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淄博市2016年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策解讀
為進(jìn)一步完善我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度，確保醫(yī)療保險健康可持續(xù)發(fā)展，近期，淄博市政府出臺《淄博市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》，自2016年1月1日起實施。新的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險辦法實施，將對緩解人民群眾看病難、看病貴問題有著重要的促進(jìn)作用。
一、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險覆蓋范圍有哪些?
淄博市行政區(qū)域內(nèi)高等院校、中專和技校學(xué)生、中小學(xué)階段學(xué)生、少年兒童(含新生兒)以及其他不屬于職工基本醫(yī)療保險覆蓋的成年城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民。
二、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險具體繳費標(biāo)準(zhǔn)是多少?
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資采取個人繳費和財政補助相結(jié)合的辦法。2016年度成年城鄉(xiāng)居民個人繳費標(biāo)準(zhǔn)每人每年220元，學(xué)生和兒童個人繳費標(biāo)準(zhǔn)為每人每年120元。
享受城鄉(xiāng)最低生活保障的居民、農(nóng)村五保供養(yǎng)對象、重度殘疾人個人不繳費，由政府按規(guī)定予以代繳。
新生兒父(母)參加本市基本醫(yī)療保險的，新生兒出生當(dāng)年不繳費，辦理參保手續(xù)后，享受當(dāng)年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。
三、為什么要調(diào)整城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險繳費標(biāo)準(zhǔn)?
為加快推進(jìn)城鄉(xiāng)一體化發(fā)展，提高醫(yī)療保障水平，按照省政府《關(guān)于建立居民基本醫(yī)療保險制度的意見》(魯政發(fā)〔2013〕31號)逐漸過渡到一檔的制度安排，我市將成年居民繳費標(biāo)準(zhǔn)由二檔變?yōu)橐粰n，統(tǒng)一到高檔繳費標(biāo)準(zhǔn)，享受高檔的醫(yī)療待遇。根據(jù)省人社廳、財政廳《關(guān)于做好2016年度居民基本醫(yī)療保險個人繳費有關(guān)工作的通知》(魯人社字〔2015〕365號)按人均不低于20元的幅度提高個人繳費標(biāo)準(zhǔn)要求，考慮到成年居民低檔繳費向高檔繳費過渡，幅度較大，高檔繳費成年居民個人繳費標(biāo)準(zhǔn)不再提高20元，維持原220元不變，學(xué)生兒童個人繳費標(biāo)準(zhǔn)由100元提高到120元。
四、城鄉(xiāng)居民如何參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險?
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險每年繳費期為上年的10月1日至12月31日。
(一)成年和未入學(xué)(園)的城鄉(xiāng)居民以家庭為單位，由其戶籍所在地或者居住地街道辦事處、鎮(zhèn)人民政府、村(居)委會負(fù)責(zé)代收代繳;
(二)區(qū)縣屬中專和技校學(xué)生、中小學(xué)階段學(xué)生和入園兒童由教育部門負(fù)責(zé)代收代繳;
(三)高等院校學(xué)生、市屬以上中專和技校學(xué)生由所屬院校負(fù)責(zé)代收代繳。
五、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險有哪些待遇?
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇包括住院醫(yī)療待遇、門診醫(yī)療待遇，一個年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險最高支付限額為20萬元。
1、住院待遇
城鄉(xiāng)居民本年度首次住院的，一、二、三級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)分別為100元、300元、700元;學(xué)生兒童統(tǒng)一為100元。第二次住院起付線減半，第三次取消起付線。城鄉(xiāng)低保居民、農(nóng)村五保對象在指定優(yōu)惠醫(yī)院住院的，取消起付線。
起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額之間符合政策規(guī)定的住院醫(yī)療費用，實行基本藥物制度的一級醫(yī)院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鎮(zhèn)衛(wèi)生院)報銷比例為 85% ，其他一級醫(yī)院報銷比例為 75% ，二級醫(yī)院報銷比例為 70% ，三級醫(yī)院報銷比例為 55% 。
經(jīng)指定轉(zhuǎn)診醫(yī)院同意，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后，參保人到市外協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，先由個人負(fù)擔(dān)符合政策規(guī)定醫(yī)療費用的15%;到市外非協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，先由個人負(fù)擔(dān)符合政策規(guī)定醫(yī)療費用的30%;未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，先由個人負(fù)擔(dān)符合政策規(guī)定醫(yī)療費用的40%，個人負(fù)擔(dān)后符合政策規(guī)定的余額部分，按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定報銷。
2、門診慢性病待遇
門診慢性病種類：惡性腫瘤(包括白血病)、尿毒癥、臟器官移植、糖尿病(合并感染或有心、腎、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一者)、高血壓�、笃�(有心、腦、腎并發(fā)癥之一者)、類風(fēng)濕病(活動期)、肺源性心臟病(出現(xiàn)右心室衰竭)、腦出血(包括腦梗塞)恢復(fù)期、慢性病毒性肝炎、冠心病(出現(xiàn)左心室衰竭)、阻塞性肺氣腫、結(jié)核病、再生障礙性貧血、重性精神病、癲癇病、血友病、苯丙酮尿癥。
一個年度內(nèi)，門診慢性病起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，與住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別計算，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額之間的符合政策范圍內(nèi)門診慢性病醫(yī)療費用最高補助比例不超過50%。
3、門診統(tǒng)籌待遇
一個年度內(nèi)，門診醫(yī)療費用起付標(biāo)準(zhǔn)為50元，最高支付限額為900元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額之間的醫(yī)療費用報銷比例為50%。
4、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險各項規(guī)定。
六、城鄉(xiāng)居民大病保險有哪些待遇?
一個醫(yī)療年度內(nèi)，參保居民發(fā)生的住院醫(yī)療費用和納入統(tǒng)籌基金支付范圍的門診慢性病費用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險補償后，個人累計負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用超過居民大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由居民大病保險給予補償。2015年城鄉(xiāng)居民大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)為1.2萬元，個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用1.2萬元以下的部分不予補償。個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用1.2萬元以上(含1.2萬元)、10萬元以下部分給予50%的補償;10萬元以上(含10萬元)、20萬元以下部分給予60%的補償;20萬元(含20萬元)以上部分給予65%的補償，每人最高給予30萬元的補償。
2016年度，城鄉(xiāng)居民大病保險補償標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)省統(tǒng)一規(guī)定另行制定。
七、參保人正常享受醫(yī)療待遇應(yīng)如何就醫(yī)?
參保人住院就醫(yī)可自愿選擇本市任何一家住院定點醫(yī)療機構(gòu)，門診慢性病實行簽約服務(wù)、限額管理，門診統(tǒng)籌實行簽約服務(wù)、基層醫(yī)療機構(gòu)首診、雙向轉(zhuǎn)診制度。
就醫(yī)時，應(yīng)向主動出示社會保障卡、身份證，憑卡就醫(yī)、聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。城鄉(xiāng)居民確因病情需要轉(zhuǎn)往市外上級醫(yī)院診治的，辦理相關(guān)的轉(zhuǎn)診手續(xù)后，享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。
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