陜西省將建立農(nóng)村貧困人口大病補充醫(yī)療保險
近日，我省出臺《陜西保險業(yè)助推脫貧攻堅工作實施意見(試行)》，對全省100萬戶316萬建檔立卡貧困人口人身意外傷害保險、大病補充醫(yī)療保險全覆蓋。
實施范圍為全省100萬戶農(nóng)村建檔立卡貧困戶、316萬建檔立卡貧困人口。主要保險產(chǎn)品是對農(nóng)村建檔立卡貧困人口設(shè)立大病補充醫(yī)療保險，對建檔立卡貧困戶家庭成員設(shè)立家庭意外傷害保險等4種保險產(chǎn)品。其中大病補充醫(yī)療保險保險費每人一年45元，參保人員因住院發(fā)生的醫(yī)療費用在基本醫(yī)保、大病保險等其他保險機構(gòu)報銷后不 為零的個人自付費用，在扣除大病補充醫(yī)療保險不合規(guī)費用和免賠額后的金額按照一定比例給予再次賠付。累計最高賠付限額8萬元。
建檔立卡貧困人口大病補充醫(yī)療保險等4種保險產(chǎn)品，均采取政府補貼和貧困戶個人自籌相結(jié)合形式購買，原則上政府補貼保費金額的80%，貧困戶個人承擔(dān)保費金額的20%。補貼資金用市、縣級財政資金、整合包括扶貧資金在內(nèi)的涉農(nóng)資金中列支。通過提高保障水平、降低 保險費率、優(yōu)化理賠條件和實施差異化監(jiān)管等方式，突出對建檔立卡貧困戶的特惠政策和特惠措施。
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醫(yī)保改革將降低老百姓看病負擔(dān)
通過支付方式改變醫(yī)患的行為。比如按病種付費、按床位付費或者按人頭付費，其實核心都是一種打包付費的方式。這種支付方式不單是基于成本，而是要看過程和結(jié)果。
在公立醫(yī)院補償機制改革調(diào)整過程中，不能讓老百姓的負擔(dān)增加，那么醫(yī)保就必須跟這個補償制度直接做比較，做一個精細的測算保證“騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接”。
從宏觀的角度來看為什么醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥要聯(lián)動?比如說一個地區(qū)的服務(wù)供給能力、發(fā)展的增速很快，但如果醫(yī)保的籌資沒有跟上，那就是一個問題。從醫(yī)院的收入來說，醫(yī)院收入來源還有一個劃分方式，即醫(yī)院的收入來自于政府補貼、醫(yī)保付費和個人付費。整個趨勢是政府投入在加大，醫(yī)保支付的比率越占越大，個人付費下降的比例在下降。如果縣醫(yī)院的服務(wù)供給能力不斷提升，但是醫(yī)保資金的分配中用于這個縣醫(yī)院的資金沒有相應(yīng)的增長，這就相當(dāng)于犧牲了醫(yī)務(wù)人員的利益，他在做更多的勞動但沒有獲得相應(yīng)的補償。
反過來說，近些年醫(yī)保領(lǐng)域取得了舉世矚目的成就，即醫(yī)�；I資增速很快，但服務(wù)供給沒有跟上，這就相當(dāng)于形成一種通脹�；撕芏噱X，但沒有購買到相應(yīng)品質(zhì)的服務(wù)。醫(yī)藥的關(guān)聯(lián)是分不開的，因為醫(yī)生要提供服務(wù)，藥是一個很主要的治療手段。醫(yī)保作為一個支付方，它要購買包括藥品在內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)。所以三者之間的聯(lián)動性是非常強的。
醫(yī)保將變成主動購買醫(yī)療服務(wù)的角色
36號文專門強調(diào)的要發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的.基礎(chǔ)性作用，與三醫(yī)聯(lián)動及發(fā)揮醫(yī)保的醫(yī)改驅(qū)動作用都具有相同的內(nèi)涵。我們從研究角度探討醫(yī)療保險的功能。首先要實現(xiàn)政策統(tǒng)一，核心是統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民的籌資政策和待遇標準，即統(tǒng)一繳費標準，統(tǒng)一待遇標準。這也是在城鎮(zhèn)化大背景下統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展的大勢所趨。36文提到的設(shè)立醫(yī)�；鸸芾碇行脑圏c，從理論上看涉及到醫(yī)保的功能。
傳統(tǒng)的醫(yī)療保險，是伴隨著工業(yè)化進程而產(chǎn)生的一種保護勞動力的制度，最早出現(xiàn)在德國。因為每個人生病的風(fēng)險具有不確定性，風(fēng)險無法消除只能分散�；诖髽浞▌t，人人都繳納一些保費，就可以分散疾病支出的風(fēng)險，這就是傳統(tǒng)醫(yī)療保險的職能。
第二個功能，醫(yī)保配置醫(yī)療衛(wèi)生資源。我國的基礎(chǔ)醫(yī)療不強與醫(yī)保有很大關(guān)系，因為醫(yī)保是醫(yī)療機構(gòu)的一個補償來源。對于醫(yī)療機構(gòu)而言，醫(yī)保是向其購買服務(wù)，那么醫(yī)保資金的分配使用就會對我們醫(yī)療資源配置的結(jié)果產(chǎn)生影響，多少給基層，多少給醫(yī)院。再者，醫(yī)保資金劃分了門診補償?shù)念~度和住院補償?shù)念~度，這也會影響醫(yī)療資源的發(fā)展程度�，F(xiàn)在大醫(yī)院大小通吃，根本原因是采用按項目付費的醫(yī)保制度，提供的服務(wù)越多，回報越多，大醫(yī)院越發(fā)展。
第三個功能，醫(yī)保對整個衛(wèi)生系統(tǒng)的績效產(chǎn)生影響，其中包括效率、質(zhì)量、可及性、患者滿意度和健康情況等�，F(xiàn)在醫(yī)保主要按項目付費，這就鼓勵醫(yī)療機構(gòu)多提供服務(wù)，增強患者多看病的意愿，此時醫(yī)患的利益一致。但這會導(dǎo)致醫(yī)�；鸬某掷m(xù)性問題。那么就要改變支付方式，通過支付方式改變醫(yī)患的行為。比如按病種付費、按床位付費或者按人頭付費，其實核心都是一種打包付費的方式。這種支付方式不單是基于成本，而是要看過程和結(jié)果。比如在感冒付費的情況下，允許結(jié)余留用，那就鼓勵醫(yī)生考慮提供成本效果好的服務(wù)，而不是能多開藥就多開藥。在這種情況下，醫(yī)保的檢測重點從費用轉(zhuǎn)移到治療。那么就要相應(yīng)配套地開展臨床路徑管理，以保證診療質(zhì)量。所以，醫(yī)保的支付方式對醫(yī)患雙方都有影響，對醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量都有影響。
最后，它會促進健康。一般來說，第三方付費一旦形成，醫(yī)患的利益高度一致，醫(yī)保作為支付方就會變成冤大頭，醫(yī)�；鸪У慕Y(jié)果難以避免。在國際上，醫(yī)保和醫(yī)療有一種整合趨勢。比如美國很早就出現(xiàn)了健康維護組織，醫(yī)療保險要么自辦醫(yī)院，要么跟醫(yī)院形成非常強的合作關(guān)系。這就促使醫(yī)生既對患者忠誠，又對醫(yī)保方忠誠，從而達到一種均衡。健康維護組織不光解決看病問題，還積極提供預(yù)防和健康管理服務(wù)，結(jié)果是人群更加健康及醫(yī)保的結(jié)余更多。通過這種改變得到一個多方共贏的效果。
未來的趨勢是，醫(yī)保從單一的費用支付方變成了一個主動購買醫(yī)療服務(wù)的角色，醫(yī)保的功能從單一發(fā)展到綜合�，F(xiàn)在國家鼓勵醫(yī)保基金管理中心的試點，實際上是賦予了醫(yī)保更多的職能。所以從醫(yī)保整合的角度來說，不單是六統(tǒng)一，更多的是功能整合。
醫(yī)療改革探索之路沒有終點
36號文件要推廣地方經(jīng)驗，體現(xiàn)了我國不是純粹地全部都學(xué)國外經(jīng)驗，而必須要因地制宜、實事求是地探索。我國的醫(yī)療改革不是單一的某項措施的改革，而是一種綜合推進。
國務(wù)院醫(yī)改辦也組織全國公立醫(yī)院的改革評價，在評價中發(fā)現(xiàn)了一些先進的經(jīng)驗，再由專家組評價這些經(jīng)驗的可借鑒性，才能進入到國家層面并讓其他地方學(xué)習(xí)。
改革轟轟烈烈，我們研究者也持續(xù)地總結(jié)、評價，再不斷改進。世界范圍內(nèi)的醫(yī)改都是沒有終點的，在改革過程中，經(jīng)濟社會環(huán)境發(fā)生了變化，民眾有了更多的需求，倒逼我們進行新的改革。
推進醫(yī)療改革需要多方共同努力，包括政府官員、研究人員、企業(yè)、民眾和媒體都應(yīng)該關(guān)注，因為健康關(guān)系到每一個人。
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