德陽(yáng)市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法細(xì)則
為確保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)在本市順利實(shí)施，根據(jù)《德陽(yáng)市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》，制定本細(xì)則。
德陽(yáng)市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法實(shí)施細(xì)則
第一章 總 則
第一條 為確保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)在本市順利實(shí)施，根據(jù)《德陽(yáng)市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》，制定本細(xì)則。
第二條 市、縣(市、區(qū))勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)主管本行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，同級(jí)財(cái)政、衛(wèi)生、民政、教育、公安和機(jī)構(gòu)編制部門在各自的職責(zé)范圍內(nèi)積極協(xié)助、配合勞動(dòng)保障行政部門做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，推進(jìn)全市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展。
第三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地管理。本市城鎮(zhèn)居民(包括在轄區(qū)內(nèi)的中央、省、市屬黨政機(jī)關(guān)企事業(yè)單位的職工家屬、子女)全部按行政區(qū)劃在戶籍所在地的縣(市、區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。德陽(yáng)經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民(包括轄區(qū)內(nèi)中小學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)的在校學(xué)生)的醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)由德陽(yáng)經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)管委會(huì)組織經(jīng)辦管理。
第四條 醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)時(shí)履行下列職責(zé)：
一、組織基層勞動(dòng)保障所(站)辦理參保登記手續(xù)，負(fù)責(zé)管理參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)信息和基礎(chǔ)數(shù)據(jù);
二、組織征收、管理參保人員繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);
三、審核、報(bào)銷、支付參保人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);
四、管理城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入、支出賬戶，負(fù)責(zé)基金財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)和統(tǒng)計(jì)工作;
五、開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳和醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)咨詢服務(wù);
六、簽訂定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，并實(shí)施考核和監(jiān)督管理。
第二章 參保對(duì)象和實(shí)施范圍
第五條 本市城鎮(zhèn)戶籍且不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的下列人員，可自愿參加本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)：
一、各類托幼機(jī)構(gòu)的幼兒、兒童和各級(jí)中學(xué)、小學(xué)、中等專業(yè)技術(shù)學(xué)校(含技校、職高)的在校學(xué)生(以下統(tǒng)稱為在校學(xué)生);
二、學(xué)齡前幼兒、兒童和18周歲以下非在校青少年，以及18周歲以上非從業(yè)城鎮(zhèn)居民(含征地農(nóng)轉(zhuǎn)非人員，以下統(tǒng)稱為其他城鎮(zhèn)居民);
第六條 本市農(nóng)村戶籍的下列人員，可在居住地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道社區(qū)或所在學(xué)校參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)：
一、在城鎮(zhèn)有固定住房且已定居在城鎮(zhèn)的人員;
二、因親屬在城鎮(zhèn)經(jīng)商務(wù)工而隨親屬在城鎮(zhèn)生活的在校學(xué)生。
按照統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展的要求，本市農(nóng)村戶籍的在校學(xué)生和在城鎮(zhèn)規(guī)劃區(qū)內(nèi)定居的農(nóng)村戶籍居民可在居住地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)或所在學(xué)校自愿選擇參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，但不能重復(fù)參保。
第七條 與用人單位形成了勞動(dòng)關(guān)系或有固定工作單位和固定職業(yè)的下列人員，屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或農(nóng)民工住院醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，不屬于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍：
一、各級(jí)黨政機(jī)關(guān)、社會(huì)團(tuán)體、各類企事業(yè)單位、民辦非企業(yè)組織等用人單位的正式員工及與其形成勞動(dòng)關(guān)系的各類編外聘用人員、勞務(wù)工、農(nóng)民工和人事代理人員等;
二、城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶業(yè)主及其雇工;
三、應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的退休人員。
應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但因家庭困難而無(wú)力繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員，以及城鎮(zhèn)個(gè)體勞動(dòng)者退休后領(lǐng)取基本養(yǎng)老金的人員，也可選擇參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
個(gè)體經(jīng)營(yíng)歇業(yè)人員或被用人單位終止、解除勞動(dòng)合同的失業(yè)人員，可在歇業(yè)或失業(yè)后選擇參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或繼續(xù)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
選擇參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，原參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的連續(xù)繳費(fèi)年限予以保留，以后繼續(xù)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，原參保年限可連續(xù)計(jì)算。
第三章 參保登記和繳費(fèi)辦法
第八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保原則是：在校學(xué)生由所在學(xué)校統(tǒng)一組織參保，以學(xué)生報(bào)到注冊(cè)登記辦理參保登記手續(xù);其他城鎮(zhèn)居民由戶籍所在地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動(dòng)保障所或街道社區(qū)勞動(dòng)保障站組織家庭成員全員參保，憑戶口簿辦理參保登記手續(xù)。家庭成員不能或不愿全員參保的，暫緩辦理參保登記。
本條所指家庭成員全員參保，系指戶口簿上登記的應(yīng)在戶籍所在地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)或社區(qū)登記參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的全部家庭成員，不包括應(yīng)在學(xué)校登記參保的在校學(xué)生和應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的其他家庭成員。
第九條 辦理城鎮(zhèn)居民參保的登記機(jī)構(gòu)是：在校學(xué)生為所在學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu);其他城鎮(zhèn)居民和征地農(nóng)轉(zhuǎn)非人員為戶籍所在地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動(dòng)保障所或街道社區(qū)勞動(dòng)保障站。
第十條 城鎮(zhèn)居民(包括在校學(xué)生)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有效期限按自然年度計(jì)算，從每年的1月1日起至12月31日止。即醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按年一次性預(yù)先申報(bào)繳納，在保險(xiǎn)有效期內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定給予報(bào)銷。
城鎮(zhèn)居民辦理參保登記、次年復(fù)審和申報(bào)繳納下一年度醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的時(shí)間是：在校學(xué)生為每年的8月1日至9月30日止;其他城鎮(zhèn)居民為每年的9月1日起至12月25日止。在規(guī)定時(shí)間內(nèi)未辦理參保登記和申報(bào)繳費(fèi)的'，原則上只能在下年度辦理。
本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)從2008年7月1日起正式啟動(dòng)實(shí)施，凡辦理了參保登記并申報(bào)繳納了2008年7至12月醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的城鎮(zhèn)居民，可從7月1日起享受本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。為減少申報(bào)繳費(fèi)手續(xù)，參保人員2009年的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)也可以在繳納2008年醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的同時(shí)一并繳納。
第十一條 辦理參保登記時(shí)，在校學(xué)生由所在學(xué)校填報(bào)《德陽(yáng)市在校學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)資料登記表》，其他城鎮(zhèn)居民由本人填寫《德陽(yáng)市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記和繳費(fèi)申報(bào)表》，并同時(shí)提供以下資料和證件(初次參保的，登記機(jī)構(gòu)需查驗(yàn)相關(guān)證件的原件)：
一、1寸近期免冠彩照2張;
二、戶口簿復(fù)印件1份(在校學(xué)生除外);
三、居民身份證復(fù)印件1份(未辦理身份證的16周歲以下青少年兒童除外，但應(yīng)提供準(zhǔn)確的居民身份證號(hào)碼);
四、享受城市低保的人員應(yīng)提供《德陽(yáng)市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金領(lǐng)取證》復(fù)印件;
五、殘疾人員應(yīng)提供《中華人民共和國(guó)殘疾人證》復(fù)印件;
六、無(wú)工作單位的優(yōu)撫對(duì)象(僅限烈屬、公亡和病故軍人遺屬，下同)、見義勇為犧牲人員的供養(yǎng)直系親屬、“三無(wú)人員”(無(wú)生活來源、無(wú)供養(yǎng)親屬、無(wú)勞動(dòng)能力，下同)應(yīng)提供民政部門和政法委的有效證明;
七、征地農(nóng)轉(zhuǎn)非人員以戶籍登記為準(zhǔn)，無(wú)登記記載的應(yīng)提供土地征用部門的有效證明;
八、低收入家庭60周歲以上老年人，應(yīng)按照民政部門的規(guī)定辦理認(rèn)定手續(xù)后，提供相關(guān)認(rèn)定材料。
第十二條 城鎮(zhèn)居民辦理參保登記后，從次年起，應(yīng)在每年9月1日至11月30日期間到所在登記機(jī)構(gòu)進(jìn)行一次年度復(fù)審。若登記情況和財(cái)政補(bǔ)貼條件無(wú)變化的，復(fù)審時(shí)只填報(bào)《德陽(yáng)市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記和繳費(fèi)申報(bào)表》，不再提供第十一條規(guī)定的證件資料;若登記內(nèi)容發(fā)生以下變化的，應(yīng)填報(bào)《德陽(yáng)市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)變更登記和繳費(fèi)申報(bào)表》，向登記機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更登記：
一、家庭成員享受政府補(bǔ)助的條件發(fā)生變化;
二、家庭某成員參保后從事個(gè)體經(jīng)營(yíng)或重新找到工作而就業(yè);
三、學(xué)生升學(xué)、轉(zhuǎn)學(xué)或畢業(yè)后考入全日制大專以上學(xué)校讀書;
四、家庭新增或新轉(zhuǎn)入成員;
五、家庭某成員病故去世。
第十三條 城鎮(zhèn)居民辦理參保登記和年度復(fù)審后，登記機(jī)構(gòu)應(yīng)在登記期的每月25日前，將參保人員的個(gè)人信息錄入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)，并按規(guī)定傳輸?shù)酵?jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。具體操作程序是：
一、查驗(yàn)、審核登記資料和證件，確認(rèn)身份和繳費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn);
二、向參保人開具《德陽(yáng)市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)通知書》;
三、參保人員接繳費(fèi)通知后，按照通知要求在登記期內(nèi)到指定銀行的營(yíng)業(yè)網(wǎng)點(diǎn)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，繳費(fèi)后將銀行開具的收款憑據(jù)返回一聯(lián)給登記機(jī)構(gòu);
四、在登記業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)錄入、審核登記信息并確認(rèn)繳費(fèi);
五、向同級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)整理、匯總并報(bào)送登記資料、繳費(fèi)憑據(jù)及《德陽(yáng)市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參�；A(chǔ)資料登記表》;
六、向同級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)制發(fā)新參保登記人員的《德陽(yáng)市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》并組織發(fā)放;對(duì)年度復(fù)審人員加蓋年度復(fù)審印章或收回《德陽(yáng)市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》。
第十四條 城鎮(zhèn)居民在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)辦理了參保登記并申報(bào)繳納了應(yīng)由個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)或申報(bào)辦理了政府全額補(bǔ)助手續(xù)后，可從繳費(fèi)的次年1月1日起至下年的12月31日止按本細(xì)則相關(guān)規(guī)定享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第十五條 年度復(fù)審或年度繳費(fèi)期滿后，參保人員未在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)續(xù)繳下一年度醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，視為中斷參保繳費(fèi)。中斷參保繳費(fèi)后，下一年度內(nèi)停止享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;中斷繳費(fèi)后重新參保繳費(fèi)的，從次年的7月1日起至12月31日止享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第十六條 本細(xì)則頒布實(shí)施當(dāng)年內(nèi)應(yīng)參保而未參保的城鎮(zhèn)居民，以及今后新出生、新轉(zhuǎn)入的城鎮(zhèn)居民未及時(shí)在規(guī)定的參保登記期內(nèi)辦理參保登記和申報(bào)繳費(fèi)的，視為中斷參保繳費(fèi)，以后再參保繳費(fèi)時(shí)，一律按第十五條的規(guī)定實(shí)行6個(gè)月免責(zé)期。
第四章 基金籌集和繳費(fèi)補(bǔ)助
第十七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，按照“以收定支，收支平衡，略有節(jié)余”的原則籌集，主要來源如下：
一、參保人員繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);
二、各級(jí)財(cái)政的補(bǔ)助資金;
三、從其它渠道籌集的資金;
四、基金利息收入。
第十八條 按照社會(huì)保險(xiǎn)權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)的原則，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以個(gè)人繳費(fèi)為主、財(cái)政補(bǔ)助為輔的辦法引導(dǎo)參保;特殊困難人員以政府補(bǔ)助個(gè)人繳費(fèi)的辦法扶持參保。
本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌資標(biāo)準(zhǔn)，原則上根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障需求按年確定，每年6月公布。2008(7月至12月)的籌資標(biāo)準(zhǔn)是：
一、在校學(xué)生、學(xué)齡前兒童和18周歲以下非在校青少年，每人45元;
二、18周歲(含)以上城鎮(zhèn)居民，每人145元。
第十九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按照基金籌資標(biāo)準(zhǔn)由參保居民個(gè)人繳納一部分，政府補(bǔ)助一部分。
2008年度(7月至12月)參保居民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)如下(同時(shí)具備兩項(xiàng)以上政府補(bǔ)助的城鎮(zhèn)居民，享受其中最高的一項(xiàng)補(bǔ)助)：
一、在校學(xué)生、學(xué)齡前兒童和18周歲以下非在校青少年，個(gè)人繳費(fèi)7.5元，財(cái)政補(bǔ)助37.5元。其中：低保家庭學(xué)生、重度(一、二級(jí))殘疾學(xué)生、無(wú)生活來源的18周歲以下孤兒個(gè)人不繳費(fèi)，財(cái)政補(bǔ)助45元。
二、18周歲以上非從業(yè)城鎮(zhèn)居民個(gè)人繳納100元，財(cái)政補(bǔ)貼45元。
三、下列人員按以下標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)和補(bǔ)助：
(一)一般殘疾人員個(gè)人繳納85元，財(cái)政補(bǔ)助60元;
(二)城鎮(zhèn)低保家庭人員和低收入家庭60周歲以上老年人個(gè)人繳費(fèi)50元，財(cái)政補(bǔ)助95元;
(三)無(wú)工作單位的優(yōu)撫對(duì)象和見義勇為犧牲人員的直系供養(yǎng)親屬個(gè)人繳納30元，財(cái)政補(bǔ)助115元;
(四)“三無(wú)人員”、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人個(gè)人不繳費(fèi)，財(cái)政補(bǔ)助145元;
(五)征地農(nóng)轉(zhuǎn)非人員不繳費(fèi)，除政府補(bǔ)助外，個(gè)人應(yīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由土地征用部門在土地出讓收益中給予補(bǔ)助。
第二十條 政府補(bǔ)助資金多渠道籌集，除中央、省財(cái)政專項(xiàng)補(bǔ)助外，其余的由地方政府承擔(dān)，納入地方財(cái)政預(yù)算安排。
第二十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金執(zhí)行社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度，納入財(cái)政專戶實(shí)行收支兩條線管理，單獨(dú)列賬，專款專用，分別核算，自求平衡，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。
各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)所需經(jīng)費(fèi)，納入同級(jí)財(cái)政預(yù)算保證，不得從醫(yī)療保險(xiǎn)基金中提取�；鹗罩С霈F(xiàn)支出風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，同級(jí)勞動(dòng)保障部門和財(cái)政部門應(yīng)及時(shí)提出處理意見，報(bào)政府審定解決。
第二十二條 旌陽(yáng)區(qū)、羅江縣、德陽(yáng)經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)劑基金，條件成熟后實(shí)行全收全支的市級(jí)統(tǒng)籌模式。市級(jí)調(diào)劑金由相關(guān)縣(市、區(qū))暫按參保人員籌資額的10%提取，上解市社會(huì)保障財(cái)政專戶管理。上解計(jì)劃由市醫(yī)療保險(xiǎn)局制定，報(bào)市勞動(dòng)保障部門和市財(cái)政部門審定后下達(dá)相關(guān)縣(區(qū))。各縣(區(qū))按計(jì)劃應(yīng)上解的調(diào)劑金應(yīng)于每年的4月前一次性上繳德陽(yáng)市社會(huì)保障財(cái)政專戶。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)劑基金使用管理辦法由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局、市財(cái)政局另行制定。
第二十三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納標(biāo)準(zhǔn)和政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)全市社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療保障水平、收支積累情況和基金承受能力，由市勞動(dòng)保障部門會(huì)同市財(cái)政部門適時(shí)提出調(diào)整方案，報(bào)市政府批準(zhǔn)后頒布執(zhí)行。
第五章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
第二十四條 保險(xiǎn)有效期內(nèi)，參保人員生病在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍規(guī)定，扣除應(yīng)由個(gè)人支付(包括自費(fèi)和部分自費(fèi))的藥品費(fèi)用、檢查診療費(fèi)用和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用后，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的部分，按定點(diǎn)醫(yī)院等級(jí)相對(duì)應(yīng)的報(bào)銷比例給予報(bào)銷支付：
一、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)65%;
二、一級(jí)醫(yī)院60%;
三、二級(jí)醫(yī)院55%;
四、三級(jí)醫(yī)院50%;
五、經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)市外醫(yī)院45%。
本細(xì)則實(shí)施后，在規(guī)定時(shí)限內(nèi)即時(shí)參保，并按規(guī)定連續(xù)繳費(fèi)的，從第2年起，按連續(xù)繳費(fèi)年限每增加1年，增加報(bào)銷支付比例0.5個(gè)百分點(diǎn)，但最高累計(jì)報(bào)銷比例不超過80%。中斷繳費(fèi)1年以上重新參保，或發(fā)生了住院費(fèi)用報(bào)銷的，報(bào)銷比例回到基礎(chǔ)比例重新累計(jì)計(jì)算。
第二十五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)不建立門診醫(yī)療個(gè)人賬戶，但參保人員患下列疾病在特殊疾病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，符合報(bào)銷范圍的，可按第二十四條規(guī)定的住院費(fèi)用報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助，每年負(fù)擔(dān)一次二級(jí)醫(yī)院的起付金額：
一、患惡性腫瘤(含白血病)的門診放療、化療;
二、慢性腎功能衰竭門診血液、腹膜透析;
三、器官移植術(shù)后門診抗排異治療。
參保人員患再生障礙性貧血、精神分裂癥、重度精神抑郁癥、帕金森氏病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病，在特殊疾病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，符合報(bào)銷范圍的給予補(bǔ)助50% ，每月最高補(bǔ)助金額100元。參保人員在住院期間不享受特殊疾病門診醫(yī)療補(bǔ)助。
第二十六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的藥品目錄、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施，在國(guó)家和省政府沒有規(guī)定以前，暫按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目范圍和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。其中：
一、由國(guó)家確定的甲類城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、全部支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施，納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷支付范圍;
二、由四川省確定的乙類城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、部分支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施，個(gè)人自付費(fèi)用的比例暫確定為20%，以后可根據(jù)基金支付能力適時(shí)調(diào)整。
三、使用不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)甲、乙類范圍的藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施，不屬于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，由個(gè)人全額自付費(fèi)用。
第二十七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付住院醫(yī)療費(fèi)用的起付金額和最高支付限額暫按以下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
一、起付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)確定：
(一)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)200元;
(二)一級(jí)醫(yī)院400元;
(三)二級(jí)醫(yī)院600元;
(四)三級(jí)醫(yī)院900元;
(五)經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外地醫(yī)院1400元。
參保人員當(dāng)年內(nèi)多次住院的起付金額依次降低100元，但起付標(biāo)準(zhǔn)最低不能低于200元，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)不能低于100元。
二、在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的最高支付限額為40000元(包括門診特殊疾病補(bǔ)助報(bào)銷的費(fèi)用)。
第二十八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是指取得本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格、并與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂了收治參保病人住院服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。未與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂收治住院病人服務(wù)協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)不能收治參保病人住院治療。設(shè)在醫(yī)院的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)收治參保病人住院，執(zhí)行社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，按社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例執(zhí)行。
第二十九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金住院費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額和費(fèi)用報(bào)銷比例，以及乙類藥品、部分支付費(fèi)用診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施的自付比例，可根據(jù)醫(yī)療保障水平、基金支付能力和經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況，由市勞動(dòng)保障部門會(huì)同市財(cái)政部門提出意見，報(bào)市政府批準(zhǔn)后適時(shí)調(diào)整。
第六章 住院管理和醫(yī)療費(fèi)結(jié)算報(bào)銷辦法
第三十條 凡與本市各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂了醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參保人員需要住院治病時(shí)，可持《德陽(yáng)市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理住院手續(xù)和住院費(fèi)用結(jié)算手續(xù)。
第三十一條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的就醫(yī)進(jìn)行管理，嚴(yán)格執(zhí)行雙向轉(zhuǎn)診制度，條件成熟時(shí)，適時(shí)實(shí)施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診制度。
醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，按照定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議采取醫(yī)療費(fèi)用總額控制、單病種費(fèi)用包干、病種費(fèi)用最高限價(jià)、人均住院費(fèi)用、人均住院天數(shù)等考核指標(biāo)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理支出。
第三十二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在本市發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，除城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的應(yīng)由本人到醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算報(bào)銷費(fèi)用的病種外，其它一律實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算辦法。參保人員入院時(shí)，應(yīng)預(yù)先支付一定額度的住院醫(yī)療費(fèi)用，出院時(shí)按規(guī)定應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，由個(gè)人向醫(yī)院支付結(jié)清;按規(guī)定應(yīng)由基金報(bào)銷支付的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用結(jié)算辦法按月向醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算。
醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院審核撥付醫(yī)療費(fèi)，按照應(yīng)撥付額的10%作為暫扣款，根據(jù)年度考核結(jié)果，按照協(xié)議全額支付、部分支付或不予支付。
第三十三條 參保人員因病需要轉(zhuǎn)市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，須經(jīng)所在地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的二級(jí)以上綜合性醫(yī)院提出建議，并報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)(危重急癥搶救除外)，所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用先由本人墊付，出院后憑出院證、發(fā)票和醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單和復(fù)式處方，到醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)審核報(bào)銷。
第三十四條 參保人員在外地患危重急癥疾病，可就近在當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，并在5個(gè)工作日內(nèi)向醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申報(bào)備案。發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)先由個(gè)人墊付，出院后憑出院證、發(fā)票原件、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單和復(fù)式處方，到醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照本市同等醫(yī)院、同類疾病住院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)審核報(bào)銷。
第三十五條 下列情形所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付和結(jié)算：
一、未報(bào)經(jīng)批準(zhǔn)不在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診住院治療或未經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，以及在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;
二、因打架斗毆、酗酒、自殺、自傷、自殘、吸毒、性傳播疾病和交通事故、醫(yī)療事故及其他責(zé)任事故引發(fā)的醫(yī)療費(fèi)用;
三、掛床住院、不符合住院標(biāo)準(zhǔn)或住院治療后醫(yī)院認(rèn)為應(yīng)當(dāng)出院而拒絕出院發(fā)生的費(fèi)用;
四、慢性疾病療養(yǎng)費(fèi)用和康復(fù)理療費(fèi)用;
五、健康療養(yǎng)、美容、矯形發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;
六、在港、澳、臺(tái)地區(qū)以及國(guó)外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;
七、使用未納入國(guó)家基本醫(yī)療服務(wù)范圍的臨床科研項(xiàng)目和新技術(shù)、新材料費(fèi)用;
八、未納入物價(jià)政策管理范圍的診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施費(fèi)用;
九、已經(jīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)后發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;
十、不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用。
第七章 門診特殊疾病醫(yī)療管理和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)
第三十六條 參保人員患特殊疾病在門診治療的，可以憑定點(diǎn)醫(yī)院的檢查化驗(yàn)報(bào)告單，填報(bào)《門診特殊疾病醫(yī)療補(bǔ)助申請(qǐng)表》，通過所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動(dòng)保障所或街道社區(qū)勞動(dòng)保障站向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出特殊疾病門診醫(yī)療補(bǔ)助申請(qǐng)。經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審查認(rèn)定符合補(bǔ)助條件的，從批準(zhǔn)的次月起享受門診特殊疾病醫(yī)療補(bǔ)助。
參保人員提供認(rèn)定特殊疾病的資料不確定或需要通過檢查確認(rèn)的特殊疾病，由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在每年的4月、9月定期組織到指定醫(yī)院檢查，經(jīng)專家確認(rèn)后享受門診特殊病醫(yī)療補(bǔ)助。
第三十七條 門診特殊疾病實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療、定點(diǎn)購(gòu)藥。特殊疾病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在符合條件的基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店中擇優(yōu)確定后向社會(huì)公布。經(jīng)批準(zhǔn)享受門診特殊疾病醫(yī)療補(bǔ)助的參保人員，應(yīng)在其中就近選擇1個(gè)醫(yī)院或1個(gè)藥店作為自己特殊疾病的門診醫(yī)院和購(gòu)藥藥店，報(bào)同級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)備案。選擇的定點(diǎn)醫(yī)院或藥店滿1年后，需要更換的可以重選。
第三十八條 門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助報(bào)銷辦法。享受門診特殊疾病醫(yī)療補(bǔ)助的參保人員在選定的特殊疾病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)療、定點(diǎn)藥店購(gòu)藥發(fā)生的費(fèi)用：凡不屬于治療本人特殊疾病的用藥和診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施費(fèi)用，超過門診特殊疾病補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，由個(gè)人自行與醫(yī)院、藥店支付結(jié)清;屬于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店按月向醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)審核結(jié)算。
特殊疾病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店向醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算特殊疾病門診醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)用時(shí)，需提供有效發(fā)票、參保人員簽字的明細(xì)清單、復(fù)式處方和《德陽(yáng)市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門診醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)用結(jié)算申請(qǐng)表》。
第三十九條 為解決特殊醫(yī)療需求，化解高額醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)啟動(dòng)后，將逐步建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療救助等多層次醫(yī)療保障體系。為鼓勵(lì)參保人員參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，政府可根據(jù)財(cái)政承受能力對(duì)參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民給予適當(dāng)補(bǔ)助，以進(jìn)一步化解可能出現(xiàn)的高額醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)。
城鎮(zhèn)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法由市勞動(dòng)保障部門會(huì)同市財(cái)政部門另行制定，報(bào)市政府批準(zhǔn)后發(fā)布執(zhí)行。
第八章 罰 則
第四十條 各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議約定，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，嚴(yán)格執(zhí)行定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，嚴(yán)肅查處違反服務(wù)協(xié)議和違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的行為。對(duì)違反服務(wù)協(xié)議或不履行協(xié)議承諾的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可隨時(shí)終止執(zhí)行服務(wù)協(xié)議，直至取消其定點(diǎn)資格。
第四十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店及其工作人員，違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，采取“掛床”和冒名頂替住院、濫用或串換診療項(xiàng)目和藥品、亂收費(fèi)、出假病歷、開虛假發(fā)票和虛假證明等手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照社會(huì)保險(xiǎn)基金管理規(guī)定和定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議拒絕支付費(fèi)用，并視情節(jié)輕重給予批評(píng)教育或處以1-5倍罰款、暫�；蚪K止執(zhí)行定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，直至取消定點(diǎn)資格，構(gòu)成犯罪的移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
第四十二條 參保人員冒名頂替住院、掛床住院，或要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取串換藥品、診療項(xiàng)目等手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要追回其非法所得，并視情節(jié)輕重對(duì)當(dāng)事醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員依法予以查處，構(gòu)成犯罪的移交司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。
第四十三條 醫(yī)療保險(xiǎn)行政主管部門和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員濫用職權(quán)、玩忽職守、損害參保人員合法權(quán)益或造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失的，視情節(jié)輕重依法給予行政處分，構(gòu)成犯罪的依法追究刑事責(zé)任。
第四十四條 鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)勞動(dòng)保障所(站)及其工作人員徇私舞弊，未按規(guī)定條件認(rèn)定得特殊困難對(duì)象，損害參保人員合法權(quán)益，造成國(guó)家財(cái)政資金或醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失的，視情節(jié)輕重追究單位和經(jīng)辦人員的責(zé)任，構(gòu)成犯罪的依法追究刑事責(zé)任。
第九章 附 則
第四十五條 各級(jí)中小學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道社區(qū))勞動(dòng)保障所(站)擔(dān)負(fù)著城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)入戶宣傳政策、組織居民參保、承辦登記繳費(fèi)、確認(rèn)補(bǔ)助身份、負(fù)責(zé)信息錄入、整理傳輸資料、協(xié)助就醫(yī)管理等基礎(chǔ)工作。
為確保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)組織實(shí)施工作落到實(shí)處，各縣(市、區(qū))應(yīng)按照購(gòu)買服務(wù)的原則，對(duì)組織承辦在校學(xué)生參保業(yè)務(wù)的，按每人每年1元的標(biāo)準(zhǔn)給予專項(xiàng)工作經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助;對(duì)組織承辦城鎮(zhèn)居民參保業(yè)務(wù)的，新參保人員按每人每年8至10元、續(xù)保人員每人每年3至5元的標(biāo)準(zhǔn)給予專項(xiàng)工作經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助。
第四十六條 本實(shí)施細(xì)則由市勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)解釋，與《暫行辦法》一并施行。
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城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度參考11-28
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)劃的簡(jiǎn)介04-19
臨安城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定12-26
寧夏城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)01-24
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)指南參考11-30