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2017佛山市推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)一體化改革方案細(xì)則
近日，《佛山市推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)一體化改革方案》已經(jīng)出臺(tái)，下面為各位帶來(lái)相關(guān)的內(nèi)容，以供參考!
各區(qū)人民政府，市政府各部門(mén)、直屬各機(jī)構(gòu)：
現(xiàn)將《佛山市推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)一體化改革方案》印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。執(zhí)行中遇到的問(wèn)題，請(qǐng)徑向市人力資源社會(huì)保障局反映。
佛山市人民政府
2016年11月4日
佛山市推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)一體化改革方案
為進(jìn)一步深化醫(yī)療保障體制改革，構(gòu)建城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系，推動(dòng)社會(huì)保障城鄉(xiāng)并軌，促進(jìn)城鄉(xiāng)、區(qū)域、行業(yè)和人群間標(biāo)準(zhǔn)水平銜接平衡，根據(jù)省人力資源社會(huì)保障廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)一體化的工作安排，制訂本方案。
一、總體要求、基本原則和目標(biāo)任務(wù)
(一)總體要求。
以鄧小平理論、“三個(gè)代表”重要思想、科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，全面落實(shí)省委、省政府關(guān)于推進(jìn)社保城鄉(xiāng)一體化和基本公共服務(wù)均等化的決策部署，按照全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)的方針，堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向和目標(biāo)導(dǎo)向，牢固樹(shù)立創(chuàng)新、協(xié)調(diào)、共享的發(fā)展理念，建立城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益，緩解“看病難、看病貴”問(wèn)題，增進(jìn)民生福祉，推動(dòng)我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展、率先全面建成小康社會(huì)。
(二)基本原則。
創(chuàng)新體制、促進(jìn)公平。堅(jiān)持創(chuàng)新發(fā)展，率先構(gòu)建全民統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系，促進(jìn)社會(huì)公平正義，保障人人享有平等的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，使人民群眾在共建共享發(fā)展中有更多的獲得感。
均衡適度、持續(xù)發(fā)展。堅(jiān)持普惠和適度，確�；I資和保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)，既要強(qiáng)調(diào)政府和企業(yè)責(zé)任，也要體現(xiàn)個(gè)人義務(wù);既要防止泛福利化，又要防止因病返貧、因病致貧，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展。
互助共濟(jì)、強(qiáng)化保障。整合基金管理，充分發(fā)揮大數(shù)法則功能和結(jié)余基金支撐作用，增強(qiáng)基金保障能力，提高保障水平。
統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、有序推進(jìn)。把醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)一體化改革納入全面深化醫(yī)改全局，協(xié)調(diào)各方關(guān)系，合理規(guī)劃，強(qiáng)化制度的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性。加強(qiáng)整合前后的銜接，確保工作順暢接續(xù)、平穩(wěn)過(guò)渡。
(三)目標(biāo)任務(wù)。
整合職工醫(yī)療保險(xiǎn)和居民醫(yī)療保險(xiǎn)，建立城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保險(xiǎn)制度，統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一經(jīng)辦管理，推動(dòng)醫(yī)療保障更加公平，管理服務(wù)更加規(guī)范，醫(yī)療資源利用更加有效，促進(jìn)全民醫(yī)療保險(xiǎn)體系持續(xù)健康發(fā)展。鞏固城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面，確保參保率穩(wěn)定在98%以上。從2017年起，降低企業(yè)和職工繳費(fèi)費(fèi)率，統(tǒng)一職工和居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例達(dá)到90%左右。
二、整合基本制度政策
按照“統(tǒng)一制度、基金合并”的原則，從2017年開(kāi)始，整合職工醫(yī)療保險(xiǎn)和居民醫(yī)療保險(xiǎn)(含門(mén)診)，參保人享受“基礎(chǔ)+大病”的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，建立由基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔、二檔構(gòu)成的基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)一體化醫(yī)保制度。基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔包括住院醫(yī)療待遇、家庭病床待遇、門(mén)診特定病種待遇、門(mén)診慢性病種待遇、普通門(mén)診待遇、一次性生育醫(yī)療補(bǔ)貼和大病保險(xiǎn)待遇;二檔包括一檔待遇和個(gè)人賬戶待遇。居民身份的參保人只參加一檔，職工身份的參保人可參加一檔或者二檔。醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例按類別確定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別由市人力資源社會(huì)保障局會(huì)市衛(wèi)生計(jì)生局另行確定。
(一)統(tǒng)一覆蓋范圍。
1.與用人單位建立勞動(dòng)關(guān)系的職工(含機(jī)關(guān)事業(yè)單位)以用人單位為統(tǒng)一整體，自主選擇參加一檔或二檔。
2.未就業(yè)的本市戶籍居民(包括在我市接受全日制教育的異地戶籍大中專學(xué)生)以居民身份參保;在我市參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)(指原職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或居民住院基本醫(yī)療保險(xiǎn))累計(jì)繳費(fèi)滿1年(含2017年1月1日前已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的年限)且處于參保繳費(fèi)狀態(tài)的異地務(wù)工人員，其已在外地(含港、澳、臺(tái))入戶且在本市中小學(xué)就讀或共同生活的學(xué)齡前子女，以居民身份參保。居民只參加一檔。
3.本市戶籍靈活就業(yè)人員可以職工身份在戶籍所在區(qū)參加一檔。
4.失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，以職工身份參加二檔，醫(yī)療保險(xiǎn)參保費(fèi)用從失業(yè)保險(xiǎn)基金中支付。
5.工傷保險(xiǎn)中一級(jí)至四級(jí)傷殘職工本人要求終止勞動(dòng)關(guān)系，按月領(lǐng)取傷殘津貼的，由工傷保險(xiǎn)基金每月按職工二檔繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)至其法定退休年齡。
(二)統(tǒng)一籌資政策。
堅(jiān)持多渠道籌資，合理確定用人單位、個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助的責(zé)任，完善籌資動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，建立與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、各方承受能力相適應(yīng)的穩(wěn)定籌資機(jī)制。用人單位、職工和居民分別以我市上上年度在崗職工平月均工資和上上年度居民可支配收入為基數(shù)：一檔職工身份的費(fèi)率為4.5%、居民身份的費(fèi)率為4%;二檔的費(fèi)率為5.5%。居民身份只參加一檔。若國(guó)家或省有新的規(guī)定，從其規(guī)定。在我市參加社會(huì)保險(xiǎn)的異地務(wù)工人員的隨遷子女可參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，在本市就讀的，享受財(cái)政補(bǔ)助政策;學(xué)齡前兒童全部參保費(fèi)用自行承擔(dān)。鼓勵(lì)集體或其他社會(huì)經(jīng)濟(jì)組織資助居民參保繳費(fèi)。若醫(yī)�；鸬陀�6個(gè)月支付能力時(shí)，可通過(guò)提高費(fèi)率來(lái)解決。
1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平。一檔：職工身份總費(fèi)率為4.5%，其中職工個(gè)人為0.5%，用人單位為4%;居民個(gè)人為1.2%，財(cái)政補(bǔ)貼部分用三年時(shí)間達(dá)到2.8%，分別為2017年1.8%、2018年2.3%，從2019年起為2.8%。
本市戶籍特困供養(yǎng)人員、低保對(duì)象、喪失勞動(dòng)能力的殘疾人、貧困殘疾人、嚴(yán)重精神障礙患者、低收入家庭中60周歲以上的老年人和未成年人以及低收入重病患者等困難居民參保，個(gè)人繳費(fèi)部分由屬區(qū)財(cái)政全額補(bǔ)貼。
二檔總費(fèi)率為5.5%。其中職工個(gè)人為1.5%，用人單位為4%。
2.繳費(fèi)方式。以自然年度為醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年度。職工以用人單位為單位、居民以個(gè)人為單位、異地戶籍大中專學(xué)生以學(xué)校為單位集體參保繳費(fèi)。職工按月繳費(fèi)，自繳費(fèi)達(dá)賬次月起享受待遇，停止繳費(fèi)次月起停止待遇;居民實(shí)行按年繳費(fèi)，以家庭戶為單位托收，原則上應(yīng)在每年11月30日前繳納下一保險(xiǎn)年度的保費(fèi)(中途不退費(fèi))，并在下一保險(xiǎn)年度內(nèi)享受待遇。允許特定人群(指新生兒、辦理醫(yī)保中止手續(xù)的失業(yè)人員、新遷入本市戶籍人員、新增民政特殊群體人員、刑滿釋放人員、退役士兵、中途轉(zhuǎn)入本市就讀學(xué)生)在保險(xiǎn)年度內(nèi)中途參保，按全年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)，從參保次月起享受待遇(新生兒出生90天內(nèi)參保的從出生之日起享受待遇)。建立完善自動(dòng)續(xù)保機(jī)制，推行銀行自動(dòng)劃賬、網(wǎng)上繳費(fèi)等，方便參保繳費(fèi)。
3.職工繳費(fèi)年限。非外市轉(zhuǎn)入，曾以職工身份參保的，累計(jì)繳費(fèi)年限滿25年(含視同繳費(fèi)年限)，退休后不再繳費(fèi)，按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;外市轉(zhuǎn)入的和2013年7月(含7月)后首次參加我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)(含原職工基本醫(yī)療保險(xiǎn))的參保人，除上述條件外，還需在本市實(shí)際繳費(fèi)年限累計(jì)達(dá)10年，退休后不再繳費(fèi)，按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。達(dá)到法定退休年齡時(shí)未達(dá)到醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定年限的，如按月享受養(yǎng)老待遇的，可選擇一次性補(bǔ)繳;如未能按月享受養(yǎng)老待遇的，可選擇延后繳費(fèi)至規(guī)定年限后享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。工傷保險(xiǎn)一級(jí)至四級(jí)傷殘職工達(dá)到法定退休年齡時(shí)，其醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限不足享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇規(guī)定年限的，需一次性躉繳差額年限的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。從辦理補(bǔ)繳或躉繳的次月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)按補(bǔ)繳或躉繳時(shí)一檔職工總繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)核定。2016年12月前(含當(dāng)月)原職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限可累計(jì)計(jì)算。
若本市戶籍職工不躉繳的，可以居民身份繼續(xù)繳費(fèi)參保。
職工跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)，其醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)按國(guó)家和省的規(guī)定執(zhí)行�；踞t(yī)療保險(xiǎn)視同繳費(fèi)年限按我市現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行。
4.居民實(shí)行終身繳費(fèi)。居民身份參保人按自然年度參保，其參保年限不累計(jì)計(jì)算。
(三)統(tǒng)一醫(yī)療保障待遇。
基礎(chǔ)待遇包括住院(含家庭病床)、門(mén)診特定病種、門(mén)診慢性病種、普通門(mén)診、一次性生育醫(yī)療補(bǔ)貼、個(gè)人賬戶。從2017年1月1日起，不分年齡層，以職工現(xiàn)行待遇標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)，統(tǒng)一職工和居民保障水平。
住院(含家庭病床)待遇：住院報(bào)銷比例分別為一類醫(yī)療機(jī)構(gòu)95%，二類醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%，三類醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%;起付線分別為一類醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元/次，二類醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元/次，三類醫(yī)療機(jī)構(gòu)1200元/次。市外轉(zhuǎn)診的按一定比例降報(bào)。職工身份參保人連續(xù)按月繳費(fèi)未滿90天的，期間發(fā)生醫(yī)療費(fèi)累計(jì)最高支付限額為5000元，最高支付限額以上部分不計(jì)入大病保險(xiǎn)支付范圍;連續(xù)按月繳費(fèi)滿90天(含)的，最高支付限額為30萬(wàn)元/年。居民身份參保人最高支付限額為30萬(wàn)元/年。中斷繳費(fèi)的補(bǔ)繳，不計(jì)入連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間。擴(kuò)大住院藥品報(bào)銷范圍，取消藥品目錄內(nèi)部分藥品的限定支付范圍。
門(mén)特待遇：統(tǒng)一職工和居民的門(mén)診特定病種數(shù)量及報(bào)銷比例，報(bào)銷比例與住院一致，重特大疾病在三類醫(yī)院的報(bào)銷比例為90%;不設(shè)起付線;年度限額分為三檔，低檔限額為4500—5500元，中檔限額4—4.5萬(wàn)元，高檔限額為10萬(wàn)元。
門(mén)慢待遇：建立門(mén)診慢性病種，選取診斷明確的慢性病回歸基層診療，門(mén)慢病種不設(shè)起付線，報(bào)銷比例分別為一類醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%，二類醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%，三類醫(yī)療機(jī)構(gòu)75%，年度限額為4500—5500元。
普通門(mén)診待遇：普通門(mén)診作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇之一，取消“居民門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度”。通過(guò)家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)和強(qiáng)化社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)，引導(dǎo)參保人主動(dòng)與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約，逐步實(shí)現(xiàn)按人頭付費(fèi)。進(jìn)一步拉大市、區(qū)級(jí)醫(yī)院、鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的報(bào)銷比例，引導(dǎo)參保人基層就醫(yī)，報(bào)銷比例分別為：一類醫(yī)療機(jī)構(gòu)為90%，二類醫(yī)療機(jī)構(gòu)為70%，三類醫(yī)療機(jī)構(gòu)為40%(市一、中醫(yī)院除外)，將普通門(mén)診藥品目錄擴(kuò)大至住院藥品目錄。
一次性生育醫(yī)療補(bǔ)貼：符合國(guó)家計(jì)劃生育政策的不符合領(lǐng)取生育保險(xiǎn)待遇女性參保人，享受由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金一次性支付生育醫(yī)療補(bǔ)貼(含產(chǎn)檢)：陰式分娩1500元、剖宮產(chǎn)及雙胎以上妊娠分娩3000元。
個(gè)人賬戶待遇(僅參加二檔的參保人享有此項(xiàng)待遇)：在職參保人個(gè)人賬戶劃入金額按2016年12月在職個(gè)賬劃撥金額固化;符合條件的退休參保人劃入金額也按2016年12月退休個(gè)賬的劃撥金額固化。2017年1月1日(含1月1日)后在我市首次參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，退休后不享受個(gè)人賬戶待遇(辦理了個(gè)人賬戶轉(zhuǎn)移到我市的除外)。
符合條件是指實(shí)施改革前已享受職保退休待遇的參保人，以及改革前已參加我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、改革后辦理退休手續(xù)符合享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的參保人。
大病保險(xiǎn)待遇：大病保險(xiǎn)年度最高支付限額提高到30萬(wàn)。在原有大病保障待遇的基礎(chǔ)上，選定部分惡性腫瘤疾病，擴(kuò)大藥品目錄范圍，將有明確適應(yīng)癥的'惡性腫瘤非替代性靶向藥(目錄由市人力資源社會(huì)保障局另行確定)納入大病支付范圍，提高重特大疾病患者的保障水平。一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)參保人因患特定重大疾病使用相關(guān)靶向藥品的醫(yī)療費(fèi)用在3萬(wàn)元以上、15萬(wàn)元以內(nèi)(含15萬(wàn)元)的醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)資金支付70%。
(四)統(tǒng)一基金管理。
1.基金管理。改革前的職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、居民(含門(mén)診)醫(yī)療保險(xiǎn)基金合并為市醫(yī)療保險(xiǎn)基金，統(tǒng)籌使用。
2.統(tǒng)籌層次。以市為統(tǒng)籌單位，統(tǒng)一政策，合理確定繳費(fèi)及待遇標(biāo)準(zhǔn);統(tǒng)一基金管理，由市統(tǒng)一組織基金預(yù)決算并組織實(shí)施，逐步實(shí)現(xiàn)基金市級(jí)統(tǒng)收統(tǒng)支。
3.基金調(diào)控。合理控制基金當(dāng)年結(jié)余率和累計(jì)結(jié)余率，使累計(jì)結(jié)余可支付月數(shù)控制在不少于6—9個(gè)月的合理區(qū)間。若當(dāng)年基金出現(xiàn)超支，可使用歷年結(jié)余。健全醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行預(yù)警和動(dòng)態(tài)調(diào)控機(jī)制，防范基金風(fēng)險(xiǎn)，確�；鹌椒�(wěn)運(yùn)行。
(五)統(tǒng)一經(jīng)辦管理。
堅(jiān)持政事分開(kāi)、管辦分離。社會(huì)保險(xiǎn)征收機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)參保登記，其中，職工身份的按規(guī)定征收模式按月征收，居民身份的由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按自然年度征收。市、區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一負(fù)責(zé)個(gè)人權(quán)益記錄。
三、提升服務(wù)管理效能
(一)提升全民參保登記水平。
實(shí)施全民參保登記計(jì)劃，建立全民參保登記數(shù)據(jù)庫(kù)，完整記錄參保人基礎(chǔ)信息，對(duì)全員參保情況進(jìn)行實(shí)時(shí)核查、分析和規(guī)范管理，實(shí)現(xiàn)各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的一體化和信息化，摸清參保底數(shù)，促進(jìn)精準(zhǔn)擴(kuò)面。加大勞動(dòng)監(jiān)察執(zhí)法和宣傳教育力度，確保企業(yè)和職工依法參保，引導(dǎo)居民積極參保。
(二)提升醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管水平。
全面開(kāi)展付費(fèi)總額控制，科學(xué)編制支出預(yù)算，制定醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出總體控制目標(biāo)并細(xì)化分解到各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，確�；鹬С龇�(wěn)定可控。推行住院、門(mén)診特定病種等以總量控制為主，按病種付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)為輔。完善“結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)、超支分擔(dān)”機(jī)制，充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)引導(dǎo)醫(yī)療行為規(guī)范的作用。
完善社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理，轉(zhuǎn)變行政管理方式，建立健全考核評(píng)價(jià)機(jī)制和動(dòng)態(tài)的準(zhǔn)入、退出機(jī)制，非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行同等政策。
(三)提升信息化水平。
完善醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，推行醫(yī)療保險(xiǎn)智能監(jiān)控。加快社會(huì)保障卡應(yīng)用，推廣參保人持卡參保繳費(fèi)、就醫(yī)購(gòu)藥、費(fèi)用結(jié)算、自助查詢等。
四、加強(qiáng)相關(guān)配套改革
(一)協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。
推動(dòng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動(dòng)、協(xié)同配合的工作機(jī)制，推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)一體化改革與醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相互配合、相互銜接、相互促進(jìn)，形成保障人民群眾健康的合力，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。
1.全面推進(jìn)公立醫(yī)院改革。堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益屬性，破除逐利機(jī)制，降低運(yùn)行成本，逐步取消藥品加成。建立以公益性為導(dǎo)向的醫(yī)院考評(píng)機(jī)制，加強(qiáng)公立醫(yī)院費(fèi)用控制監(jiān)測(cè)，建立處方點(diǎn)評(píng)制度，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為。
2.完善分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診制度。加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置。制定分級(jí)診療辦法，通過(guò)家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)推動(dòng)分級(jí)診療，確定各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能和診療的主要病種，明確出入院和轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)運(yùn)的分級(jí)診療模式。
3.實(shí)行支付方式改革。強(qiáng)化基金收支預(yù)算，全面開(kāi)展總額控制，試點(diǎn)開(kāi)展按病種付費(fèi)為主，按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)等復(fù)合型付費(fèi)方式，不斷提高醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式的科學(xué)性，提高基金使用效率和管理效率。
4.理順醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格。按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”原則，積極穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。調(diào)整后的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格屬于醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。完善藥品集中采購(gòu)辦法，合理降低藥品價(jià)格。
5.嚴(yán)格控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。加強(qiáng)醫(yī)藥服務(wù)的監(jiān)管，重點(diǎn)監(jiān)控門(mén)診和住院次均費(fèi)用、醫(yī)療總費(fèi)用、收支結(jié)構(gòu)、大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率，以及檢查檢驗(yàn)、自費(fèi)藥品、醫(yī)用耗材等占醫(yī)療收入比例等情況，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)速度較快的診療行為監(jiān)管，嚴(yán)肅查處不規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療總費(fèi)用年度增長(zhǎng)不超過(guò)10%。
(二)協(xié)同推進(jìn)參保征繳。
完善地稅、教育、民政、殘聯(lián)等部門(mén)整體聯(lián)動(dòng)、協(xié)同配合的工作機(jī)制，營(yíng)造良好的輿論氛圍，增強(qiáng)職工和居民的參保意識(shí)，引導(dǎo)用人單位和群眾依法參保、足額繳費(fèi)。
1.強(qiáng)化基金征收。地稅部門(mén)對(duì)用人單位和職工進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)項(xiàng)目的核定和繳費(fèi)登記，并按照核定的數(shù)額征收醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，及時(shí)繳入醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶，并協(xié)同做好擴(kuò)面督查、管理等工作。
2.強(qiáng)化學(xué)生及困難群體參保。教育部門(mén)負(fù)責(zé)指導(dǎo)在校學(xué)生的參保組織工作，學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)為其在校學(xué)生統(tǒng)一辦理參保登記手續(xù)，代收代繳異地戶籍在校學(xué)生、兒童的個(gè)人繳費(fèi)。民政部門(mén)負(fù)責(zé)做好醫(yī)療救助制度與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的銜接，及時(shí)提供困難人員名單。殘疾人聯(lián)合會(huì)負(fù)責(zé)做好重度殘疾人身份的確認(rèn)。
3.強(qiáng)化基層組織發(fā)動(dòng)擴(kuò)面。將醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)下沉到基層，街道、社區(qū)、居委會(huì)、村委會(huì)等基層組織通過(guò)電話、網(wǎng)絡(luò)和上門(mén)服務(wù)等方式，協(xié)助做好居民參保組織實(shí)施工作，提高群眾參保積極性。
(三)協(xié)同推進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)。
加強(qiáng)與醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)等銜接，強(qiáng)化制度間的協(xié)同配合，實(shí)現(xiàn)多元保障。
1.推動(dòng)醫(yī)療救助與醫(yī)療保險(xiǎn)無(wú)縫銜接。推動(dòng)醫(yī)療救助與醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)人員信息、就醫(yī)信息和醫(yī)療費(fèi)用信息的共享，實(shí)行醫(yī)療救助與醫(yī)療保險(xiǎn)待遇“一站式”同步結(jié)算，切實(shí)解決困難群眾享受醫(yī)療保障的“最后一公里”問(wèn)題。
2.推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展。鼓勵(lì)發(fā)展與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接的商業(yè)健康保險(xiǎn)，滿足群眾多元化健康保障需求。支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過(guò)公開(kāi)招投標(biāo)承辦大病保險(xiǎn)，簡(jiǎn)化理賠服務(wù)流程，為參保人提供更加高效便捷的服務(wù)。
五、精心組織實(shí)施，確保改革順利推進(jìn)
(一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。
為加強(qiáng)推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)一體化改革工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，成立以市長(zhǎng)為組長(zhǎng)，成員單位包括人力資源社會(huì)保障、發(fā)展改革、財(cái)政、地稅、衛(wèi)生計(jì)生、民政、經(jīng)濟(jì)和信息化、社保等部門(mén)的工作領(lǐng)導(dǎo)機(jī)制，推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)一體化工作。
(二)加強(qiáng)財(cái)力保障。
全市各級(jí)財(cái)政部門(mén)要統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，為醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)一體化改革提供財(cái)力保障，做好預(yù)算安排，保證財(cái)政補(bǔ)貼資金及時(shí)到位。
(三)加強(qiáng)能力保障。
根據(jù)我市的實(shí)際情況，增加市、區(qū)兩級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)政策制定及經(jīng)辦管理方面的人員，提高人員的專業(yè)素質(zhì)，通過(guò)購(gòu)買(mǎi)第三方服務(wù)方式，開(kāi)展第三方費(fèi)用監(jiān)管評(píng)審服務(wù)，做好醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理工作。
(四)加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。
充分利用各種媒體，定期開(kāi)展知識(shí)競(jìng)賽、主題宣傳、戶外咨詢、廣場(chǎng)論壇等醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)主題活動(dòng)，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)一體化政策解讀和宣傳引導(dǎo)，營(yíng)造全社會(huì)積極參保的良好輿論氛圍。
(五)制定醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)一體化實(shí)施辦法。
由市人力資源社會(huì)保障局牽頭，會(huì)同相關(guān)部門(mén)制定具體實(shí)施辦法及相關(guān)配套文件。
新聞鏈接：
昨天(11月23日)，(佛山)市社保局發(fā)布，《佛山市推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)一體化改革方案》已于14日印發(fā)，將于2017年1月1日實(shí)施。明年起，我市居民、職工參保人將享受統(tǒng)一的醫(yī)療保障待遇。
500萬(wàn)參保 人統(tǒng)一醫(yī)保待遇
本次醫(yī)療保險(xiǎn)一體化改革整合了現(xiàn)行的職工醫(yī)療保險(xiǎn)、居民醫(yī)療保險(xiǎn)、門(mén)診醫(yī)保三項(xiàng)制度，建立由基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔、二檔構(gòu)成的醫(yī)療保險(xiǎn)一體化制度，將涉及到全市近500萬(wàn)參保人。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔包括住院醫(yī)療待遇、家庭病床待遇、門(mén)診特定病種待遇、門(mén)診慢性病種待遇、普通門(mén)診待遇、一次性生育醫(yī)療補(bǔ)貼和大病保險(xiǎn)待遇; 二檔包括一檔待遇和個(gè)人賬戶待遇。
居民身份的參保人只參加一檔; 職工身份的參保人可參加一檔或者二檔，但需由用人單位整體選擇。2017年1月1日以后在我市首次參保的職工參保人，不管參加哪一檔，退休后均不再發(fā)放個(gè)人賬戶，這是制度性突破。
此次改革后，我市將只有一個(gè)醫(yī)保制度，所有參保人享受同樣的醫(yī)保待遇，不再區(qū)分職工醫(yī)保和居民醫(yī)保，包括住院、家床、門(mén)特、門(mén)慢、普通門(mén)診、大病保險(xiǎn)。
職工負(fù)擔(dān)減輕 居民補(bǔ)貼提高
改革后，醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)與待遇享受年度從原來(lái)的每年7月1日至次年6月30日(社保年度)調(diào)整為每年1月1日至12月31日(自然年度)。各項(xiàng)待遇的年度限額也調(diào)整為按自然年度計(jì)算。
由于居民申報(bào)繳費(fèi)時(shí)間從原來(lái)的4月~6月改為每年的10月~12月，因此，今年年底前，居民參保人要為2017年自然年度申報(bào)進(jìn)行繳費(fèi)。
費(fèi)率方面，一檔職工身份總費(fèi)率為4.5%，其中職工個(gè)人為0.5%，用人單位為4%;居民個(gè)人為1.2%，財(cái)政補(bǔ)貼部分用三年時(shí)間達(dá)到2.8%。二檔總費(fèi)率為5.5%。其中職工個(gè)人為1.5%，用人單位為4%。
以2017年為例，職工身份參保人一檔年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為2782元，其中企業(yè)2472元，與2016年持平，個(gè)人309元，個(gè)人負(fù)擔(dān)減少680元; 二檔年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為3400元，其中企業(yè)2472元，個(gè)人927元，個(gè)人負(fù)擔(dān)減少62元。
2017年，居民身份參保人個(gè)人年繳費(fèi)從原來(lái)的318元/年提高到462元，但是財(cái)政補(bǔ)貼從492元/人提高到693元/人;從2017年到2019年，財(cái)政每年新增加5億元財(cái)政投入，以后逐年提高。
職工與居民醫(yī)保待遇同步提升
改革后，職工身份參保人今后享受的醫(yī)保待遇將略有提升，具體體現(xiàn)在：部分門(mén)特病種、門(mén)慢病種報(bào)銷比例提高;大病保險(xiǎn)擴(kuò)大支付范圍等。
對(duì)居民身份參保人而言，繳費(fèi)略有提高，但醫(yī)療待遇水平大幅提升，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例從原來(lái)的平均75%左右提高到90%左右。
除個(gè)人賬戶待遇外，居民與職工享受一致的待遇標(biāo)準(zhǔn)，主要包括統(tǒng)一住院報(bào)銷待遇(含家庭病床)、統(tǒng)一職工和居民的門(mén)特病種數(shù)量(共設(shè)16個(gè)病種)及報(bào)銷比例等六個(gè)方面。
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