2016年天津醫(yī)保實施政策解讀
日前，天津政務網(wǎng)刊發(fā)《天津市人民政府關于進一步完善醫(yī)療保險制度意見》(以下稱《意見》)。該《意見》從即日起施行，有效期5年。
天津醫(yī)保新政實施了，變化還不少�！兑庖姟饭�10個方面34項政策，全面涵蓋了醫(yī)療保險政策、經辦、監(jiān)管、服務、信息化以及推動醫(yī)改的工作。
今天，針對市民關注的完善醫(yī)保報銷政策等多方面問題，市人力社保局總經濟師高連歡、醫(yī)療保險處處長高鐘生予以權威解讀。
1、重大疾病有效救治
構建多層次大病保障體系 重大疾病實行病種付費
重大疾病、罕見病不僅對患者個人，乃至整個家庭都會造成巨大的經濟壓力。如何有效救治重大疾病，罕見病患者?
高連歡說，《意見》明確要研究建立重特大疾病保障制度。在現(xiàn)有保障體系基礎上，針對有重大社會影響的重大疾病、罕見病，實行病種付費，通過談判等方式，將特種藥品納入保障范圍，建立精準保障制度。同時探索利用部分基金結余，托底保障重特大疾病患者，以減少家庭醫(yī)療費用負擔。
2、保障困難群體醫(yī)療救治
全額補助困難群體參保 加強對特別困難群體的保障
高連歡說，對于困難群體的醫(yī)療幫扶，主要從4個方面著手。
一是全額補助困難群體參保，重殘、低保、以及其他各類困難人員參加居民醫(yī)保，個人不繳費，由政府全額補助。據(jù)測算，上述各類群體共涉及44.62萬人。
二是提高低保戶、低保邊緣戶的籌資和保障水平，籌資標準由低檔850元調整為中檔1080元，住院報銷比例相應提高5個百分點。預計涉及20.63萬人。
三是加強對特別困難群體保障。對低保戶和低保邊緣戶當中的的重殘、單親、失獨、農村五保和城市“三無”人員，以及優(yōu)撫對象，參加居民醫(yī)保按高檔1380元籌資，政府全額補助，并享受相應的醫(yī)保待遇。共計9.6萬人。
四是加強傷殘軍人的醫(yī)療保障。一至六級傷殘軍人參加職工醫(yī)保，由單位繳費或政府補助參保。
3、完善醫(yī)保報銷
調整醫(yī)保門診住院報銷起付線 門診醫(yī)保額度跨年積累
以往，一些市民為了湊夠“門檻費”，會進行一些不必要的門診消費行為，造成浪費。為了不免此種情況的發(fā)生，本市將進一步完善醫(yī)保報銷政策，擴大居民門診報銷范圍，由目前只在一級醫(yī)院報銷擴大到開展公立醫(yī)院改革的二級醫(yī)院。
調整職工和居民醫(yī)保的門診報銷起付線：目前，本市職工醫(yī)保門診起付線為：在職職工和不滿60周歲退休人員800元、不滿70周歲退休人員700元、滿70周歲退休人員650元;居民醫(yī)保門診起付線統(tǒng)一為500元�！兑庖姟芬�(guī)定，參保人員門診就醫(yī)，醫(yī)療費用連續(xù)1年、2年、3年及以上未超過起付標準的，轉年起付標準分別降低100元、200元、300元，這樣調整有利于引導參保人員減少不必要的門診消費行為。
調整職工醫(yī)保住院報銷起付線：目前，本市職工醫(yī)保第一次住院起付線一、二、三級醫(yī)院分別是800元、1100元、1700元，第二次及以上住院起付線分別是270元、350元、500元�！兑庖姟芬�(guī)定，在職人員門診費用未超過1500元、退休人員未超過2500元的，次年患病住院時，第一次住院起付線降至500元，第二次及以上住院不收起付線。按照2015年數(shù)據(jù)測算，預計增加住院支出1.6億元，惠及約15萬人，人均減負1040元。這樣調整有利于促進門診減少不必要的醫(yī)療，并加大對住院的保障力度。
實行門診醫(yī)保額度跨年度積累：參保人員門診費用未達到最高支付額度的(職工醫(yī)保為5500元、居民醫(yī)保為3000元)，差額部分可轉移到本人以后年度的住院最高支付額度中(職工醫(yī)保為35萬元、居民醫(yī)保為18萬元)，并逐年累加計算，只增不減。例如：參保職工當年發(fā)生門診費用1000元，剩余的4500元額度累加到以后年度的住院額度中，計算后為35.45萬元。第二年發(fā)生門診費用為500元，剩余的5000元額度累加到以后年度的住院額度中，計算后為35.95萬元。這項政策惠及所有參保人員。這樣調整，有利于緩解年底門診突擊購藥問題，一定程度上也提高了大病保障水平。
規(guī)范門診藥店報銷比例：自2017年起，職工和居民醫(yī)保在定點零售藥店購藥費用，報銷比例分別確定為65%和50%。
4、緩解年底突擊購藥問題
參保人員個人賬戶70%劃入社�？� 可自主提現(xiàn)
醫(yī)療保險處處長高鐘生說，目前，職工醫(yī)保個人賬戶資金專項用于支付應由個人負擔的住院(門診特殊病)、急診留觀、家庭病床和門急診就醫(yī)的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品的費用。為了緩解年底突擊購藥，抑制社�？ㄍ饨韬退幤返官u等非法行為，本市將提升個人賬戶使用效能。
將參保人員當年個人賬戶的70%按月劃入社會保障卡，由參保人員自主用于補償個人就醫(yī)時自付的醫(yī)療費用以及購買商業(yè)健康保險、健康體檢等，這將惠及405萬人。尤其，提高個人賬戶大病保障能力。參保人員因患重病住院，年度內醫(yī)療費用超過5萬元的，可申請將個人賬戶余額一次性提取，用于補償個人負擔的醫(yī)療費用。
需要提醒的是，市民提現(xiàn)前，應到社�？ǖ陌l(fā)卡銀行激活其金融賬戶功能，為安全起見，應設置安全密碼。這項服務10月份實施，10月底或11月初，就可實現(xiàn)提現(xiàn)功能。
5、推進醫(yī)療保險付費方式改革
推廣實行門診按人頭付費制度 住院按病種付費制度
據(jù)介紹，目前，本市已經實行了醫(yī)�；鹂傤~管理，實現(xiàn)了醫(yī)�；鹗罩胶�、略有結余;對結節(jié)性甲狀腺腫甲狀腺切除術、急性單純性闌尾炎闌尾切除術等102個住院病種探索了單病種付費;在天津市南開區(qū)三潭醫(yī)院、海洋石油總醫(yī)院等6家二級醫(yī)院、南開區(qū)向陽路街社區(qū)衛(wèi)生服務中心等16家社區(qū)醫(yī)院和天津醫(yī)藥集團馬光醫(yī)療投資管理有限公司1家醫(yī)療集團試行了糖尿病門特按人頭付費，覆蓋人數(shù)近萬人。按此思路，《意見》中明確了醫(yī)保付費方式改革的具體措施，即深入實施醫(yī)�；鹂傤~管理制度、加快推廣門診按人頭付費制度、積極實行住院按病種付費制度。
6、加強醫(yī)保管理服務
建立信息管理體系 糖尿病送藥上門服務
目前，本市建立了“一庫、一網(wǎng)、一卡”的信息管理體系。還將加強醫(yī)保數(shù)據(jù)庫標準化建設，建立醫(yī)保服務協(xié)議信息管理系統(tǒng)，完善醫(yī)保服務機構、醫(yī)師藥師、藥品、診療項目等基礎數(shù)據(jù)庫。強化醫(yī)保智能審核，全面推動門診、門特、住院診療信息由醫(yī)療服務機構實時上傳至醫(yī)保經辦機構，運用信息化手段實行智能審核。
拓展“互聯(lián)網(wǎng)+”在醫(yī)保服務領域的應用，推廣實施糖尿病等慢性病送藥服務試點，鼓勵有資質的醫(yī)療服務機構網(wǎng)上售藥、送藥上門，實現(xiàn)便民服務。目前，本市試行的糖尿病送藥上門服務，已經有1.4萬人自愿加入。
此外，還將進一步規(guī)范社會保障卡的使用，需要強調的是，社會保障卡是參保人員辦理人力社保各項事務的.唯一合法憑證，嚴禁借出、借入和非法倒賣。
7、加強醫(yī)保監(jiān)督管理?
加強醫(yī)保實時監(jiān)控 多部門聯(lián)動嚴查騙保等違法行為
加強醫(yī)保實時監(jiān)控系統(tǒng)功能。規(guī)范醫(yī)保門診特定病種管理，實行醫(yī)保門特病鑒定管理，建立門特鑒定中心和復查中心，杜絕虛假門特登記，并推行門特病患者定點就醫(yī)和分級診療機制。
建立醫(yī)保誠信制度。按照社會誠信建設要求，構建醫(yī)保誠信系統(tǒng)，對醫(yī)保相關方實行誠信管理，逐步實現(xiàn)醫(yī)保誠信管理與市場主體信用信息公示系統(tǒng)、銀行征信系統(tǒng)對接，形成誠信激勵失信懲戒的聯(lián)動管理機制。
公示醫(yī)保就醫(yī)診療信息。按照信息公開要求，定期公開醫(yī)保定點服務機構、醫(yī)師(藥師)、門診、住院醫(yī)療費用等信息，引導群眾就醫(yī)。加強部門聯(lián)動與社會監(jiān)督。鼓勵社會各界對醫(yī)保欺詐騙保行為舉報投訴，發(fā)動群眾進行社會監(jiān)督。
探索建立醫(yī)保風險儲備金制度。結合醫(yī)�；鹗罩ьA算情況，每年從當年度基金收入中提取一定比例的基金作為風險儲備金，用于應對人口老齡化導致醫(yī)療費用不斷增長、醫(yī)�；甬斊谑詹坏种У惹闆r。
8、意外傷害附加保險還會實施嗎?
繼續(xù)實施意外傷害附加保險制度 參保人員均納入保障范圍
據(jù)介紹，自2001年開始，本市建立實施了全民意外傷害附加保險制度。凡是參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的人員均納入意外險的保障范圍，保險費分別從職工大額醫(yī)療費救助資金和居民基本醫(yī)療保險資金中籌集，參保人個人不繳費;凡是因突發(fā)的、外來的、非本人意愿的意外事故造成傷害、傷殘或者死亡的，按照標準賠付。制度運行5年來，總支出金額達到15億元。今后，將繼續(xù)深入實施意外傷害附加保險制度。
9、京津冀醫(yī)保協(xié)同發(fā)展
津冀兩地已簽署《備忘錄》 下一步實現(xiàn)醫(yī)療保險機構互認
目前，天津市人社局與河北省人社廳共同簽署了《共建津冀異地就醫(yī)結算平臺工作備忘錄》，將從六個方面共同建設“津冀兩地跨省市異地就醫(yī)結算”服務平臺。下一步將按照京津冀協(xié)同發(fā)展重大戰(zhàn)略部署，深化醫(yī)療保險管理合作，實現(xiàn)醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構互認，方便參保人員異地就醫(yī);同時，健全異地就醫(yī)協(xié)查機制，相互提供信息核對及協(xié)查服務，協(xié)同做好雙方定點醫(yī)療機構的監(jiān)管。
10、控制醫(yī)療費過快增長
引導轉變醫(yī)療機構發(fā)展模式 促進公立醫(yī)院改革
過快增長的醫(yī)療費用，給市民就醫(yī)造成了不小的經濟負擔。如何有效控制過快增長的醫(yī)療費用，備受關注。市人力社保局總經濟師高連歡表示，《意見》明確要繼續(xù)做好維護參保人員權益、促進公立醫(yī)院綜合改革、支持分級診療和“醫(yī)養(yǎng)結合”等工作，通過醫(yī)�；鸱峙�、基層醫(yī)療機構用藥報銷、醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)、付費方式改革、信息化建設、建立長期護理保險等具體措施，實現(xiàn)“三醫(yī)聯(lián)動”，目標是引導醫(yī)療服務機構轉變發(fā)展模式，控制醫(yī)療費用過快增長，切實減輕人民群眾醫(yī)療負擔。
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