫(yī)院合理的經(jīng)營收入，并非常尊重醫(yī)療技術(shù)差異及價(jià)值。”市人社局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹。
針對(duì)大型公立三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平較高、醫(yī)療設(shè)備先進(jìn)、收治重癥和疑難雜癥患者較多、醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)較高的實(shí)際情況，總額控制方案中設(shè)置了四個(gè)合理的補(bǔ)償措施，確保醫(yī)院合理的醫(yī)療收益，保障參保人員的醫(yī)療需求得到滿足。
一是難度系數(shù)，對(duì)基金支出在該病種三級(jí)醫(yī)院當(dāng)月平均基金支出1.5倍以上的病例，可酌情給予1.5的難度系數(shù);二是無對(duì)照病種，對(duì)并發(fā)癥、綜合征較多、費(fèi)用較高的無對(duì)照病種病例，可根據(jù)其實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用情況比照基準(zhǔn)病種核定病種分值;三是單列病例，對(duì)病情復(fù)雜、治療難度大、基金支出高的病例可申報(bào)單列病例，實(shí)施按項(xiàng)目付費(fèi);四是實(shí)施動(dòng)態(tài)調(diào)整，在醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行實(shí)際情況出現(xiàn)變化，影響分值及難度系數(shù)的科學(xué)性和合理性時(shí)，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)專家委員會(huì)審定，將酌情調(diào)整。另外，長沙市將建立醫(yī)�；痫L(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金制度，每年年初提取基金實(shí)際收入的5%—10%作為風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金，用于年中調(diào)整和年度決算。
意義：充分發(fā)揮醫(yī)保付費(fèi)方式功能
醫(yī)保付費(fèi)方式不僅具有支付功能，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用還具有引導(dǎo)作用、監(jiān)督作用和調(diào)節(jié)作用。改革的根本目的就在于通過醫(yī)保支付手段，發(fā)揮杠桿作用，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理上漲，降低參保人員醫(yī)療費(fèi)用，切實(shí)維護(hù)參保人員的醫(yī)療需求及醫(yī)療權(quán)益，提高醫(yī)�；鹗褂眯�，同時(shí)能對(duì)醫(yī)院形成良性的經(jīng)濟(jì)引導(dǎo)，鼓勵(lì)醫(yī)院通過加強(qiáng)管理、降低成本、提高質(zhì)量等方式，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的健康良性發(fā)展。
權(quán)威解讀
醫(yī)保涉及廣大參保人員切身利益，本次醫(yī)保付費(fèi)方式改革在社會(huì)上引起了廣泛關(guān)注。但因?yàn)閷?duì)改革政策了解不透徹，不少市民朋友和醫(yī)務(wù)人員對(duì)長沙市本次總額控制付費(fèi)方式產(chǎn)生了一些誤解。記者選取了一些較為集中的認(rèn)識(shí)誤區(qū)，邀請(qǐng)市人社局相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行權(quán)威解讀。
釋疑
付費(fèi)方式改革就是
找借口少給參保人員報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)嗎?
解讀：醫(yī)保付費(fèi)方式改革本質(zhì)上是改變醫(yī)保與醫(yī)院的費(fèi)用結(jié)算方式，參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用的起付線標(biāo)準(zhǔn)、支付限額、報(bào)銷比例等均不受影響，原有的特殊病種門診、單病種包干、門診單病種等其他醫(yī)保待遇也保持不變。此外，實(shí)施總額控制將有利于控制醫(yī)療費(fèi)用成本，從而提高基金使用效率，降低參保人員的個(gè)人自付費(fèi)用。所以，付費(fèi)方式改革不僅不會(huì)減少報(bào)銷額度，還能讓參保人員看好病、少花錢。
醫(yī)保付費(fèi)方式無論怎么改，都將把參保人員的根本利益放在首位，不影響參保人員正常享受醫(yī)保待遇。
釋疑
醫(yī)保給的比實(shí)際支出要少，
醫(yī)院要貼補(bǔ)嗎?
解讀：總額控制方案執(zhí)行病種分值支付方式。病種分值支付是根據(jù)各病種之間所需基金支出平均值的比例關(guān)系，得出相應(yīng)的病種分值，以此作為醫(yī)保和醫(yī)院結(jié)算的支付依據(jù)，實(shí)行同城同病同價(jià)格。
一方面，收治病種越難，得分越高，基金支付額也越高，反之則越低;另一方面，當(dāng)醫(yī)院存在過度治療、醫(yī)療費(fèi)用不合理增加時(shí)，確實(shí)會(huì)獲得比實(shí)際成本相對(duì)較少的基金分配。但如果醫(yī)院能優(yōu)化治療方案，控制好醫(yī)療服務(wù)成本，就可以獲得比實(shí)際成本相對(duì)多的基金分配。簡單來說，在全市一個(gè)較為平均和合理的病種分值和基金分配范圍內(nèi)，誰能優(yōu)化治療方案，控制醫(yī)療成本，誰賺的錢就越多。
醫(yī)院看完病還需要
為患者墊付費(fèi)用嗎?
解讀：付費(fèi)方式改革前，我市實(shí)施按項(xiàng)目付費(fèi)的后付制，不可避免存在滯后的問題。實(shí)行總額控制付費(fèi)后，每月月初，醫(yī)保將根據(jù)上一年度醫(yī)院月均基金支出情況，預(yù)撥當(dāng)月的醫(yī)療費(fèi)用，年底根據(jù)考核結(jié)果及基金實(shí)際收入進(jìn)行年度決算。這是長沙市醫(yī)保從“結(jié)算式”向“預(yù)算式”，從“后付制”向“預(yù)付制”轉(zhuǎn)變的重要一步。從此，醫(yī)院不僅看完病不需要再墊錢，而且是還沒開始看病就提前拿到了錢。
總額控制就是收緊基金支出
增加醫(yī)�；鸾Y(jié)余嗎?
解讀：我市總額控制方案堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余、公開透明”的方針。年初以年度職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；痤A(yù)算總收入為總量范圍，提取5%-10%的風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金后，按上一年度基金支出科目所占基金總支出的比例(包括：特殊病種門診科目、住院單病種科目、異地醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷科目等支出科目)進(jìn)行額度分配，原來的普通住院醫(yī)療費(fèi)用為當(dāng)年的總控基金支出額，全部用于當(dāng)年度普通住院醫(yī)療費(fèi)用支出。另外，提取的風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金也將用于總額控制方案的年中調(diào)整和年度決算�？傊�，當(dāng)年醫(yī)�；鸬幕I資總額，除了提取風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金和國家規(guī)定必留的基金額度外，全部用于參保人員醫(yī)療費(fèi)用支出，一分不留。由此可見，總額控制方案并不是為了增加基金結(jié)余，而是要通過付費(fèi)方式改革的杠桿作用，提高醫(yī)�；鹗褂眯剩_(dá)到合理控制醫(yī)療費(fèi)用、降低參保人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)的目的。
醫(yī)�？煊�
2015年大病保險(xiǎn)已追償支付3000多萬
星辰在線訊(長沙晚報(bào)記者李靜)2015年年底，大病保險(xiǎn)已經(jīng)覆蓋了長沙所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員。記者日前從長沙市人社局獲悉，長沙于今年4月啟動(dòng)了2015年市本級(jí)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)追償工作。
目前，全市現(xiàn)已完成大病保險(xiǎn)追償支付3172.92萬元。如有符合2015年城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)追償條件的市民，可攜帶大病補(bǔ)償需提交的資料，前往醫(yī)保大病保險(xiǎn)政務(wù)服務(wù)窗口進(jìn)行申報(bào)。窗口工作人員將收集申報(bào)資料并對(duì)申報(bào)資料進(jìn)行核查，隨后市醫(yī)保局將按照城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定對(duì)申報(bào)資料進(jìn)行費(fèi)用審核，審核無誤后補(bǔ)償款將直接支付到參保人員本人銀行卡。
兩年查處違約違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)18萬余張
醫(yī)保基金安全關(guān)系到每位參保人員的切身利益，如何保護(hù)老百姓的“救命錢”也是長沙市醫(yī)保工作的重中之重。為確�？傤~控制付費(fèi)方式改革順利完成，長沙進(jìn)一步完善基金智能審核系統(tǒng)建設(shè)。通過數(shù)字化審核規(guī)則和信息化經(jīng)辦管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用逐一審核、醫(yī)療行為全程監(jiān)管，規(guī)范了醫(yī)療服務(wù)行為，避免了醫(yī)保基金不合理支出。
據(jù)統(tǒng)計(jì)，2014年1月至2015年年底，基金智能審核平臺(tái)共審核單據(jù)304.3萬張，涉及醫(yī)保基金支出71.34億元，其中違規(guī)單據(jù)187096張，系統(tǒng)拒付違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用逾千萬元。
原來全自費(fèi)的16種癌癥治療靶向藥物，首次納入大病保險(xiǎn)支付
長沙晚報(bào)訊(記者李靜)湖南省日前印發(fā)《湖南省大病保險(xiǎn)特殊藥品支付管理辦法(試行)》，原來全自費(fèi)的16種癌癥治療靶向藥物納入大病保險(xiǎn)支付范圍，給癌癥患者帶來福音，將有效地減輕癌癥患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，緩解“因癌致貧返貧”的問題。記者從長沙市人社局獲悉，長沙大病保險(xiǎn)特藥支付工作細(xì)則正在制定中，新政將很快得以貫徹執(zhí)行。
據(jù)悉，一個(gè)參保年度內(nèi)，職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保患者發(fā)生符合規(guī)定的特藥費(fèi)用，職工按照特藥的醫(yī)保結(jié)算價(jià)格納入大病醫(yī)療互助費(fèi)支付，城鄉(xiāng)居民納入大病保險(xiǎn)基金支付。6萬元以內(nèi)(含6萬元)職工按照70%、城鄉(xiāng)居民按照60%支付;6萬元以上12萬元以內(nèi)(含12萬元)職工按60%、城鄉(xiāng)居民按50%支付，超過12萬元的特藥費(fèi)用，不納入支付范圍。特藥實(shí)際報(bào)銷金額計(jì)入年度職工大病醫(yī)療互助最高支付限額或城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)最高支付限額。
長沙市醫(yī)保
付費(fèi)方式改革歷程
2000年
實(shí)施按項(xiàng)目付費(fèi)的后付制。
實(shí)施按病種付費(fèi)。其中，針對(duì)慢性病和大病的術(shù)后2004年
推行人次費(fèi)用控制指標(biāo)下的按項(xiàng)目付費(fèi)。
2006年
新增按床日付費(fèi)方式。針對(duì)植物人、癌癥惡病質(zhì)患者實(shí)施家庭病床，采取按床日的付費(fèi)方式。
2010年
啟動(dòng)按人頭付費(fèi)的付費(fèi)方式。在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌中，根據(jù)服務(wù)人數(shù)核定各門診統(tǒng)籌協(xié)議醫(yī)院的年度門診統(tǒng)籌費(fèi)用總額。
2011年
增加按人次定額付費(fèi)方式。針對(duì)靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)及城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，按人次定額給予生育補(bǔ)助。
2016年
正式實(shí)施醫(yī)保付費(fèi)總額控制方案。完成醫(yī)保從“結(jié)算式”向“預(yù)算式”，從“后付制”向“預(yù)付制”轉(zhuǎn)變。
快問快答
問：什么是醫(yī)保付費(fèi)方式?
答：醫(yī)保付費(fèi)方式是醫(yī)保向醫(yī)院支付參保人員醫(yī)療費(fèi)用的方式，是“醫(yī)、保、患”三方關(guān)系中的重要環(huán)節(jié)。
問：為什么要進(jìn)行付費(fèi)方式改革?
答：付費(fèi)方式改革引入費(fèi)用預(yù)付制，事先確定醫(yī)療服務(wù)單元和付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，從而規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用非合理上漲，確�；鹗罩胶�，保障參保人員基本醫(yī)療需求，保障醫(yī)療保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展;同時(shí)，通過總額付費(fèi)及按病種付費(fèi)等方式，充分發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)專業(yè)優(yōu)勢，引導(dǎo)參保人員合理的就醫(yī)流向，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理配置和衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展�？祻�(fù)治療，于2000年實(shí)施特殊病種門診;針對(duì)常見病、多發(fā)病等治療路徑確定、療效確定的病種，于2002年實(shí)施住院單病種包干結(jié)算;對(duì)門診費(fèi)用高、診斷明確、治療路徑確定的門診病種，于2011年實(shí)施門診單病種包干結(jié)算。
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